Primer nivel de Atención SIS PROPUESTA PER CÁPITA Primer nivel de Atención SIS Pietro Cifuentes y Cecilia Jarpa Noviembre 2018

Objetivos Objetivo general Que el Seguro Integral de Salud pueda contar con una propuesta de mecanismo de pago para el primer nivel de atención en el marco de la implementación de redes de salud para las personas afiliadas al SIS.   Productos esperados Primer Producto: Informe conteniendo plan de trabajo, revisión de las experiencias anteriores de pagos para el primer nivel de atención en el SIS, consultorías previas y propuestas de mecanismo de pago. Segundo Producto: Informe conteniendo la metodología, bases de datos y detalle del mecanismo de pago para el primer nivel de atención, incluyendo propuesta de monitoreo y evaluación. 2

Metodología Revisión bibliográfica   Revisión bibliográfica La bibliografía obtenida se obtuvo por fuentes directas de profesionales del SIS y búsqueda en la web. La revisión vía web fue dirigida a sitios de internet de los principales financiadores de estudios: OECD, BID, Banco Mundial, OPS, y USAID. Adicionalmente se buscó bibliografía en la web vía términos dirigidos a recoger literatura sobre atención primaria de salud,mecanismos de pago, plan de salud, y reforma al sistema de salud peruano. Entrevistas Entrevistas y reuniones de trabajo con profesionales del SIS de las siguientes áreas: Gerencia de Negocios, Gerencia de Asegurados, Gerencia de Riesgos, Gerencia de Tecnologías de información y Equipo Directivo del SIS. 3

Contexto demográfico Fuente: Elaboración propia a partir de proyecciones del INEI. Entre 1995 y el 2005, la población adulta mayor creció un 38.0%, mientras que se espera que para el período 2015-2025 crezca en un 43.1%. Crecimiento adutos mayores, entre otros factores, aumentará prevalencia de enfermedades crónicas. La mayor prevalencia de estas condiciones se encuentra en la población más vulnerable, población que mayoritariamente está afiliada al SIS. 4

Contexto epidemiológico Fuente: Elaboración propia a partir de estimaciones INEI. Crece carga de enfermedad asociada a ECNT. Las personas afectadas requieren permanentemente atención de salud para prevenir su progresión, controlar síntomas, y apoyar el automanejo. Urge fortalecer la APS para garantizar una atención oportuna y de calidad que evite crisis y complicaciones en centros de mayor complejidad. 5

Atención Primaria de Salud en Perú Número de Unidades de Atención Primaria (según dependencia, 2018) Sistema de APS fragmentado, pero aún con fuerte presencia de la red MINSA. El crecimiento de la red MINSA es un factor crítico. El SIS no posee oferta propia y no tiene atribuciones sobre la ubicación y el tamaño de la expansión de la red MINSA. El SIS hereda una desigualdad geográfica estructural. Fuente: Elaboración propia a partir de cifras SUNASA. 6

Transferencias totales SISS Transferencia real per cápita SIS (S/ por asegurado), 2007-2018 Fuente: Cifras de transferencias obtenidas de http://www.transparencia.gob.pe En el período 2007-2018 existen 2 cáidas importantes de la transferencia total real per cápita: Año 2008  -12%, Año 2016  -17% Complejo para el asegurador lidiar con caídas de estos tamaños. Recién el 2012, la transferencia total se recuperó de la caída real del 2008. El tema clave es alinear las reglas del mecanismo de pago con las reglas de financiamiento agregado. 7

Resolución Red Pública para asegurados SIS Dónde consultó, usuario SIS. 2004 v/s 2012. (% respecto del total que autoreportó enfermedad o malestar en salud) Fuente: Cifras de Petrera, M. (2016). “Reflexiones para la política sectorial de salud en Perú a partir de las Cuentas Nacionales de Salud” En el mismo periodo de aumento de afiliación, disminuye la búsqueda de atención por problema de salud a establecimientos del MINSA por parte de afiliados al SIS, desde un 56,0% el 2004 a un 37,4% el 2012 Mientras cae la proporción de personas que consulta en establecimientos MINSA, sube la fracción de personas que no pudieron consultar o consultaron en farmacias o boticas. 8

Transferencias por Nivel de Atención Evolución Transferencias por nivel de atención (Índice 2008=100) Fuente: Cifras de Presentación “Innovations in Financing and Payment for UHC”. Cifras no incluyen transferencias FISSAL, y fueron ajustadas por inflación. Entre 2008 y 2015 las transferencias hacia el 3er nivel crecieron un 275%, mientras que hacia el 1er nivel aumentaron un 114%. Resultado de lo anterior, al 2008 las transferencias hacia el 1er nivel de atención representaban un 62%, dicho indicador cae a un 49% el año 2015 9

Contexto legal Ley 29344, Aseguramiento Universal en Salud: “ la composición del PEAS se evalúa cada dos (2) años pudiendo reformularse para incluir progresivamente más condiciones de salud, según disponibilidad financiera y oferta de servicios” “el Estado debe incrementar progresivamente, cada año, de manera obligatoria los fondos destinados al financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo” Ley 29761, Financiamiento público de los Regímenes Subsidiados y Semicontributivo: Para la ampliación progresiva del aseguramiento se considerarán “el incremento de la población afiliada y la cobertura de los planes de beneficios, sobre la base de la prima calculada conforme a lo previsto”. “Los recursos destinados al financiamiento de los regímenes de aseguramiento subsidiado y semicontributivo son administrados por el Seguro Integral de Salud (SIS)” ”El mecanismo de pago establecido para el Seguro Integral de Salud (SIS) busca generar incentivos que promuevan la eficiencia, el fortalecimiento de la atención primaria de salud y el cierre de brechas de atención en salud, por lo que no necesariamente se circunscribe al reconocimiento de los costos variables de la atención”. El SIS debe hacer uso de las facultades que le otorgan las leyes y decretos supremos: afiliar a la población vulnerable, establecer la prima requerida para poder dar respuesta a la cobertura universal a sus afiliados, establecer convenios y mecanismos de compra, calcular los recursos necesarios para dar sustentabilidad financiera al aseguramiento. 10

Funciones Sistema de Salud Fuente: Joseph Kutzin (2008) Health Financing, A Guide for Policy Makers. WHO Europe. Fuente: Joseph Kutzin (2008) Health Financing, A Guide for Policy Makers. WHO Europe. Fuente: Joseph Kutzin (2008) Health Financing, A Guide for Policy Makers. WHO Europe. Fuente: Joseph Kutzin (2008) Health Financing, A Guide for Policy Makers. WHO Europe. Fuente: Joseph Kutzin (2008) Health Financing, A Guide for Policy Makers. WHO Europe. Fuente: Joseph Kutzin (2008) Health Financing, A Guide for Policy Makers. WHO Europe.

Funciones Aseguramiento en Salud: el caso SIS SIS recibe aporte fiscal. SIS responde por recursos entregados. SIS valoriza Plan y establece prima. SIS Afiliación. Protección financiera. Información. Empoderamiento. Aporte cotizantes Plan de Salud Convenios de Compra. Mecanismos de pago. Control de calidad. Control financiero Reglas de negocio Asegurado Prestadores Entrega prestaciones, con calidad y oportunidad Facilita acceso equitativo. 12

Algoritmo de Priorización para definir el Plan de Salud

Proceso Presupuestación: El Caso Chile Convenios red pública firmados DIC Congreso aprueba Ley Ppto Nov Ene Equipos de FONASA, de manera contínua trabajan en estudios de costos, de precios de mercado, y levantamiento de necesidades de salud: PLAN. FONASA prepara nuevos aranceles y nuevos convenios. Oct Feb Comisión Ppto en FONASA Hacienda envía Ppto al Congreso SEP MAR Gerencias de línea: Plan Comercial, Control y Finanzas generan propuesta de nueva cartera de servicios. Ago Abr Ajuste MINSAL al marco “Exploratorio” Jul May Dirección FONASA prioriza. Hacienda devuelve “Exploratorio” JUN Dirección FONASA defiende prioridades ante MINSAL. MINSAL envía proyecto Ppto a Hacienda 14

Mecanismo de pago en APS Fuente. MINSAL (2012). “Revisión de literatura y sistematización de información disponible sobre la asignación de recursos a nivel comunal”. Ministerio de Salud de Chile, autor Camilo Cid. 15

Mecanismos de pago en APS: experiencia OECD Fuente. MINSAL (2012). autor Camilo Cid. Muy pocos países tienen un sistema de pago “puro”. En casi todos los países que cuentan con sistemas de salud tipo Sistemas Nacionales de Salud existen sistemas de pago capitados ajustados. 16

¿Por qué un mecanismo Per Cápita en la APS? Mejora equidad y la transparencia en la asignación de recursos. Genera incentivos a la eficiencia asociados a la contención de costos y provisión de servicios costo efectivos. Orienta hacia la obtención de resultados mas que a la ejecución de actividades. Incentiva las acciones de prevención y promoción y el control de enfermedades crónicas. Introduce incentivos asociados a la calidad de las prestaciones. Genera planificación y focalización de las atenciones brindadas en el primer nivel. Aumenta la simplicidad administrativa. Favorece la descentralización de la gestión local.

Mecanismo de pago en APS: Caso de Chile ¿Qué financia el Per Cápita? Consultas Médicas, Controles, Exámenes Vacunas Curaciones Atención domiciliaria Educación y consejería Intervención familiar psicosocial … PLAN DE SALUD FAMILIAR Salud del Niño Salud del Adolescente Salud de la Mujer Salud del Adulto Salud del Adulto Mayor Salud Oral Financiamento APS está identificado y protegido desde la Ley de Presupuesto- Se financia el 100% de los inscritos = 12.000.000 Valor per cápita 2018 = $ 6.000, mensual = U$ 8.6 = S/.27 18

Esquema general Per Cápita Chile Mecanismo de pago en APS: Caso de Chile Esquema general Per Cápita Chile Per Cápita APS Valor Per Cápita basal/* Indexadores Pobreza: considera nivel socioeconómico de la población potencialmente beneficiaria, y asigna hasta un 18% adicional al valor basal per cápita. Ruralidad: en base al censo de 2002, se clasifican como rural a las comunas en que la población rural sea igual o mayor al 30% y aquellas donde la entidad administra solamente establecimientos rurales (CGR, PSR, EMR), y asigna un 20% adicional al valor basal. Asig. Zona: dificultad para prestar atenciones de salud, y asigna hasta un 24% adicional al valor basal. Asig. Desempeño Difícil: asignación que incrementa las remuneraciones del personal para comunas con grados de dificultad para prestar atenciones de salud: marginalidad, riesgo, etc. Asignación Adulto Mayor : $600 mes por persona (09U$). /* Indexado a la inflación. 19

Mecanismo de pago en APS: Caso de Chile Índice de Actividades de la Atención Primaria de Salud (IAAPS) Indicadores de cumplimiento asociados al per cápita 1. ESTRATEGIA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD 4 indicadores, 18% de ponderación 2. PRODUCCIÓN 10 indicadores, 53% de ponderación IAAPS 3. COBERTURA EFECTIVA 6 indicadores, 27% de ponderación 4. IMPACTO 1 indicador, 2% de ponderación 20

Desafíos permanentes del mecanismo de pago Per Cápita Mecanismo de pago en APS: Caso de Chile Desafíos permanentes del mecanismo de pago Per Cápita Revisar el Plan de Salud Familiar, en cuanto a efectividad y eficiencia. Revisar el cálculo del valor per cápita basal, que refleje costo real de APS. Revisar correctores incorporando nuevos indexadores que den cuenta de mejor manera de las realidades sociosanitarias y de costos de cada comuna. 21

Experiencia de Capitación en el SIS Pilotos de Capitación de los años 2011 y 2012. Implementado en las Regiones de Huancavelica, Ayacucho, Apurimac, Callao y Amazonas. Cápita Anual, igual Valor Producción Estimada ( Gasto) dividida población Valor Producción Estimada igual Número de Atenciones (programadas y no programadas) por el Costo Unitario Costo Unitario según tarifario SIS y consumo Indicadores: extensión de uso, intensidad de uso y control prestacional. Componente basal, según cápita calculado, igual al 80% de las transferencias; Componente ligado a incentivos al prestador, del 20% de las transferencias, basado en cumplimiento de indicadores prestacionales. Años 2013 - 2015, Implementación de la capitación al primer nivel de atención, a nivel nacional. El cálculo del cápita sigue la misma lógica del Piloto. Número de Atenciones Programadas igual a la Intensidad de Uso de una Prestación por el Número de Atendidos; no programadas de acuerdo a comportamiento histórico. Ajustes para el cápita basal: pobreza, ruralidad, nivel de dispersión geográfica, nivel de migración de las poblaciones y “otros”. Indicadores para el cumplimiento de Metas: porcentaje de afiliación, la extensión de uso de prestaciones preventivas y el porcentaje de atendidos de prestación preventiva con paquetes completos. 22

Experiencia de Capitación en el SIS Año 2016, utilización del estudio Actuarial para el cálculo del cápita. Componente I, Cápita Basal Costo Unitario SIS, como el costo obtenido del estudio actuarial para el primer nivel de atención; Distribuido por Regiones, según dispersión geográfica, calculada en Quintiles de Dispersión; Costo Total, igual al Costo Unitario Región multiplicado por el Número de Afiliados Monto Cápita Basal, igual al Costo Total multiplicado por el porcentaje de Avance de Cobertura Prestacional Preventiva. Componente II, Compromisos de Gestión en el Primer Nivel de Atención. Ajuste por Riesgo Epidemiológico (morbilidad y mortalidad) mas Ajuste por Riesgo Financiero (dispersión geográfica, IDH, otros). Igual a Cápita ajustado por riesgos. Obligaciones: Indicadores de desempeño, mejora de servicios, entrega de información. Componente III, Cumplimiento de Metas Prestacionales en el Primer Nivel de Atención. Indicadores: gestantes, niños, preventivos, adulto mayor. 23

Experiencia de Capitación en el SIS Año 2017 nuevo mecanismo para trasferir recursos al primer nivel de atención. Tramo Fijo. Igual al Monto Basal + el Monto Incremental, Monto Basal igual a los montos totales asignados a nivel nacional por cada categoría presupuestal y proporcionalmente al número de asegurados atendidos por cada Unidad Ejecutora. El Monto Basal asignado a cada región varía entre el 35% y el 66% del total. Monto de Ajuste Incremental igual a los montos totales asignados a nivel por cada categoría presupuestal y en función del Índice de Ajuste. El Monto de Ajuste Incremental asignado a cada región varía entre el 3% y el 29% del total que recibiría la región. El Índice de Ajuste se calcula en función de los siguientes indicadores: Falta de Acceso Vial, Pobreza, Ruralidad, Zonas Prioritarias, Menores de Edad, Adultos Mayores, Mujeres Adolescentes. Tramo Variable importe a transferir sujeto al cumplimiento de las condiciones e indicadores establecidos en la guía y los convenios suscritos. Cálculo del Tramo variable: producción histórica asociada a los Programas Presupuestales y al Índice de Ajuste y se distribuye en función de 11 indicadores sanitarios. El monto del Tramo Variable asignado a cada región se sitúa entre el 28% y el 43% del monto total que recibiría la región. 24

Experiencia de Capitación en el SIS Año 2018, capitación global en base paciente atendidos. Capitación global: considera el primer nivel de atención y el nivel hospitalario. Unidad base : Paciente Mes Red, igual al Valor Promedio Mensual dividido por el Promedio de Número de Atendidos Por Mes. Valor Promedio Mensual igual al total de las transferencias anuales de cada región, dividido por 12; Promedio del Número de Atendidos Por Mes, igual a la sumatoria del número de atendidos mes a mes, de la misma región. Para efectos de este cálculo se acordó con los prestadores que se considerarían las transferencias y el número de atendidos del año 2015. Valor Total Calculado por Mes (monto que le correspondería como transferencia a cada región) igual al Valor Paciente Mes por el Número de Pacientes Atendidos durante el mes en la región. Transferencias y liquidaciones periódicas: a partir de los componentes de retorno, de gestión y de reposición, cuyos porcentajes se establecían a través de una fórmula pre establecida pero negociada con el prestador. 25

Experiencia de Capitación en el SIS: comentarios finales A la luz de las experiencias revisadas podemos concluir lo siguiente: Se requiere tener un Plan de Salud actualizado, que de cuenta de las prioridades sanitarias, que tenga en consideración la carga enfermedad, prevalencias, capacidad de oferta real y necesidades de los asegurados (Listas de Espera). Al mismo tiempo, se requiere tener un Estudio de Costo o estudios de Mercado que permita valorizar este Plan a costos reales. Es importante igualmente actualizar el tarifado SIS, a la luz de los Estudios de Costo y/o de Mercado y a la luz de los requerimientos establecidos en el Plan. Con el Plan actualizado, tanto en su composición como en su costo, y teniendo como denominador la población afiliada (y su proyección) es posible dimensionar el costo total de implementar el Plan de Salud en el primer nivel de atención. Por otra parte, es necesario tener una fórmula única para incorporar ajustes por riesgo al cápita basal y para definir el porcentaje de los indicadores de gestión, que recoja la diversidad geográfica y epidemiológica de las diferentes regiones. Es importante que existan reglas de negocio definidas para cada una de las etapas del aseguramiento, que empieza con la afiliación y termina con el pago. Finalmente, es necesario que exista una glosa presupuestaria que proteja los recursos del primer nivel de atención y así dar sustentabilidad financiera al SIS. 26

Estrategia de mediano plazo, capitación SIS 27

Cronograma corto plazo Per Cápita SIS 28

Gracias!