ESCLEROSIS SISTÉMICA Dra. Graciela Grosso 2012

Esclerosis Sistémica Enfermedad difusa del tejido conectivo caracterizada clínicamente por engrosamiento y fibrosis de la piel y por compromisos de órganos internos especialmente pulmones, corazón y tracto gastrointestinal

ESCLERODERMIA - Clasificación Localizada Morfea (localizada o generalizada) Lineal En coup de sabre Generalizada Esclerodermia cutánea difusa Esclerodermia cutánea localizada (CREST) Sine esclerodermia En superposición

normal limitada acral difusa

ESCLERODERMIA - Epidemiología Incidencia: 18-29/millón de habitantes/año Distribución universal > frecuencia en raza negra Edad: cualquiera- > 30-50 años M/V: 3-4 Ocupación (cuadros ≈ en exposición a sílice y metales tienen mecanismos ≠)

ESCLERODERMIA – Tríada patogénica

Alteraciones moleculares y celulares en células blanco Agente etiológico Base genética Alteraciones moleculares y celulares en células blanco fibroblastos Células endoteliales Células B Células T Varga et al Ann Int Med 2004

ESCLERODERMIA - Presentación Raynaud 70%, casi 100% en CREST Sin Raynaud varones, compromiso renal y miocárdico, escasa sobrevida Difusa: tumefacción difusa de manos, artritis, evidencia de lesión de órganos internos, esclerodermia El edema en manos puede ser punteado Edemas en MMSS, cara y tronco Síndrome de túnel carpiano

ESCLERODERMIA - Piel Fase edematosa Fase indurativa Fase atrófica

ESCLERODERMIA - Vasculopatía Raynaud Fase isquémica Fase eritematosa Fase cianótica

Raynaud en órganos internos Evidencia de cambios de perfusión inducida por el frío reversible en: Miocardio Pulmón Renal

SÍNDROME DE RAYNAUD Vasoespástico Hemorreológico Estructural Drogas (ergotamina, metisergida, β bloqueantes) Feocromocitoma, Síndrome carcinoide otros síndromes vasoespásticos 1° (migraña, angina variante) Estructural Arterias grandes y medianas (síndrome de salida toráxica, presión muletas) Arterias pequeñas y arteriolas (enf por vibración, arteriosclerosis y tromboangeítis obliterante, lesión por frío, enf por cloruro de polivinilo, bleomicina, vinblastina, ETC) Hemorreológico Crioglobulinemia Criofibrinogenemia síndromes de hiperviscosidad enf por crioaglutininas policitemia vera

ESCLERODERMIA manifestaciones musculoesqueléticas Artralgias, artritis Frotes tendinosos Debilidad muscular proximal y distal Miositis Osteopenia Calcinosis subcutánea

ESCLERODERMIA manifestaciones Digestivas Esófago Dismotilidad Disfunción y estenosis del EEI Complicaciones: esófago de Barrett Gástricas Retardo en evacuación Dilatación aguda Estómago en “sandía”

ESCLERODERMIA manifestaciones Digestivas Intestino delgado Diarrea intermitente o crónica Síndrome de asa ciega Intestino grueso Constipación Seudodivertículos Prolapso rectal e incontinencia anal Hígado Fibrosis tracto biliar o hepático Cirrosis biliar primaria en superposición

ESCLERODERMIA manifestaciones Pulmonares Derrame pleural Fibrosis pulmonar Hipertensión pulmonar

ESCLERODERMIA manifestaciones Cardíacas Derrame pericárdico Fibrosis miocárdica Cardiopatía isquémica Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares

ESCLERODERMIA manifestaciones Renales Hipertensión arterial Anemia hemolítica microangiopática Albuminuria HTA maligna Insuficiencia renal “Crisis renal esclerodérmica”

ESCLERODERMIA Laboratorio ANA + (>95%) Anti Esclero 70 (20-40%) Anti-centrómero (20-40%) antiTh/To (cutáneo-pulmonar)

Autoanticuerpos característicos en Esclerosis Sistémica Anticuerpo Patrón IF Prevalencia Anti-Scl70 (Topo1) Anti-centrómero Anti-nucleolares Granulado fino difuso Moteado discreto Nucleolar ES total: 20-30% difusa: 20-40% ES total: 30% Limitada: 50-90% ES total: 30-40% (> difusa) PM-Scl ARN polimerasa 1 Fibrilarina homogéneo “Clumpy” ES/PM ES difusa Hipertensión pulmonar? ES: Esclerosis Sistémica PM: polimiositis

ESCLEROSIS SISTÉMICA Criterios de clasificación (ACR 1980) Sensibilidad 91% Especificidad >99% ESCLEROSIS SISTÉMICA Criterios de clasificación (ACR 1980) Criterio mayor Esclerodermia proximal a MCF Criterios menores Esclerodactilia Cicatrices digitales puntiformes en pulpejos o atrofia del pulpejo Fibrosis pulmonar bibasal Diagnóstico 3 criterios mayores, ó 2 criterios mayores y 1 criterio menor

Esclerosis Sistémica Temprana - Criterios Criterios mayores fenómeno de Raynaud, antic específicos de la enfermedad alteraciones microvasculares patognomónicas detectadas por capilaroscopia Criterios menores calcificación tumefacción digital úlceras digitales disfunción del esfínter esofágico telangiectasia vidrio esmerilado en la TACAR Diagnóstico 3 criterios mayores, o 2 criterios mayores y 1 criterio menor

ESCLERODERMIA Tratamiento Crisis renal: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Agregar un bloqueante de los canales de calcio (BCC) o un bloqueante del receptor de angiotensina (BRA) Agregar un alfa bloqueante Hipertensión pulmonar: Leve: 1º inhibidor del receptor de endotelina (ERA), 2º inhibidor de la 5-fosfodiesterasas (PDE5i) y 3º prostanoide Severa: prostanoides o combinaciones de ERAs con PDE5i o con prostanoides

ESCLERODERMIA Tratamiento Raynaud: BCC Agregar un PDE5i, probar un o un BRA y luego un prostanoide. Prevención de úlceras digitales: 1º BCC, luego agregar PDE5i, después un ERA y después un prostanoide

ESCLERODERMIA Tratamiento Enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis: Inducir con ciclofosfamida, micofenolato o azatioprina Mantenimiento generalmente con micofenolato Reflujo gastroesofágico: Inhibidores de bomba de protones Compromiso cutáneo: Metotrexato o micofenolato Artritis Metotrexato, corticoides, hidroxicloroquina

CONCLUSIONES La ES una enfermedad de tejido conectivo en la que además del mecanismo autoinmune existe compromiso vascular importante y fibrosis Suele comenzar con Raynaud, edemas de los dedos de manos y pies y disfagia Puede dar manifestaciones graves por compromiso pulmonar y renal La crisis renal esclerodérmica es una manifestación que requiere atención urgente y puede ser desencadenada por el uso de corticoides