Propuesta Reforma de Salud en Colombia, 2013 María Patricia Arbeláez Montoya Decana, FNSP Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Antecedentes Artículo 49 de la Constitución Colombiana de 1990: “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado…. eficiencia, universalidad y solidaridad …se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad…” Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Antecedentes Contexto del sistema de salud antes de 1993 Segmentación: publico, privado y seguridad social Bajas coberturas en salud < 33% de la población Aseguramiento 15,7% a través del Instituto de Seguros Social Hospitales en crisis financiera Contexto del sistema de salud antes de 1993 Segmentación: publico, privado y seguridad social Bajas coberturas en salud < 33% de la población Aseguramiento 15,7% a través del Instituto de Seguros Social Hospitales en crisis financiera Yepes, F. (1990). La salud en Colombia. Tomo II. Ministerio de Salud Ministerio de Salud. DNP. Estudio Sectorial de Salud 1990

Antecedentes Ley 100 de 1993 Modelo de competencia regulada Centrado en aseguramiento (Empresas Promotoras de Salud – EPS- ) Estado como modulador Instituciones de Prestación de Servicios de Salud (IPS) de diferente naturaleza

Antecedentes Problemas del país de inequidad y desempleo Reforma tributaria 2012 impuesto sobre la renta (CREE) impuesto sobre la renta para la equidad Reducción de parafiscales para las empresas pero sólo privadas y con salarios por debajo de los 10 SMLV

Sistemas de Salud: componentes “Los sistemas de salud son estructuras sociales complejas de naturaleza heterogénea, destinados a satisfacer las necesidades de la población de cada país en materia de salud y enfermedad” Roemer, Milton (1985) Componentes: Recursos (proporción volumen): humanos, infraestructura, materiales, tecnológicos y de conocimiento. Tomado de Martínez Navarro y cols. Salud pública. Análisis comparados de los sistemas sanitarios. Capítulo 41 p 819. Mac Graw Hill – Interamericana 1ª. Ed, Madrid 1998.

Sistemas de Salud: componentes Organización: Dirección, estructura pública, organizaciones benéficas, entidades privadas. Funcionamiento: planificación, administración, reglamentación y legislación, atribución de responsabilidades, formas de participación Financiación: impuestos generales, de cuotas obligatorias, seguros obligatorios y voluntarios, pago directo por los usuarios. Prestación de servicios: por niveles de complejidad Tomado de Martínez Navarro y cols. Salud pública. Análisis comparados de los sistemas sanitarios. Capítulo 41 p 819. Mac Graw Hill – Interamericana 1ª. Ed, Madrid 1998.

Propuestas Presentadas Proyecto 209 de Ley Estatutaria (14 artículos): Define el qué –jurisprudencia del derecho fundamental a la salud- Presentada por el Presidente y las asociaciones médicas en la Comisión primera de Senado Proyecto 210 de Ley Ordinaria (67 artículos). Define el cómo - modelo de salud- Por el cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones Presentada por el Presidente y el Ministro de Salud en la Comisión séptima de Cámara Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

¿Porque la reforma? Las barreras de acceso a los servicios de salud y deterioro en acciones de salud pública La falta de pago oportuno a los prestadores de los servicios de salud. Fragmentación del sistema El uso inadecuado de los recursos por corrupción e ineficiencia. La atención deficiente en las zonas especiales (dificultades de acceso para minorías étnicas y habitantes de zonas dispersas). La pérdida de legitimidad del sistema. Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

¿Porque la reforma? “El flujo de recursos es el problema coyuntural más complicado del sector, grandes deudas de las EPS del régimen subsidiado con la red pública hospitalaria” “Se entregaron recursos sin régimen de inversiones y también algunos entes territoriales se quedaron con recursos” Ministro de Salud Dr. Alejandro Gaviria, Foro Universidad Jorge Tadeo Lozano. Bogotá, Marzo 2013.

¿Porque la reforma? “La salud la pagamos todos los ciudadanos. ¿Cuánta salud queremos?, ¿Cuánto queremos invertir en salud?  Aproximadamente se invierte $1’000.000 por año habitante en Colombia, esta cifra invita a un debate consistente, sensato”. “Hay que tener agentes que no tengan ánimo de lucro agazapados (…) No es nacionalizando los recursos como se solucionan los problemas, lo público no es la salida a esta situación”. Ministro de Salud Dr. Alejandro Gaviria, Foro Universidad Jorge Tadeo Lozano. Bogotá, Marzo 2013.

“Avances: 1) las ganancias en cobertura, 2) la protección financiera a las familias, ya que Colombia presenta uno de los menores gastos de bolsillo en salud de los países en desarrollo y 3) la posibilidad de preservar las ganancias en acceso, equidad y protección financiera”.

¿Para que la reforma? Objetivos: Mejorar la oportunidad, la continuidad y la calidad de los servicios de salud. Garantizar la sostenibilidad del sistema. Reducir las barreras de acceso. Mejorar la legitimidad Disminuir el desvío de recursos Mantener los logros   Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Principios Art. 4: principios: m) Libre escogencia. Libertad de elegir sus Gestores de Servicios de Salud dentro de la oferta disponible n) Sostenibilidad. Las decisiones que se adopten en el marco del Sistema deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal

Principios u. Inembargabilidad. … las decisiones de la autoridad judicial que contravengan lo dispuesto en la presente ley harán incurrir al funcionario judicial que la profiera en falta disciplinaria gravísima y genera responsabilidad fiscal. Los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud destinados a las prestaciones individuales son públicos hasta que se transfieren desde Salud-Mía a los agentes del Sistema”

Estrategias propuestas Creación de una entidad pública de naturaleza especial del nivel descentralizado, con autonomía administrativa, financiera y presupuestal, que afilie directamente al sistema, recaude y distribuya los recursos “SALUD MIA”. Ampliación del plan de beneficios por un plan integral que reduzca la llamada zona gris y disminuya por lo tanto la proliferación de tutelas “MI PLAN”. Transformación de las EPS en administradoras de la atención básica y especializada en salud con un énfasis territorial y redes de prestadores claramente definidas “GESTORAS DE SERVICIOS DE SALUD” Crear las condiciones para la puesta en práctica de un nuevo modelo de prestación de servicios para zonas especiales. Dotar a la Superintendencia de salud con mayores y mejores instrumentos de control.

FINANCIAMIENTO ¿Con que? Creación de un fondo único SALUD MIA Recaudo centralizado (14 fuentes, DIAN, contribuciones de empleados y empleadores, sistema general de participaciones –ley 1608, 2012- , impuesto social de las armas, y la distribución de los juegos de azar, entre otros) Giro directo de recursos a los prestadores públicos y privados: a prestadores de la red, proveedores de medicamentos y dispositivos médicos. Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

FINANCIAMIENTO ¿Con que? Se pagarán los gastos de administración de los gestores de servicios de salud Habrá un valor per cápita ajustado por riesgo Las gestoras podrán generar “excedentes propios” en función del cumplimiento de resultados Se reasegurará el alto costo Traslado voluntario de la unidad per cápita (UPC) más no de la contribución Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

ORGANIZACIÓN ¿Con quienes? Rectoría (La eliminación de la comisión reguladora en salud –CRES-) Gestoras de Servicios de Salud, que serán administradoras, auditoras de facturas y ordenan los giros directos Las autoridades territoriales nombrarán los directores de hospitales y seguirán como responsables de la salud pública Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Funcionamiento Continúa régimen contributivo y subsidiado La territorialización a través de Áreas de Gestión Sanitaria.  Cada Gestora de servicios podrá contratar la red de instituciones prestadoras de servicios Las gestoras serán mas de una en cada área, podrán ser públicas, pero sólo una por área, podrán tener filiales en otras áreas Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Funcionamiento Integración vertical en el primer nivel de atención Las gestoras organizarán la asistencia en el nivel básico y aseguramiento para los otros niveles Las gestoras pagarán incapacidades y licencias Atención del régimen subsidiado por la red pública Evaluación por resultados sanitarios

Funcionamiento http://www.asivamosensalud.org/eventos/politicas-publicas-y-rendicion-de-cuentas/evento.ver/50

PRESTACIÓN DE SERVICIOS ¿Que se hará? Planes de beneficio, MI PLAN (lista negativa) Comprenderá acciones de salud pública y prestaciones individuales Prestadores de servicios de salud primarios y prestadores de servicios de salud complementarios Niveles de complejidad Gestión integral del riesgo en salud Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Conclusiones La estructura del modelo es la misma, establecimiento de reglas para actores e incentivos Subsidio a la Demanda Segmentación subsidiado y contributivo Armonización con la medicina pre pagada No explicitación de la salud pública, talento humano en salud y participación social Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Conclusiones Se trasfiere el riesgo a los prestadores y entes territoriales. Se condiciona la gobernabilidad de los entes territoriales sobre el sector. Se fortalece la rectoría en el Ministerio de salud, se centraliza el recaudo y se unifica el plan de beneficios, se modifican mecanismos de vigilancia y control Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co

Implicaciones Formación de ciudadanía Ampliar el marco de comprensión Generar conocimiento desde el papel del estado, modelo de desarrollo, contribución al bienestar, desempeño del sistema Facilitar la apropiación social del conocimiento, comunicación, espacio de debate y construcción Facultad Nacional de Salud Pública - Universidad de Antioquia Correo-e: saluddec@saludpublica.udea.net.co