SÍNDROME DE SWEET y CÁNCER DE MAMA My First Template SÍNDROME DE SWEET y CÁNCER DE MAMA “Conjunción de una entidad rara en el seno de la neoplasia más frecuente en mujeres” Ana Godoy Ortiz, MIR 4º H. Regional Universitario, Málaga 19 de enero de 2018

Anamnesis: INTRODUCCIÓN Mujer 32 años Diagnostico en enero de 2017 de cáncer de mama ductal infiltrante (CDI) fenotipo triple negativo, GIII de la OMS, ki67 98% (cT2N0M0 7th Edition TNM/AJCC) A. FAMILIARES 1º y 2ª grado cáncer de ovario, mama y endometrio A. PERSONALES: Toma durante 5 años aprox. de anticonceptivos orales

pCR = marcador INDIRECTO de supervivencia global Comité Multidisciplinar  NEOADYUVANCIA Excelentes tasas respuesta clínica en localmente avanzado (>T2 y/o N+) Subtipos HER2+ y basal-like Respuestas patológicas completas (pCR) > 15% Mayor tasa cirugía conservadora Permite opción quirúrgica en localmente avanzado y carcinoma inflamatorio Y más importante … pCR = marcador INDIRECTO de supervivencia global

Diagnóstico clínico En curso de tratamiento neoadyuvante… Adriamicina + ciclofosfamida 4C (13/02 a 17/04/17) 8/05/17 C1 Docetaxel 100mg/m2 + G-CSF como profilaxis 1º (Filgrastim® 30 mcg/día x 5 días) 10/05/17: mutación patogénica en BRCA1; c.1687C>T (p.Gln563Ter)  Síndrome cáncer de mama-ovario hereditario

Diagnóstico clínico En curso de tratamiento neoadyuvante… Adriamicina + ciclofosfamida 4C (13/02 a 17/04/17) 8/05/17 C1 Docetaxel 100mg/m2 + G-CSF como profilaxis 1º (Filgrastim® 30 mcg/día x 5 días) 10/05/17: mutación patogénica en BRCA1; c.1687C>T (p.Gln563Ter)  Síndrome cáncer de mama-ovario hereditario 22/05/17 consulta en urgencias por… Quebrantamiento del estado general Artromialgias Afectación cutánea extensa

Exploración física Febrícula. Afectación moderada del estado general. CyC: No lesiones en mucosa ocular ni oral. No ADPTs palpables Piel: Lesiones eritemato-edematosas en placas + lesiones pustulosas en región pretibial izqda. Distribución de las lesiones asimétrica, y bilateral, en tronco, cabeza, cuello, y en menor número en extremidades. Alta domiciliaria con Hidroxicina 25 mg/día + Deflazacort 30 mg/día Duración: 3 días

Exploración física Febrícula. Afectación moderada del estado general. CyC: No lesiones en mucosa ocular ni oral. No ADPTs palpables Piel: Lesiones eritemato-edematosas en placas + lesiones pustulosas en región pretibial izqda. Distribución de las lesiones asimétrica, y bilateral, en tronco, cabeza, cuello, y en menor número en extremidades. Alta domiciliaria con Hidroxicina 25 mg/día + Deflazacort 30 mg/día Duración: 3 días

Pruebas complementarias My First Template Pruebas complementarias LABORATORIO Hemograma y bioquímica sanguínea: Hemoglobina 10,9 gr/dl, Leucos 25.200 cel/mm3, neutrófilos 24.300 cel/mm3 (96,5%), eosinófilos 100 cel/mm3 (0.10%), Protein-C Reactiva 55 mg/L, Ferritina 140 ng/ml Análisis básico de orina: Proteinuria 1+ y hematuria 1+ RADIOLOGÍA Radiografía de tórax PA y lateral: sin alteraciones. 1.11 Diagnóstico diferencial Debe diferenciarse de otras dermatosis con características clínicas similares como: Eritema exudativo multiforme. Toxicodermias. Erisipela (sobretodo en de la forma localizada facial del SS“. Lesiones cutáneas de le enfermedad de Behçet. Eritema nodoso. Otras dermatosis neutrofílicas descritas en otros apartados.

Dermatosis aguda febril My First Template Pruebas complementarias LABORATORIO Hemograma y bioquímica sanguínea: Hemoglobina 10,9 gr/dl, Leucos 25.200 cel/mm3, neutrófilos 24.300 cel/mm3 (96,5%), eosinófilos 100 cel/mm3 (0.10%), Protein-C Reactiva 55 mg/L, Ferritina 140 ng/ml Análisis básico de orina: Proteinuria 1+ y hematuria 1+ RADIOLOGÍA Radiografía de tórax PA y lateral: sin alteraciones. 1.11 Diagnóstico diferencial Debe diferenciarse de otras dermatosis con características clínicas similares como: Eritema exudativo multiforme. Toxicodermias. Erisipela (sobretodo en de la forma localizada facial del SS“. Lesiones cutáneas de le enfermedad de Behçet. Eritema nodoso. Otras dermatosis neutrofílicas descritas en otros apartados. Dermatosis aguda febril ¿Dx diferencial?

INGRESO ONCOLOGÍA MÉDICA My First Template Pruebas complementarias LABORATORIO Hemograma y bioquímica sanguínea: Hemoglobina 10,9 gr/dl, Leucos 25.200 cel/mm3, neutrófilos 24.300 cel/mm3 (96,5%), eosinófilos 100 cel/mm3 (0.10%), Protein-C Reactiva 55 mg/L, Ferritina 140 ng/ml Análisis básico de orina: Proteinuria 1+ y hematuria 1+ RADIOLOGÍA Radiografía de tórax PA y lateral: sin alteraciones. 1.11 Diagnóstico diferencial Debe diferenciarse de otras dermatosis con características clínicas similares como: Eritema exudativo multiforme. Toxicodermias. Erisipela (sobretodo en de la forma localizada facial del SS“. Lesiones cutáneas de le enfermedad de Behçet. Eritema nodoso. Otras dermatosis neutrofílicas descritas en otros apartados. INGRESO ONCOLOGÍA MÉDICA

27/05/17 Biopsia cutánea (punch) Infiltrado intersticial difuso neutrofílico y eosinofílico en todo el espesor de la dermis, en ausencia de lesiones de vasculitis…

Síndrome de Sweet ó dermatosis neutrofílica aguda febril 27/05/17 Biopsia cutánea (punch) Infiltrado intersticial difuso neutrofílico y eosinofílico en todo el espesor de la dermis, en ausencia de lesiones de vasculitis… Síndrome de Sweet ó dermatosis neutrofílica aguda febril FARMACOLÓGICO

Síndrome de Sweet ó dermatosis neutrofílica aguda febril 27/05/17 Biopsia cutánea (punch) Infiltrado intersticial difuso neutrofílico y eosinofílico en todo el espesor de la dermis, en ausencia de lesiones de vasculitis… Síndrome de Sweet ó dermatosis neutrofílica aguda febril FARMACOLÓGICO Tratamiento hospitalario durante 7 días con Metilprednisolona 80 mg/día IV (1,5 mg/kg/día) Polaramine ® (antiH1) 2 mg/8 h IV ALTA DOMICILIARIA: tratamiento corticoideo en pauta descendente

Evolución… Continuó tratamiento neoadyuvante… Paclitaxel + Carboplatino 4C (05/06 a 17/07/17) Cirugía: MASTECTOMIA BILATERAL y BSGC izqda Respuesta completa patológica en mama y axila (ypT0, ypN0) No recidiva de síndrome de Sweet Continua con revisiones en nuestro servicio, última septiembre 2017: CONTINUA LIBRE DE ENFERMEDAD

Síndrome de Sweet ó dermatosis neutrofílica aguda febril Forma más característica y habitual de todas las dermatosis neutrofílicas (DN) Proceso poco frecuente 1º descripción  Dr. RD Sweet, 1964 Etiopatogenia desconocida Varios mecanismos patogénicos propuestos… Influencia hormonal ? Reacción de hipersensibilidad tipo III ? Activación de linfocitos T idiopática o por superantígenos ? Alteración funcional neutrófilos ?

Cinco subtipos

Variedad más frecuente Predominio femenino, 30-60 años Aparición previa (meses/años) o posterior al diagnostico tumoral o con su recidiva >> Neoplasias hematológicas Relación con neoplasias sólidas 15%  mama, gastrointestinal y genitourinario DN secundarias a enfermedad inflamatorias (> autoinmunes) e infecciones Relacionado con numerosos fármacos G-CSF el más implicado con diferencia

Inicio brusco y agudo de la afectación cutánea Placas eritematoedematosas, dolorosas, bilaterales de distribución asimétrica

Inicio brusco y agudo de la afectación cutánea Placas eritematoedematosas, dolorosas, bilaterales de distribución asimétrica Fiebre = a veces precedida días o semanas por la afectación cutánea

Inicio brusco y agudo de la afectación cutánea Placas eritematoedematosas, dolorosas, bilaterales de distribución asimétrica Fiebre = a veces precedida días o semanas por la afectación cutánea Síntomas generales = Cefalea, artromialgias, quebrantamiento +/- afectación mucosas +/- afectación extracutánea INFRECUENTE = Visceral, SNC, ósea…

Inicio brusco y agudo de la afectación cutánea Placas eritematoedematosas, dolorosas, bilaterales de distribución asimétrica Fiebre = a veces precedida días o semanas por la afectación cutánea Síntomas generales = Cefalea, artromialgias, quebrantamiento +/- afectación mucosas +/- afectación extracutánea INFRECUENTE = Visceral, SNC, ósea… Leucocitosis neutrofílica + elevacion RFA + anomalías en orina mínimas hematuria, leucocituria y proteinuria “Infiltración neutrofílica de la dermis superficial y media con intenso edema y sin vasculitis”

Su y Lie, 1986; modificados por Von den Driesch, 1994 Criterios diagnósticos SS FARMACOLóGICO Walker y Cohen, 1996 SS CLÁSICO Su y Lie, 1986; modificados por Von den Driesch, 1994 Sin vasculitis leucocitoclástica

2º LÍNEA GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS 1 – 1,5 mg/kg/día Disminución paulatina durante 3-6 semanas 20-30% recidivas  nuevos ciclos de glucocorticoides Curso crónico y recidivante hasta el 10% Alternativas (1º línea) Yoduro potásico 30 mg cada 8 horas Colchicina 0,5 mg cada 8 horas 2º LÍNEA AINEs (indometacina, naproxeno) Tetraciclinas Dapsona Ciclosporina

Conclusiones ¡¡¡ Antecedentes familiares !!!!! Sindrome de Sweet Proceso poco frecuente Dermatosis febril neutrofílica más habitual Se desconoce etiopatogenia específica Cinco subgrupos SS. Farmacológico  G-CSF el más relacionado en la literatura con diferencia.

NUESTRO CASO CLÍNICO Diagnóstico de SS farmacológico Presencia 5/5 de los criterios diagnósticos requeridos Clara relación temporal entre la aparición de la sintomatología y la introducción previa del G-CSF ¿Podemos descartar tajantemente a docetaxel como otro posible agente inductor? NO

Bibliografía Cohen PR.. Sweet's syndrome - a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. [Internet] Orphanet Journal of Rare Diseases. Ségolène Aymé, Hopital Broussais, INSERM, France, 2007 [Disponibilidad: http://www.ORJD.com/content/2/1/34] Ginarte M, Toribio J.. Síndrome de Sweet. [Internet] Med Clin (Barc). Dr. Miquel Villardell Hospital, Vall d'Hebron, Barcelona, Spain, 2009 [Disponibilidad: www.elsevier.es] Cohen PR.. Neutrophilic dermatoses occurring in oncology patients.. [Internet] Int J Dermatol. Dr Rokea A. el-Azhary, Mayo Clinic, USA, 2007 White JM. Cutaneous manifestations of granulocyte colony-stimulating factor.. [Internet] Clin Exp Dermatol . Dr George W. M. Millington, Norwich, UK, 2006