Dr. Joan Maurel Oncologia Médica Hospital Clínic Barcelona ¿Está indicado el tratamiento perioperatorio en cáncer de recto? En contra Dr. Joan Maurel Oncologia Médica Hospital Clínic Barcelona

RDT ¿Pre-op o post-op?

Phase III (n=823) End Point 5y OS (10%) cT3-T4, Any N USE ST: Centro 5FU/LV FU IC TME End Point 5y OS (10%) cT3-T4, Any N USE ST: Centro 50.4 Gy 5FU/LV FU IC TME 50.4 Gy Sauer et al, NEJM 2004 3 3

Mejoría en preservación de esfínter (39 vs 19%) Menor toxicidad aguda (27 vs 40%) y tardía (14 vs 24%) Reducción de recurrencias locales (6 vs 13%) No diferencias en supervivencia (76 vs 74%) Sauer et al, NEJM 2004

¿Es necesaria la RDT con MSE?

Phase III (n=1861) 1º End Point 2y LR T1-T3, Any N TME 25 Gy TME Kapiteijn et al, NEJM 2001 6 6

¿RDT pre-op o C-RDT post-op selectiva?

* Sólo si R1 Phase III (n=1350) End Point 2y LR (2.5%) T1-T4, Any N TME 25 Gy End Point 2y LR (2.5%) T1-T4, Any N ST: Center ECOG Distance to anal verge FU/LV TME 45 Gy * Sólo si R1 Sebag-Montfiore et al, Lancet 2009 9 9

¿CHT-RDT pre-op selectiva?

MRI prognostic factors Variable LR DR EMVI ? ++ Lymph node ?/+ +++ Radial margin > 5 mm

GEMCAD 08-02 (n=45) 1º end-point % PR T3 >5 cm anal verge, Any N capecitabine SD o PD TME 45 Gy 1º end-point % PR T3 >5 cm anal verge, Any N by MRI >5 mm or EMVI and >2 mm fascia CAPOX TME PR o CR 13 13

¿Cual es el impacto de la CHT peri-operatoria con MSE?

X X Phase III (n=1011) End Point 5 y OS (10%) T3-T4, Any N ST: Centro 45 Gy TME End Point 5 y OS (10%) T3-T4, Any N ST: Centro Sexo, T Distance to anal verge 45 Gy X 45 Gy+FU/LV TME 45 Gy+ FU/LV Bosset et al, NEJM 2009 15 15

Progression-free Survival According to Postoperative Treatment or No Postoperative Treatment.

Compliance adjuvancy

Operable rectal cancer High Risk defined by MRI and/or US GCR-3 Randomized phase II Trial; n=108 Operable rectal cancer High Risk defined by MRI and/or US Arm A Arm B Stratified by Center CAPOX CAPOX/RT CAPOX/RT MSE CAPOX MSE Fernandez-Martos, JCO 2009, in press

Baseline Characteristics Arm A n = 52 Arm B n= 56 Median Age 62 60 Gender Male Female 34 (65%) 18 (35%) 39 (70%) 17(30%) ECOG 1 36 (69%) 16 (31%) 33 (59%) 23 (41%) 19 19

Compliance to Adjuvant/Induction CT Maximum # cycles Received per patient ArmA Adjuvant n= 49 Arm B Induction n= 54 ≤ 2 3 4 12 (24.5%) 10 (20.5%) 2 (4%) 25 (51%) 2 (3.5%) 50(93%) Fisher's Exact Test Pr <= P <0.0001

Importancia de la CHT después de CHT-RDT neoadyuvante Autor No Estad. local Sist. Cirugía CHT Ady. 5y DFS% Bosset 253* USE* CT MSE? (abierta) si 58 Sauer 397 USE 68 Gerard 375 CT o ecografía 59 Pineda (SEOM 2009) 164 helicoidal MSE por LPS No* (selected) 74*

Resultados (III) El subgrupo de pacientes con buen respuesta patológica presentó mejores resultados oncológicos a 5 años, recibiendo adyuvancia sólo en el 14.3% de los casos. N= 156 pT0-2 N0 N= 70 pT3-4 Nx pTx N1 N= 86 Recidiva local 7.1% (11) 0% (0) 12,8% (11) Recidiva a distancia 19.8%(31) 5.7% (4) 2 IQ - NEPE 31.39% (27) 3 IQ - NEPE SLE 5 años 71.7% 92.5% 54.8% p<0.001 SG 5 años 75.8% 97.1% 58.1% pT0-2 N0 pT3-4 Nx pTx N1

Problemas actuales en estudios de quimioterapia en recto No conocemos que pacientes tienen riesgo de presentar metástasis en el seguimiento (25-30%) No conocemos que pacientes son sensibles al tratamiento de quimioterapia o quimio-radioterapia Pero sabemos que los pacientes con respuesta (ypT0- 2N0) presentan un excelente pronóstico (DFS>90% a 5 años)

¿Quien discrimina ypT0-2N0, el tratamiento o la biología del tumor? Autor Esquema No ypT0N0 % ypT0-2N0 % Aschele FU 379 16 43 X-FU 368 15 Gerard C 295 14 - X-C 291 18 Pineda 164 17 44 F-Martos 52 X-C* 56 13

XELOX GR >90% DFS <60% DFS PR C C MRI; T3,4:Based on 45Gy TME XELOXx4 if ypN+? 45Gy >90% DFS C MRI; T3,4:Based on Selected markers C 45Gy XELOXx4 if ypN+? TME C+BEV <60% DFS PR 45Gy

Conclusiones La quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no puede ser considerada un tratamiento estandar en base a los estudios prospectivos aleatorizados publicados No podemos descartar que el beneficio de la QT-RDT neoadyuvante (10-40%) seleccione los pacientes sensibles La estrategia de tratamiento neoadyuvante debe ser explorada de forma prospectiva por su mejor compliance