PROPUESTA GLOBAL PARA HACER FRENTE AL AUMENTO DEL GASTO EN SALUD TALLER DESCENTRALIZADO: “INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS Y EVALUACION DE LA IMPLEMENTACION DE LA GUIA OPERATIVA DE LOS CONVENIOS ENTRE SIS Y GOBIERNOS REGIONALES PROPUESTA GLOBAL PARA HACER FRENTE AL AUMENTO DEL GASTO EN SALUD - Convenios de I nivel y II nivel con población adscrita. - Convenios de II nivel sin población adscrita y III nivel de atención

ESCENARIO ACTUAL FRENTE AL AUMENTO DE GASTO EN SALUD Aumento del Gasto en Salud ↑población asegurada de adultos y adultos mayores ↑ la población urbana vs la rural. ↑ del Acceso a las prestaciones. ↑ de casos, por detecciones incentivadas por el Capitado en el Primer nivel. ↑ la población asegurada Mecanismo de pago por Servicios en el II y III nivel ↑↑↑ de demanda de atención en nuevas tecnologías sanitarias. Amplio Plan de Beneficios Ampliación de la oferta

PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD 2004 – 2018* Fuente: INEI-ENAHO. (Informe Técnico “Condiciones de Vida en el Perú” N° 3 – Setiembre - 2018). Elaboración: GREP – SIS (*) Al II Trimestre 2018 (P).

Planes de Beneficios SIS Amplio Plan de Beneficios SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO PEAS PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAORDINARIA LEAC SIS MICROEMPRESAS SIS EMPRENDEDOR (NRUS) SIS GRATUITO Se está trabajando en este Plan para equipararlo. SIS INDEPENDIENTE

Presupuesto 2005 - 2018 Fuente: Consulta amigable del MEF

POBLACION ASEGURADA POR GRUPOS ETARIOS 2007 - 2018 ↑población asegurada de adultos y adultos mayores Mecanismo de Contención Atención de Enfermedades No Trasmisibles en el I nivel de atención Optimización de mecanismo de control prestacional Explorar mecanismos que permitan transferir el riesgo Realizar Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias El aumento de los asegurados adultos y adultos mayores, produce un incremento de enfermedades no trasmisibles y con ello de la necesidad de servicios recuperativos, preferentemente mas especializados , de mayor tecnologías, todo ello acarrea mayor gasto en salud y la necesidad de incrementar el financiamiento

POBLACION ASEGURADA SIS POR AMBITO 2011 y 2018 ↑ la población urbana vs la rural. Mayor DEMANDA a los servicios de salud

Fuente: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/#

Fuente: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/# Fuente: Dato del 2018 construido a partir de la proyección de valores del 1990 al 2016 según los Datos del Banco Mundial -- Última actualización: 6 jul. 2018 Disponibles en: https://www.google.com.pe/publicdata/explore?ds=d5bncppjof8f9_&ctype=l&strail=false&bcs=d&nselm=h&met_y=sp_dyn_le00_in&scale_y=lin&ind_y=false&rdim=country&idim=country:PER&ifdim=country:region:LCN&tstart=279435600000&tend=1478667600000&hl=es&dl=es&ind=false&icfg, Fuente: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/#

Razón de atenciones preventivas vs recuperativas (2011 – 2017) ↑ del numero de prestaciones en el II y III nivel. La consolidación del mecanismo de PAGO CAPITA Y PRELIQUIDADO en el periodo 2013-2015, que está permitiendo optimizar la ejecución de los recursos públicos transferidos, favorecer el cumplimiento de indicadores sanitarios acordes a las políticas nacionales en salud y el incremento de la cobertura prestacional.

Razón de valor bruto preventivas vs recuperativas (2011 – 2018) ↑ del numero de prestaciones en el II y III nivel. La consolidación del mecanismo de PAGO CAPITA Y PRELIQUIDADO en el periodo 2013-2015, que está permitiendo optimizar la ejecución de los recursos públicos transferidos, favorecer el cumplimiento de indicadores sanitarios acordes a las políticas nacionales en salud y el incremento de la cobertura prestacional.

Aumento del Gasto en Salud Propuesta de contención frente al aumento del Gasto en Salud - SIS Diseño de BUSINESS INTELLIGENCE (BI) para contención a partir del cruce de otras BD Aumento del Gasto en Salud Retorno al mecanismo de pago capitado SIS en el I nivel de atención y II nivel con población adscrita Complementar el Control Prestacional a Gestión de Fraude CAMBIO de la unidad de pago en los convenios del II y III nivel. Fortalecimiento del Sistema de Información) para contención a partir del cruce de otras BD Establecer un estándar de efectividad clínica para financiamiento de EAC Fortalecer el procesos de Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias Control y Tratamiento de mantenimiento de Enfermedades No Trasmisibles desde el I Nivel con profesionales de salud Ampliación de la oferta itinerante y vía telemedicina Aumento demanda de atención nuevas tecnologías Estimular la cobertura de los CUIDADOS PALIATIVOS en EAC

¿Cuál es el medio para operativizar esta propuesta? Convenios entre el SIS con el I nivel de Atención y II nivel con población Adscrita Convenios entre el SIS con el II nivel sin población adscrita y el III nivel de Atención. ¿Cuál es el medio para operativizar esta propuesta?

Convenios entre el SIS con el I nivel de Atención y II nivel con población Adscrita

Propuestas para el Calculo de la cápita - GNF AJUSTES FINANCIEROS AJUSTES PRESTACIONALES Dispersión Pobreza Densidad poblacional Ruralidad RJ N° 149-2012-SIS RJ N° 009-2016-SIS RJ N° 030-2017-SIS Otras Propuestas GNF Morbilidad Mortalidad Población Adulta Mayor Población Menores de 5 años Población Adolescente Ocurrencia de Epidemias CALCULO DE CÁPITA BASAL VRAEM OTROS PAVIMENTACIÓN

÷ x x x x Cápita Anual Metodología de Cálculo Capita 2013 – 2015 Valor Total de Producción Estimado Población Asegurada Cobertura Número de Atenciones programadas x Población Objetivo Intensidad de Uso Número de Atenciones Preventivas Número de Atenciones NO programadas x Performance Histórico Población x Performance Histórico Proyección de: Número de atenciones Se calculó los ratios históricos de prestaciones de del año 2010 Se proyectó el número de atenciones recuperativas esperadas para el 2011, en base al número de afiliados 2010 y los ratios históricos de prestaciones Se calculó el número de prestaciones preventivas máximas en base a la población objetivo y sus atenciones correspondientes, según normatividad. (atenciones CRED, controles prenatales, etc.) Valor de producción por prestación (Costo Unitario) del SIS para el año 2011 . Pago por tarifa : según R.M. Nº 240-2009/MINSA, R.M. Nº 612-2010/MINSA. Prestaciones por consumo: se ha estimado el valor de producción histórico para dichas atenciones. Estimación del valor de producción total: Número de atenciones proyectadas x la Costo unitario de cada prestación Cálculo de la cápita para el primer nivel: Valor de producción proyectado 2011 / población x Recuperativas Población Atención tarifada Tarifario Costo unitario Por consumo Gasto Histórico

FUA FAC PROMOCION PREVENCION RECUPERACION REHABILITACION PAQUETES DE INTERVENCIONES COLECTIVAS PROMOCION PREVENCION RECUPERACION REHABILITACION I – II C/ POB ADS INDIVIDUALES FUA II - III NIVEL S/ POB ADS Código de Procedimientos Código SISMED Código de Diagnósticos CIE10 Código de Servicios preventivos Tarifarios: RM. 226-2011. R.J. 082-2014, R.J. 139-2015 y R.J. 011-2016

I NIVEL II NIVEL III NIVEL RETO A LARGO PLAZO: Grupos Relacionados a Diagnósticos Medicamentos: “Referencia Farmacológica” PROPUESTA MIXTA (CAPITADO + PAGO POR SERVICIO) Recursos Humanos. Telemedicina Oferta Itinerante Horas Comunitarias de especialista Inclusión de atenciones que se pueden resolver en el I nivel de Atención: Atenciones de Consulta Externa de: Hipertensión Diabetes Cuidados Paliativos Domiciliarios Salud Mental Reducir los gastos en Morbilidad. I NIVEL II NIVEL III NIVEL Consumo en Productos Farmacéuticos

Articulación Presupuesto Cobertura Diseño MINSA SUSALUD MEF SIS Se define al equipo de salud como un grupo de personas que comparten una meta de salud común y objetivos comunes, determinados por las necesidades de la comunidad, al logro de los cuales contribuye cada integrante del equipo, de acuerdo con su nivel de competencia y habilidad, y en coordinación con las funciones de los otros.

PpR ORIGEN DE LOS RECURSOS TIPO DE FUENTE CATEGORIAS PRESUPUESTALES ORIGEN DE LOS FONDOS PARA LA PRESTACION DE SALUD ORIGEN DE LOS RECURSOS TIPO DE FUENTE CATEGORIAS PRESUPUESTALES PRESTADORES PAN SMN TBC –VIH/ SIDA METAX – ZOO ENT CANCER EMERG/URG SALUD MENTAL DISCAP PpR Programas presupuestales – PP. (Entregan Productos) Acciones Centrales -AC Asignaciones Presupuestales que no resultan en Productos - APNOP RECURSOS ORDINARIOS. DONACIONES Y TRANSFERENCIAS. RECURSOS DIRECTAMENTE RECAUDADOS. RECURSOS DETERMINADOS. REC. EPER OFIC. CREDITO Planes estratégicos. Presupuesto por Resultados. Los resultados se miden a nivel de insumo, actividad, Producto, especifico e impacto (a través de indicadores) Gestión por Procesos. Servicio civil meritocrático Sistema de Información. Pago de Bolsillo

Convenios entre el SIS con el II nivel sin población adscrita y el III nivel de Atención

Pago costo paciente mes MODALIDADES DE PAGO II Y III NIVEL A mediano plazo Pago costo paciente mes Costo paciente mes Ambulatorio Pago por servicios Emergencia Pago por Caso/Paquete Pago por Servicio Cirugía Hospitalización

Pago costo paciente mes MODALIDADES DE PAGO II Y III NIVEL A largo plazo Grupos Relacionados a Diagnósticos Pago por Caso Cirugía Hospitalización Costo paciente mes Ambulatorio Pago costo paciente mes Costo paciente mes Pago por servicios Emergencia

Aumento del Gasto en Salud Propuesta de contención frente al aumento del Gasto en Salud Diseño de BUSINESS INTELLIGENCE (BI) para contención a partir del cruce de otras BD Aumento del Gasto en Salud Retorno al mecanismo de pago capitado SIS en el I nivel de atención y II nivel con población adscrita Complementar el Control Prestacional a Gestión de Fraude CAMBIO de la unidad de pago en los convenios del II y III nivel. Fortalecimiento del Sistema de Información) para contención a partir del cruce de otras BD Establecer un estándar de efectividad clínica para financiamiento de EAC Fortalecer el procesos de Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias Control y Tratamiento de mantenimiento de Enfermedades No Trasmisibles desde el I Nivel con profesionales de salud Ampliación de la oferta itinerante y vía telemedicina Aumento demanda de atención nuevas tecnologías Estimular la cobertura de los CUIDADOS PALIATIVOS en EAC

Complementar el Control Prestacional a Gestión de Fraude

2 DISEÑO DE LOS PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL 1 MECANISMO DE PAGO 2 DISEÑO DE LOS PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL MECANISMOS DE CONTROL Y LOS INCENTIVOS DE LOS MECANISMO DE PAGO [1] [1] Tomado de Alvarez,B et al. “Sistemas de pago a prestadores de servicios de salud en países de América Latina y de la OCDE”, 2000. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v8n1-2/3019.pdf.

ESCENARIO DE ABORDAJE PARA IMPLEMENTAR EL CONTROL PRESTACIONAL 27,137 SISMED 2,500 CPT 12,492 CIE - 10 65 CODIGOS DE SERVICIO NUMERO DE COMBINACIONES POSIBLES: 12,492 x 65 x 2500 x 27,137= 55,086,753,150,000

RC RVA Prestaciones observadas por Reglas de Validación IPRESS debe registrar nuevamente Proceso de Reconsideraciones Prestaciones observadas por Reglas de Validación Prestaciones que no superan RC RC RVA SME Prestaciones bajo el mecanismo de pago por servicios y reportadas por las IPRESS y que se registran en el SIASIS Prestaciones Conformes para pago Excel Avisos

Principios en el marco de un Sistema de Gestión de la Calidad NORMALIZAR PROCEDIMENTAR ESTANDARIZAR Existen oportunidades de mejora, toda vez que tenemos los ciclos de mejora continua conformados por:

Normatividad emitida en relación a Procesos de Control 2009 -2017 Fuente: Elaboración GREP

2014 2015 2016 Indicadores de Proceso o Resultado Intermedio PEA  RJ N° 056-2011-SIS PCPP  RJ N° 170-2012-SIS ETS  RJ N° 200-2012-SIS RECON  RJ N° 090-2010-SIS SUPERV  RJ N° 087-2012-SIS PAGO POR SERVICIOS  II Y III NIVEL DE ATENCIÓN Y ALGUNOS DE I NIVEL Modif Aviso 21 (*) RJ N° 151 SUPERV GMR Actualiz RC 05/15 Nueva RC 33 /43. (**) Correos electrónicos sobre la RC 53 (***) Aviso 20 : Medicamentos asociados a Estrategias Sanitarias Nacionales. Modif RV Modif RC Aviso 15 RJ N° 006 PCPP Documento de Repetición a Terceros Prestacional/ No Prestacional . (****) RC 53 más Módulo de Monitoreo de EJECUCIÓN DE RC Y RV. (+) Se realizaron 03 ETS Informe Conjunto N° 005-GREP-SIS-AFT-RAC MC N° 017-018 PRIORIZACION DE PCPP en el II y III nivel de atención. Se realizaron 7 ETS Implementación de modificaciones planteadas en el 2014 y ajustes Nueva RC 26. (++) Huelga Médica duración 5 meses PEA RJ N° 241 Proyecto de Controles por CPT Se realizaron 21 ETS TARIFARIO DE PME RJ N° 082 Implementación de RJ N° 082 SUPERV A CONVENIOS RJ N° 244 2014 2015 2016 INDICADORES PAGO CAPITADO PARA I NIVEL DE ATENCIÓN Y II NIVEL CON POBLACIÓN ADSCRITA El monto calculado se dividía en Tramo Fijo y Tramo Variable El monto calculado se dividía en: Componente I, Componente II y Componente III Metas tomando en cuenta logro obtenido año anterior Metas Uniformes de acuerdo Indicadores por Atendidos Indicadores por paquete de prestacionales preventivos de acuerdo a PPR Indicadores de Proceso o Resultado Intermedio Indicadores de Control (C) como parte de la indicadores de pago por meta cumplida Indicadores de Control (C) que son parte de un ajuste posterior al Total de tramo variable de traspasar el limite superior

Consolidación de la Data Procesos de Control Prestacional y Financiero por ciclos Fecha de atención Fecha de Digitación Consolidación de la Data Fecha de Liquidación ANTES DURANTE DESPUES PRODUCCION DEL MES POSTERIOR PRODUCCION DEL MES Supervisión Inicial aplica para el caso de IPRESS privadas y otras públicas Autorización de Cobertura de Atención (IPRESS públicas: Cobertura Extraordinaria e IPRESS privadas: Anexo 3 - Ley de Emergencia ) PEA REGLAS DE CONTROL DE REGISTRO A NIVEL PERIFERICO PROCESO DE EVALUACIÓN EXP. (IPRESS PRIV, SISOL, ESSALUD) PEA REGLAS DE CONTROL DE REGISTRO A NIVEL CENTRAL PROCESO DE RECONSIDERACIONES PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR PEA: REGLAS DE VALIDACION AJUSTE POSTERIOR Reglas de Control Financiero PEA Supervisión Médica Electrónica Proceso de Control Presencial Simultáneo/ Concurrente Reglas de Control Financiero Reglas de Control Financiero Evaluación de Garantías Explícitas Evaluación de Estándares Mínimos Supervisión de Convenios para detección de Riesgos Operativos Evaluación de Tecnologías Sanitarias. MUERTE MATERNA CDC Altas RENIEC “El Control Prestacional ya no puede abarcar tan solo la Base de datos SIASIS es necesario el cruce con otras bases de datos externas para la optimización del Control Prestacional, es necesario conocer el perfil del prestador y establecer controles a través de Minería de Datos” Bajas RENIEC SUSALUD CONTRATACIONES SIGA LOGISTICO SEACE NO TARIFADOS RRHH INFORHUS SIASIS SETIPRESS INFRAESTRUCTURA RENIPRESS SIGA PATRIMONIAL EQUIPAMIENTO STOCK PF PS DM ICI IDI Fuente: Elaboración propia

FLUJO DEL AJUSTE NEGATIVO Y POSITIVO EN LAS TRANSFERENCIAS SIS (Posterior a la aplicación del PEA – Mecanismo de pago por prestación) Automatizado PCPP Proceso Automatizado de marcado y valorización Explotación de Data No Automatizado Hallazgos de OCI PROCESO MANUAL A CARGO DE OGTI GNF Procede al AJUSTE NEGATIVO Visitas Inopinadas Marcado Cruce Otras Bases Evitar Doble Dscto Valorización Penalidades (*) Reajustes PO / Tarifa Otros Automatizado Reconsideraciones Proceso Automatizado de marcado y valorización GNF Procede al AJUSTE POSITIVO No Automatizado Reajustes PO / Tarifa OGTI Marcado Cruce Otras Bases Evitar Doble Dscto Valorización Otros

Definición de Fraude La palabra fraude viene de las locuciones latinas fraus, fraudis que significan falsedad, engaño malicia que produce un daño, por lo que es indicativo de mala fe.  Brebbia define al fraude como “aquella maniobra engañosa mediante la cual se pretende eludir una prohibición legal, o causar un daño a terceros (o bien lograr ambos propósitos al mismo tiempo). Obtener dinero, propiedades o servicios. Evitar pagos o pérdidas de servicios. Asegurar una ventaja personal o del negocio. Según The Institute of Internal Auditors: cualquier acto ilegal caracterizado por el engaño, el ocultamiento o la violación de la confianza. Los fraudes son perpetrados por individuos y organizaciones para: “El flagelo mundial del fraude, día a día se está transformando en un fenómeno de múltiples cambios y mutación permanente, optimizando su capacidad de adaptación a toda clase de sistemas de control que se interpongan a su paso. Una de las particularidades que posee, es su vínculo y progreso asociado al arrasador avance informático y tecnológico

Pagos incorrectos en Aseguradoras de Salud en el mundo ERROR Resultan en ERROR: Error de digitación Resultan en PÉRDIDAS: PEDIR EXAMANES DIAGNOSTICOS EN EXCESO INEFICIENCIAS ROMPIENDO REGLAS Resultan en ABUSO: FACTURAR EL PROCEDIMEINTO MAS CARO Resultan en FRAUDE: FACTURAR EL EN PAGO POR SERVICIOS POR INSUMOS QUE NUNCA SE DIERON ENGAÑOS INTENCIONALES De acuerdo a los Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS), el alcance sobre pagos incorrectos va desde 1) errores, 2) pérdidas, 3) abuso, 4) llegando hasta fraude, que resultan en pagos incorrectos. Asimismo, “se calcula que de un 3% a un 10% de los fondos de atención médica (facturas) se pierden debido a tarifas de pago inapropiadas. No todo es fraude”. Según Medicare: “El fraude ocurre cuando alguien falsifica información intencionalmente o engaña a Medicare” mientras que “El abuso ocurre cuando los proveedores de atención médica no siguen buenas prácticas médicas, lo que resulta en costos innecesarios, pagos incorrectos o servicios que no son médicamente necesarios”. Centers for Medicare and Medicaid Services o CMS: www.cms.gov (Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid son un componente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América, administra los sistemas Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro de Salud Estatal para Niños, y los Mandatos para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos). “2013-National Training Program: Módulo 10: La prevención del fraude y el abuso a Medicare y Medicaid (Workbook)”. Disponible en el siguiente link: https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Training/CMSNationalTrainingProgram/Downloads/2013La-prevenci%C3%B3n-del-fraude-y-el-abuso-a-Medicare-y-Medicaid-Modulo-10-tareas.pdf “El cálculo más reciente (2008) del gasto anual mundial en asistencia sanitaria realizado por la Organización Mundial de la Salud arrojó US$ 5,7 billones. Cada año, un 7,29% de ese total (unos US$ 415 000 millones) se pierde a causa de los fraudes (y los errores), según las cifras dadas a conocer el mes pasado por el Centro de Estudios para Combatir el Fraude de la Universidad de Portsmouth y la empresa de contabilidad PFK en el Reino Unido“. [2] Fuente: Medicare Fraud & Abuse: Prevention, Detection, and Reporting DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Medicare & Medicaid Services ICN 006827 October 2016 https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf Traducción de la GREP

INCENTIVO/PRESIÓN (NECESIDAD): TRIÁNGULO DEL FRAUDE Incentivo Oportunidad FRAUDE Racionalización OPORTUNIDAD: Para que ocurra un fraude debe existir una debilidad a explotar en un determinado proceso, la ausencia de un control o bien la desidia en alguna parte del proceso o área donde ocurre el evento, o el individuo se encuentra en una posición de confianza. INCENTIVO/PRESIÓN (NECESIDAD): Debe existir un incentivo o una necesidad (interna) o presiones (externas), que generen que el individuo sea llevado a cometer la irregularidad o la acción de fraude. RACIONALIZACIÓN: Es la variable de mayor dependencia del individuo, ya que se resume como el momento en el cual el individuo considera internamente que el acto a cometer es “válido y se justifica”. Donald Cressey

GOBIERNO – PROVEEDORES: En este primer punto, el riesgo de fraude que se puede originar es que se presente lo denominado “captura del Estado”, referido al contexto en el que, por medio de sobornos o financiamientos de partidos políticos, las leyes y/o políticas destinadas a beneficiar los bienes y servicios públicos son “capturadas” por grupos de interés (económico y/o político) para beneficio de estos, definiéndose y aprobándose leyes y/o normas destinadas a la aprobación de medicamentos, el control de calidad de medicamentos, insumos y equipos médicos, contrataciones para infraestructura y equipos o disminuir el control de calidad de los mismos, creando desigualdades sistémicas, por ejemplo parlamentarios que son propietarios de aseguradoras, empresas proveedoras de servicios de salud o ambas, agrupaciones de aseguradoras que financian campañas electorales (aunque a veces es difícil diferenciar entre “captura”, presión “lobby” legítima, conflictos de interés, “corrupción legalizada”…). Se pueden dar sobornos a las autoridades de los organismos reguladores para que formulen políticas que los favorezcan como por ejemplo que para favorecer a alguna empresa farmacéutica se impida la competencia de fabricantes de medicamentos genéricos. PROVEEDORES – IAFAS: La influencia en decisores, las empresas proveedores de equipamiento, insumos o medicamentos, pueden ejercer influencia para que quienes tiene la potestad de tomar decisiones acerca de las coberturas que se brindan, los medicamentos que son coberturados para cada patología, los insumos que son reconocidos o no, y las autorizaciones para coberturas extraordinarias y/o de alto costo – que implican el uso de insumos, procedimientos con algún equipamiento específico o el uso de nuevas moléculas farmacológicas – los beneficien. PROVEEDORES – IPRESS: Los proveedores pueden inducir, por medio de “sobornos” a los responsables en las IPRESS ciertas “facilidades” para dotar de infraestructura, equipos, ambulancias, etc., sin cumplir las especificaciones técnicas o de calidad, recepcionar una cantidad menor, etc. En el caso de proveedores de insumos y medicamentos (industria farmacéutica) pueden ejercer influencia, por medio de “regalos”, pago de congresos, auspicio para estudios de investigación, para que se generen requerimientos de sus productos, muchas veces con sobreprecio, incluso existiendo alternativas más económicas e igual de efectivas, la no observancia a la calidad de los productos, influenciar en la práctica de prescripción del personal médico. IAFAS – IPRESS: En esta interrelación, los riesgos que se presentan para la generación de fraude son: incentivos negativos de parte de las IAFAS para la reducción de los costos de las prestaciones, a veces inapropiadamente generando disminución en la calidad de las prestaciones de salud, y de parte de las IPRESS se pueden informar una mayor o menor cantidad de servicios prestados a los pacientes según el mecanismo de pago que haya sido acordado entre estas entidades, generación de atenciones y/o pacientes fantasmas para incrementar el cobro a la entidad aseguradora, incremento en los costos de procedimientos, insumos, medicamentos, o el cobro por procedimientos, insumos y/o medicamentos no brindados al paciente; ausentismo laboral (cobrándose igual por el tiempo de trabajo del personal asistencial). IPRESS – PACIENTE: Los riesgos que se pueden identificar en este binomio son: de parte de IPRESS una sobrecarga no justificada de procedimientos, exámenes auxiliares o medicación (para incrementar la facturación al seguro o por recibir el médico algún beneficio de parte de empresas farmacéuticas, laboratorios) o por el contrario negar la atención u obstaculizarla administrativamente, realizar menos procedimientos o exámenes auxiliares para generar un mayor beneficio económico (en el caso de pago capitado), cobros indebidos; de parte del paciente se puede presentar casos de fraude de identidad, haciéndose pasar una persona, no afiliada a algún plan de seguros, por otra que sí cuenta con dicho beneficio, simular alguna dolencia o exagerar en la sintomatología para lograr una mayor carga farmacológica o acceso a medicamentos controlados. GOBIERNO – IAFAS – IPRESS: El riesgo que puede devenir de la relación de las autoridades del Gobierno y las IAFAS y es que se presenten casos de extorsión por parte de dichas autoridades para pasar por alto ciertas deficiencias, o apresurar la emisión de algún documento necesario, lo mismo con las IPRESS, y de parte de estas (IAFAS e IPRESS) hacia las autoridades los intentos o sobornos efectivos para la aceptación de incumplimientos de las normas vigentes. Fuente: Tomado y adaptado de Vian Taryn – Review of corruption in the health sector: theory, methods and interventions. –Health Policy and Planning 2008; 23: 83 – 94.

Tipos de Fraude. Conflicto de intereses.- Autorreferencia (referencias dirigidas).- Mercado Negro (Doctor Shopping Fraude de Identidad. Manipulación de precios de dispositivos y servicios de salud. Sobre codificación y codificación inapropiada. - Desagregación Doble facturación. Facturación de servicios no brindados Sobrefacturación (brindar servicios innecesarios y excesivos Falsa Necesidad.-. Manipulación de diagnósticos.- Facturación por servicios realizados por personal no calificado y/o los gastos que devienen Tergiversar información para beneficiarse del seguro Otros …. Tipos de Fraude. Thornton, Dallas - Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare – Procedia Computer Science 64 (2015) 713 -720.