DEPRESIÓN Etiopatogenia, Clínica y Manejo Juliana Gómez.

Depresión Síndrome generado por una disfunción cerebral cuyo núcleo es el apagamiento persistente del ánimo, acompañado de otros síntomas psicológicos, cognitivos, psicofisiológicos y somáticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronóstico si existe un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Etiopatogenia Vulnerabilidad Genética Neuroanatómicos Neurofisiológicos Neuroquímicos Neuroendocrinos Neuroinmunológicos Psicosociales Personalidad Estrés Acontecimientos vitales Factores estresantes crónicos Socioculturales Biológicos

Aspectos neurobiológicos

Neurotrasmisores

Alteraciones endocrinas Eje HHA Eje HHT Aumento de la secreción de CRF Aumento de la secreción de ACTH. Aumento de niveles basales de cortisol. Alteraciones en receptores de glucocorticoides. Test de dexametasona alterado. Hipercortisolemia genera disfunción de sistemas NE y SE. Relacionado con neurotoxicidad. Alteración de ritmos circadianos de secreción de hormona tiroidea. Concentraciones aumentadas en líquido cefalorraquídeo de factor liberador de hormona tiroidea (TRH). Alteración del test de TSH al TRH

Sistema inmune Se ha demostrado interacción recíproca entre sistema inmune y SNC. El estrés puede aumentar o inhibir la respuesta inmune. Las alteraciones inducidas por depresión varían de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno. Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de depresión. Citokinas: síntomas somáticos de la depresión. Interleukinas y citokina pueden conllevar a disminución de serotonina.

Depresión DEPRESIÓN Y NEURODEGENERACIÓN Normal Antidepresivos 5HT and NE Glucocorticoides BDNF BDNF Glucocorticoides Atrofia/Muerte Neuronal Crecimiento y supervivencia normal Incremento de crecimiento y supervivencia DEPRESIÓN Y NEURODEGENERACIÓN Factores Genéticos, Biológicos y Ambientales

Factores psicosociales

Factores psicosociales Se consideran más como desencadenantes y/o perpetuadores. Acontecimientos vitales Muerte de los padres Factores estresantes crónicos Personalidad obsesiva Interpretación de los eventos vitales

Interacción ambiente neurobiología Modelos animales de estrés Estrés agudo vs estrés crónico Desesperanza aprendida Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad) Experiencias traumáticas tempranas A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrés ambiental Mayor herencia produce cuadros más severos y tempranos.

Epidemiología

Epidemiología Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria presentan síntomas depresivos.1 La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en hombres.2 El costo económico en E.E.U.U. se estima cercano a 44 billones por año.3,4 La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.5 1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344. 2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96. 3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418. 4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424. 5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

Epidemiología Prevalencia de vida por género, en porcentajes América Del Sur Hombres Mujeres Perú (Lima) 6.1 13.5 Puerto Rico 3.5 5.5 Brasil (Porto Alegre) 5.9 14.5 Chile (Concepción) 5.5 15.4 Colombia 17 19 América del Norte Canadá 5.9 11.4 E.E.U.U. 12.7 21.3 México 7.1 13.5

Costos de la enfermedad Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dólares $23.8 Billones reducción en productividad (55%) $12.4 Billones en tratamiento directo (28%) $7.5 Billones en Conducta suicida (17%) Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.

Días laborables perdidos por año Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988

Enfermedades crónicas y depresión Principalmente en enfermedades neurológicas,endocrinas y HIV. Transtornos psiquiátricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresión. No es simplemente una “reacción” a la enfermedad de base.

Prevalencia de Depresión en enfermedades crónicas

Aspectos clínicos De la Depresión Juliana Gómez Docente Departamento de Psiquiatría Universidad de Antioquia

Tristeza Es el descenso del estado del ánimo Respuesta a sucesos negativos Desaparece con el suceso Tiene una función adaptativa

Síntomas y Signos Depresión Pensamientos Cambios Suicidas Falta de energía en el Sueño Dificultad Culpa y Depresión para Minusvalía Concentrarse Ánimo Deprimido Cambios en el Peso Fatiga Falta de interés APA, 1994, DSM-IV.

Criterios temporales Depresión mayor Duración mínima de síntomas: 2 semanas. Deben ser persistentes. La mayor parte del tiempo. La mayor parte de los días.

Síntomas emocionales Tristeza patológica. Anhedonia. Irritabilidad. Ansiedad (no es criterio diagnóstico). Aplanamiento afectivo

Alteraciones somáticas Alteraciones del sueño. Alteraciones del apetito. Alteraciones de la energía física y la motilidad. Otros:dolores inespecíficos, alteraciones gastrointestinales, menstruales. Disminución del deseo sexual. Depresión enmascarada.

Alteraciones cognitivas De las funciones cognitivas: Fallas en atención y memoria. Dificultad para planear y tomar decisiones. Del contenido: Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, de muerte y de suicidio. Pueden llegar a ser delirantes.

Criterio de interferencia con el funcionamiento La sintomatología debe causar interferencia con la vida normal. Interferencia con relaciones interpersonales/sociales. Interferencia con funcionamiento laboral/académico. Interferencia con salud general.

Diagnóstico diferencial

Criterios de exclusión La sintomatología no debe ser mejor explicada por: Duelo Trastorno de adaptación c) Enfermedad de otros sistemas d) Otra enfermedad psiquiátrica e) Consumo de drogas/medicamentos

Duelo Vs Depresión Reacción natural y universal provocada por la muerte de un ser querido. Duelo patológico Más de dos meses con síntomas depresivos Culpa exagerada e inapropiada Ideas de muerte Ideas de inutilidad mórbida Enlentecimiento motor Alucinaciones frecuentes Deterioro marcado

Duelo Patológico Factores De Riesgo Forma de la muerte del ser querido Edad Cuidadores y relaciones de dependencia Desapariciones Mecanismos de defensa inadecuados Vulnerabilidad genética

Trastornos Adaptativos Conjunto de síntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfunción o malestar. Los síntomas no se explican por otra condición mental Relación temporal entre la causa y los síntomas Reacciones de adapatción depresivas, ansiosas, mixtas y con trastorno de la conducta.

Clasificación de la depresión

Tipos De Depresión Mayor: Más de 2 semanas presencia de 5 síntomas Menor: No cumple criterios temporales ó de número de síntomas Unipolar: Solo episodios depresivos Bipolar: Presencia de manías e hipomanías Primaria: No explicada por otra enfermedad médica o por fármacos Secundaria: Explicada por otra enfermedad ó por fármacos

Otros subtipos de depresión mayor Depresión atípica: Hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor por las tardes. Depresión melancólica: Insomnio terminal, retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por las mañanas Depresión psicótica: Se acompaña de ideas delirantes y/o alucinaciones.

Otros Tipos Distimia: Más leve pero más crónica. más de 2 años de duración de los síntomas. Postparto: diferente al “Blues”. Historia previa. Reactiva: asociada a un evento vital Síndrome disfórico premestrual: Cuadros depresivos periódicos 4 a 5 días antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueño.

Curso Y Evolución De La Depresión

Curso y desenlace depresión mayor Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses. Tiende a ser un trastorno recurrente. Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo episodio. Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden persistir disfunciones o complicaciones. Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen curso recurrente o crónico: Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades crónicas, abuso drogas, etc.

Respuesta Cualquier grado de mejoría de la sintomatología. Puede ser espontánea o resultado del tratamiento. La respuesta puede ser total o parcial. No toda respuesta implica retorno al estado previo.

Remisión Desaparición total de la sintomatología y retorno a funcionalidad previa. 6 a 12 semanas. Pacientes con episodios severos, bipolares, psicóticos o con comorbilidad pueden tardar más en alcanzar este estado. No significa curación.

Recaída Retorno de la sintomatología luego de un período de remisión. Usualmente entre el 1 y 4 mes. Principal causa: abandono precoz del tratamiento.

Recurrencia Nuevo episodio. Luego de un 1er episodio: 50% riesgo. Luego de un 2o episodio: 70% riesgo. Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.

Residualidad Persistencia de uno o varios síntomas, pero sin criterios para depresión. Equivalente al término respuesta parcial. Puede ser un síntoma con severidad moderada a severa o varios de manera atenuada. Es uno de los principales predictores de recurrencia/recaída.

Resistencia Falta de respuesta a 2 o más tratamientos antidepresivos adecuados. Usualmente es pseudoresistencia: Paciente no responde por falta de dosis adecuada o por tiempo de espera inadecuado. Aproximadamente 15% de los pacientes.

Tratamiento

Tratamiento Integral Psicoeducación Farmacológico Psicoterapéutico

riesgo de recurrencias Metas del Tratamiento Tratamiento Restaurar Papel/ Funciones Reducir/eliminar Signos y Síntomas Reducir las recaidas/ riesgo de recurrencias Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Dificultades Subestimada y no diagnosticada Tratada inadecuadamente Menos de la mitad de los pacientes son explícitamente reconocidos como enfermos depresivos1 Tratada inadecuadamente Solamente cerca de la mitad de los enfermos depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2 Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis adecuada de antidepresivo3 1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993. 2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29. 3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.

Tratamiento adecuado Aproximadamente la mitad de quienes lo padecen nunca acude a un servicio médico. De aquellos que acuden a un servicio general de salud, solo se diagnostica a la mitad. De los que son diagnosticados, la mitad no recibe el tratamiento. De aquellos que son tratados, la mitad no recibe medicación antidepresiva. Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World Congress.

Tratamiento Integral Terapias farmacológicas: ponen el cerebro del lado del paciente. Terapias psicosociales: ponen la experiencia y el medio ambiente del lado del paciente.

Manejo farmacológico

Principales tipos de antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Tricíclicos (ADT). Inhibidores selectivos de recaptación de norepinefrina (ISRNA). Acción dual. Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO). Otros.

ISRS Considerados de primera elección para el médico no psiquiatra. Fácil dosificación. Bien tolerados. Seguros. Sin mayores contraindicaciones.

ISRS Dosis terapéutica: Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d. Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d. Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d. Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d. Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.

ISRS Efectos adversos más frecuentes: Gastrointentinales: náusea, vómito, diarrea, disminución del apetito. Cefalea. Insomnio. Ansiedad/agitación. Disfunción sexual.

ISRS Contraindicaciones: Utilización conjunta con IMAO. Tener cuidado con interacciones medicamentosas de algunos ISRS (i.e fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).

ADT Amitriptilina. Imipramina. Butriptilina. Clomipramina. Trimipramina.

ADT Dosis: entre 75 a 250mg/d. Efectos adversos: cardiovasculares, anticolinérgicos, aumento de peso, somnolencia. Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular, prostatismo, glaucoma. Tienden a ser muy letales en sobredosis.

Otros Trazodone: dosis antidepresiva 200mg. Como hipnótico 50-100mg. Reboxetina: dosis 4mg cada 12/h. Venlafaxina: 75mg a 225mg/d Bupropion: 150 mg a 300 mg/d

TECAR Procedimiento altamente seguro y efectivo. De elección para emergencias: Riesgo suicida severo, catatonia, estupor, psicosis, compromiso estado general. Embarazo. Resistencia.

Fases del Tratamiento Aguda: Lograr la remisión (4-12 sem) Continuación: Prevenir recaídas (4-9 meses) Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 años) Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

Claves para el exito del tratamiento Escogencia del tratamiento Historia familiar Pérfil de los trastornos secundarios Dosis terapéuticas Duración del ensayo terapéutico Mantenimiento

Intervenciones Psicosociales

Intervenciones psicosociales Psicoeducación Psicoterapia Terapias de grupo Terapias de pareja Terapia de familia

Psicoeducación Explicar el diagnóstico de manera clara. Desculpabilizar. Educación al paciente y familiares. Advertir sobre latencia de comienzo de acción de medicamentos. Advertir sobre tiempo mínimo de duración de tratamiento. Advertir sobre posibles efectos adversos.

Cuándo remitir? Dudas sobre diagnóstico. Falta de respuesta. Riesgo suicida. Antecedentes de episodios severos previos. Psicosis. Compromiso del estado general por la depresión.

Evaluación de riesgo suicida Intensidad de la idea. Frecuencia de la idea. Grado de planeación. Letalidad del método. Factores de riesgo: Personas solas, alcohólicos, antecedentes personales de intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.

Conclusiones

Jusitficación del tratamiento

Depresión DEPRESIÓN Y NEURODEGENERACIÓN Normal Antidepresivos 5HT and NE Glucocorticoides BDNF BDNF Glucocorticoides Atrofia/Muerte Neuronal Crecimiento y supervivencia normal Incremento de crecimiento y supervivencia DEPRESIÓN Y NEURODEGENERACIÓN Factores Genéticos, Biológicos y Ambientales

El manejo en el primer nivel es posible El manejo en el primer nivel es posible. Lo más importante es saber cuando remitir

Algunas recomendaciones Esperar la acción del medicamento. Recordar que los pensamientos negativos son resultado de la depresión y no reflejan estrictamente la realidad. Tener paciencia con efectos adversos: suelen revertir con el tiempo. No a la hiperexigencia. Mantener contacto y diálogo con su médico.