Sibilancias del lactante Junio 2007 Servicio de Neumonología Hospital Infantil Córdoba

Características del lactante VÍA AÉREA Menor calibre : resistencia aumentada Menor rigidez : tendencia al colapso Más glándulas mucosas: más secreciones Tos poco eficiente Poros de Khon cerrados TÓRAX Parrilla costal poco firme Presión abdominal aumentada Posición decúbito Debilidad de la musculatura GENERALES: Inmunidad desarrollándose: infecciones repetidas

Diagnósticos diferenciales Raras Inmunodeficiencias Disquinesia ciliar Cuerpo extraño en vía aérea Bronquiectasias Masas mediastínicas - tumores, TBC Malformaciones: anillo vascular MAQ quiste broncógenos Frecuentes Infecciones virales (SAIV) bronquiolitis: 1er episodio episodios recidivantes Asma bronquial Poco frecuentes Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Cardiopatías congénitas EPC posviral o Bronquiolitis obliterante Síndromes aspirativos

Lactante sibilante recurrente Presentación clínica más común: Episodios de dificultad respiratoria desde el primer trimestre, con vías altas comprometidas, abundantes secreciones, tos poco eficaz, en contexto viral con respuesta irregular a los broncodilatadores y dificultades para su administración” E. Alonso. Asma en Pediatría.2002

Historia natural del lactante sibilante Estudio de Fernando Martinez Grupo de Tucson 1995 Incluyó 1246 pacientes Conclusiones A los 6 años 50% nunca presentó sibilancias 20% las presentó antes del 3 años y asintomáticos a los 6 años 15% después de los 3 años 15% durante los 6 años Grupo 2 sibilantes tempranos o transitorios Vía aérea pequeña, función pulmonar disminuída. Sibilan ante infecciones virales. Buena evolución. No hay antecedentes familiares de asma. Grupo 3 sibilantes tardíos Asma materna, atopia, tabaquisno materno, IgE elevada después de los 9 meses. Grupo 4 sibilantes persistentes Vía aérea pequeña y función pulmonar disminuída al nacimiento y a los 6 años. Sibilan ante infecciones virales pero tienen antecedentes de asma materna, atopia, tabaquismo materno, IgE elevada después de los 9 meses.

Historia natural del lactante sibilante Sibilancias transitorias En general poca afectación del estado general, radiografía de tórax normal intercrisis. Edema e hipersecreción Poca respuesta a broncodilatadores Descartar otras enfermedades Erradicar tabaco, calefacción con producción de humo o gases irritantes (kerosen) Tres grupos Vía aérea pequeña con disminución reversible de la función pulmonar Asma del lactante (1/3 de los lactantes sibilantes) Secundario (<10%) Evolución La mayoría de los antes llamados BOR tendrán buena evolución superando el cuadro a los 2-3 años de vida (70%) El resto seguirá con síntomas (30%). 2/3 sólo hasta los 5-6 años. El resto (1/3 del total) seguirá con broncoespasmos.

Historia natural del lactante sibilante Hasta un 30-40% de los menores de 3 años pueden presentar cuadros repetidos de tos y sibilancias. La mayoría evoluciona favorablemente Sólo un 30% de éstos, continuará con síntomas en la niñez y adolescencia. 40% de los adultos con asma, han tenido síntomas los primeros años. Cuadros de sibilancias se pueden deber a infecciones virales con respuesta irregular a tratamientos para el asma. Lo más probable es que un lactante que silba no sea un asmático. Pensar en otros procesos si: Síntomas desde el período neonatal Fallo de medro Vómitos frecuentes Signos focales pulmonares o cardíacos, Etc…

Corticoides inhalados Cochrane Corticoides inhalados El uso de tandas de altas dosis de corticoides inhalados es una estrategia que logra beneficios parciales en el tratamiento de las sibilancias virales episódicas en la infancia. En la actualidad, no existe evidencias a favor de mantener dosis bajas de corticoides inhalados en la prevención y manejo de estos episodios McKean M, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. http://www.update-software.com/abstracts/AB001107.htm Anticolinérgicos No hay suficiente evidencia que sustente el uso de anticolinérgicos en las sibilancias del lactante, si bien los padres que lo usaban en el hogar informaron de beneficios en su utilización Everard ML, Bara A, Kurian M, Elliott TM, Ducharme F. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. http://www.update-software.com/abstracts/AB001279.htm B2 agonistas Existen resultados conflictivos sobre los beneficios del uso de beta2 agonistas enel manejo de las sibilancias recurrentes en los primeros dos años de vida. Chavasse R, Seddon P, Bara A, McKean M. Short acting beta agonists for recurrent wheeze in children under two years of age. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. http://www.update-software.com/abstracts/AB002873.htm

Bibliografía Third International consensus. Statement on the management of Childhood Asthma 1998 GINA 2002 NAEPP Expert Panel Report Guideliness for the Diagnisis and Management of Asthma. 2002 British Guideline on the management of Asthma 2003 Sanchez Ignacio “Sibilancias recurrentes del lactante” 2003. Libro de pediatría. Meneghello Neumonología pediátrica. Reyes, Aristizábal, Leal. 4a edición editorial panamericana. Capítulo 6. pg 579-702 Clínicas pediátricas de Norteamérica. Asma. Vol 3/2003. Ed. Mc Graw Hill Anales Españoles de pediatría 2002. Síndrome de obstrucción bronquial en la infancia. Grupo de trabajo para el estudio de la enfermedad asmática en el niño. An Esp Pediatr. Vol56,suplemento 7, junio 2002 pg15-36