TRANSMISION PERINATAL DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Eddy Pérez Then, Dr. Med., M.S.P., M.S.P.H., PhDc Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI), Santo Domingo, República Dominicana. Becario del Programa John Fogarty. Universidad de Miami, EEUU. XIV Congreso Latinoamericano de Pediatria II Congreso Mesoamericano y del Caribe de Pediatria XXXIX Congreso Nacional de Pediatria Barcelo Bavaro Convention Center, Punta Cana, Republica Dominicana 5 – 10 Noviembre 2006

Transmision Perinatal del VIH: Global Mas de 2 millones de mujeres HIV +, dan a luz anualmente, la gran mayoria en países de escasos recursos, donde los tratamientos usados en los EUA, son muy costosos y complejos para ser usados. La tasa de transmisión en mujeres lactando, sin tratamiento antiretroviral (TARV), es entre 30-40%. Aproximadamente 2,000 niños se infectan todos los días; un estimado de 700,000 niños por año.

Trabajo de parto y parto Momento de la Transmisión Vertical sin TARV: La eficacia de la intervención depende del momento en que se inicia el TARV Profilaxis durante el embarazo Profilaxis durante el parto y para el bebe Embarazo temprano (<36 semanas) Trabajo de parto y parto Final embarazo (36 semanas al parto) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Proporción de infecciones

Niveles maternos de VIH ARN y uso de TARV estan asociados independientemente con la transmisión vertical Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94

Cesarea electiva reduce la transmisión vertical con y sin recibir terapia (076 AZT) NEJM 1999; 340:977-87

Estudios clínicos de prevención de transmisión vertical de VIH (J. McIntyre) 1994 2004 1994 US AP/IP/PP PACTG 076: AZT (formula) 2004 Thailand AP/IP/PP PHPT-2: Corto AZT+MD NVP (formula) 1998 Thailand AP/IP Bangkok CDC: Corto AZT (formula) 2003 Cote d’Ivorie AP/IP/PP DITRAME+: Corto AZT-3TC+MD NVP (lactancia parcial) 1998 Cote d’Ivoire AP/IP/PP DITRAME: Corto AZT (Lactancia) 2002 Cote d’Ivorie AP/IP/PP DITRAME+: Corto AZT+MD NVP (lactancia parcial) 1999 Africa AP/IP/PP e IP/PP PETRA: Short AZT-3TC (lactancia partcial) 2000 Thailand AP/IP/PP PHPT-1: Largo vs Corto AZT (formula) 1999 Uganda IP/PP HIVNET 012: MD NVP (lactancia)

Efecto de la lactancia sobre la transmisión vertical (con y sin profilaxis) 37% No ARV, LM 22.5% AZT AP-IP 20% 18.1% AZT/3TC IP-PP 16.5% 15.7% NVP IP-PP 11.8% 14.9% AZT/3TC AP-IP-PP Factors associated with breast milk postnatal transmission risk included: Mean antenatal viral load (adjusted OR 3.3 per 1 log increase) Mean antenatal CD4 count (adjusted OR 1.6 per 100 cell decrease) Short-course ZDV did not affect postnatal breast milk transmission risk (adjusted OR 1.1) Thus, more advanced maternal HIV disease associated with increased risk of postnatal transmission. While short-course ZDV efficacy was retained at 24 months demonstrating significant lasting benefit even in breastfeeding population, the risk of postnatal transmission was ~9% and further interventions to decrease breast milk transmission needed. 8.9% 8.6% 076 AZT-no LM 5.7% 1.6% 316 comb-no LM Edad del bebé

Normas actuales de Servicios de Salud Pública de los EUA para la prevención de transmisión vertical Niveles maternos de copias VIH ARN >1,000: TARV Combinada (HAART) Cesarea electiva si >1,000 cercano al parto Niveles maternos de copias ARN <1,000: TARV combinada (HAART) o uso de AZT solo (PACTG 076 AZT) Ningun tratamiento antes del inicio del trabajo de parto: Regimenes intra y post parto de AZT; AZT/3TC; nevirapina; or AZT/nevirapina Ningun tratamiento preparto o durante el parto: 6 semanas de AZT profiláctico para el bebe; algunos médicos usan TARV combinada.

Efectividad del NVP en niños alimentados con fórmulas comerciales. 66 embarazadas VIH (+). 200mg NVP = Madre y 0.6ml de NVP = Bebé 98% Madres y 100% niños recibieron NVP. La cesarea se realizo en 98%. NVP luce ser mas efectivo en los niños Dominicanos alimentados con fórmulas que en las cohortes históricas de niños alimentados al seno materno. Rivera L, Peña M, Perez-Then E, et al. Effectiveness of Nevirapine in reducing mother-to-child transmission of HIV in formula-fed infants. XV International AIDS Conference, Bangkok Thailand, 11-16 July, 2004, ThPeB7110.

RESULTADO FINAL Las cargas virales (VIH-1-ARN) no se detectaron en 89% (78/88) de los niños que fueron tamizados después de seis semanas de recibir el nevirapine

Dosis única profiláctica de NVP se asocia a resistencia adquirida en las madres 2 dosis Dosis única NVP AZT + Dosis única NVP >2 INRT + Dosis única NVP Dosis única NP + 7 d AZT/3TC Time: 6wk 6 wk 4 wk 2 wk 6 wk 7 wk 4 wk 7 wk 8 wk 4-6 wk 8 wk Clade: C B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C

TARV segun recomendaciones OMS: Implementación Guias de OMS: Cote d’Ivorie Tonwe-Gold B et al, 12th CROI, Boston, MA 2005 (abs.785) TARV segun recomendaciones OMS: OMS estadio 4 (SIDA) OMS estadio 3 (CD4 <350) OMS estadio 1 o 2 (CD4 <200) Madre: AZT + 3TC + NVP empezando desde las 24 semanas y continuados postparto Infante: Dosis única NVP + AZT x 1 sem.

Implementación Guias de OMS: Cote d’Ivorie Tonwe-Gold B et al, 12th CROI, Boston, MA 2005 (abs.785) Para mujeres que no necesitan TARV: Madre: Terapia con AZT/3TC iniciada a las 32 wks y continuada hasta tres dias post parto con una dosis unica de NVP Infante: NVP + AZT por 1 semana

Transmisión de madre a hijo en los EEUU Reduccion por: - Aumento en el tamizaje para VIH; - Aumento en el uso de HAART en la mujer VIH+; - Aumento en cesareas electivas en mujeres VIH+.

TRES PILARES Prevencion transmision del VIH Prevencion de embarazo en VIH + Tratamiento para reducir transmision perinatal

Zambian children selling cashew nuts