TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y RESCATE EN ASMA DR. ESAU ESPAÑA MORALES NEUMOLOGO Mayo 2018

Evaluación de la gravedad del asma Cómo? Severidad del asma se evalua retrospectivamente desde el nivel de tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones Cuando? Evaluar la severidad del asma después de paciente ha estado en tratamiento de controlador por varios meses. La severidad no es estática, puede cambiar durante meses o años, o con diferentes categorías de medicamentos Categorías de severidad del Asma: asma leve: bien controlados con pasos 1 o 2 (según sea necesario SABA o dosis baja de CSI) Asma moderada: bien controlados con paso 3 (dosis bajas de ICS/LABA) Asma grave: requiere paso 4/5 (dosis moderada o alta ± ICS/LABA) , o sigue siendo no controlados a pesar de este tratamiento GINA 2017

Cómo distinguir entre asma no controlada y severa Vigilar el paciente usar su inhalador. Discutir la adhesión y las barreras para utilizar Comparar la técnica de inhalación con una lista específica del dispositivo y corregir los errores; Revise con frecuencia. Tener una discusión empática sobre barreras a la adherencia. Confirmar el diagnóstico de asma Si la función pulmonar es normal y disminuyen los síntomas, considerar reducir dosis ICS y repetir la función pulmonar después de 2 – 3 semanas. Eliminar posibles factores de riesgo. Evaluar y manejar comorbilidades Revise los factores de riesgo o inductores tales como fumar, la exposición de alérgenos, betabloqueantes, AINES. Control de comorbilidades como obesidad, ERGE, depresión, ansiedad, rinitis. Considerar detener el tratamiento Considere el paso hasta el siguiente nivel de tratamiento. Utilice la toma de decisiones compartida y equilibrar los riesgos y beneficios potenciales. Consulte a un especialista o clínica de asma grave Si el asma es incontrolada todavía después de 3 a 6 meses en el paso 4 del tratamiento, consulte para asesoramiento. Consulte antes si los síntomas son de asma severa, o dudas sobre el diagnóstico.

ENFOQUE ESCALONADO PARA CONTROLAR LOS SINTOMAS DEL ASMA Diagnosis Control de Síntomas y Factores de Riesgo (incluyendo función pulmonar) Técnicas de inhalación y adherencia Preferencias del paciente REVIEW RESPONSE ASSESS ADJUST TREATMENT Sintomas Exacerbaciones Efectos adversos Paciente satisfecho Fuinción Pulmonar STEP 5 STEP 4 STEP 3 ELECCION DEL CONTROLADOR PREFERIDO STEP 1 STEP 2 Referir a Tx adicional e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* Med/Gran dósis ICS/LABA Dosis bajas ICS/LABA** Bajas dosis de ICS Otras opciones controladores Considerar bajas dosis de ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dosis ICS Baja dose ICS+LTRA (or + theoph*) Adi. tiotropium* Gran dose ICS + LTRA (or + theoph*) Adi. Dois Según sea necesario beta2-agonist de carta vida media(SABA) Según sea necesario SABA or Bajas dósis ICS/formoterol# ALIIVIO Proporcionar una guía de tratamiento (plan de acción escrito + autocontrol + revisión periódica) • Tratar factores de riesgo modificables y comorbilidades, por ejemplo, fumar, obesidad, ansiedad • Asesoría sobre terapias y estrategias no farmacológicas por ejemplo, actividad física, pérdida de peso /empeoramiento • Considerar en su caso intensificase los síntomas y/o exacerbaciones, si es asma, técnica de inhalación y Adherencia al tratamiento • Considere agregar SLIT en pacientes adultos sensibles a HDM a con rinitis alérgica que tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento de ICS , VEF1 es > 70% predicho •Cconsidere detenerse si los síntomas son controlados en 3 meses + bajo riesgo de las exacerbaciones. No se aconseja dejar de usar ICS. RECUERDE QUE... Agregar SLIT cómo opción GINA 2017, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma

Step 1 – as-needed inhaled short-acting beta2-agonist (SABA) Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Med/high ICS/LABA Low dose ICS/LABA** Low dose ICS Other controller options Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Add low dose OCS As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# RELIEVER *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy  Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 1 (4/8)

Paso 1 – Uso de inhalador para aliviar síntomas Opción preferida: cuando sea necesario inhalar (SABA) Agonistas beta2 de acción corta son altamente eficaces para el alivio de los síntomas del asma Sin embargo... hay pruebas insuficientes sobre la seguridad del tratamiento para asma cuando se usa solo Esta opción debe ser reservada para pacientes con síntomas poco frecuentes (menos de dos veces al mes) de corta duración y sin factores de riesgo para las exacerbaciones Otras opciones: Considerar agregar dosis baja regular de corticoesteroide inhalado (ICS) para pacientes con riesgo de exacerbaciones GINA 2017

Dósis Baja, media y alta de corticosteroides inhalados en Adultos and adolescentes (≥12 years) Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg) Low Medium High Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200 Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000 Esto no es una tabla de equivalencia, pero es un estimado de comparabilidad clínica La mayoría de los beneficios clínicos de ICS son vistos en bajas dosis Altas dosis son arbitrarias, pero para la mayoría de ICS , el uso prolongado a dosis altas, se asocian con mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos GINA 2017, Box 3-6 (1/2)

Step 2 – low-dose controller + as-needed inhaled SABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Med/high ICS/LABA Low dose ICS/LABA** Low dose ICS Other controller options Consider low dose ICS Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Add low dose OCS As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# RELIEVER *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy  Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 2 (5/8)

Paso 2 – Baja dósis de controladores + SABA por necesidad Opción preferida: dosis baja ICS regularmente con dosis de SABA por necesidad: Baja dosis de ICS inhalados reduce los síntomas y reduce el riesgo de exacerbaciones y hospitalización relacionada con el asma y la muerte Otras opciones: Antagonistas del receptor de leucotrieno (LTRA) con SABA por necesidad: Menos eficaz que dosis baja de ICS Pueden ser utilizado para algunos pacientes con asma y rinitis alérgica, o si el paciente no va a usar dosis bajas de ICS. Combinación de dosis bajas de ICS/beta2 agonista de acción prolongada(LABA) con SABA por síntomas: Reduce los síntomas e incrementa la función pulmonar en comparación con ICS Más caro y no reduce las exacerbaciones. ICS intermitente con SABA según sea necesario para el asma alérgica puramente estacional sin intervalo de síntomas Iniciar ICS inmediatamente cuando los síntomas comiencen y continuar durante 4 semanas después de que termina la temporada de polen GINA 2017

Step 3 – one or two controllers + as-needed inhaled reliever Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Med/high ICS/LABA Low dose ICS/LABA** Low dose ICS Other controller options Consider low dose ICS Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add low dose OCS As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# RELIEVER *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy  Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 3 (6/8) © Global Initiative for Asthma

Dósis Baja, media y alta de corticosteroides inhalados en Adultos and adolescentes (≥12 years) Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg) Low Medium High Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200 Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000 Esto no es una tabla de equivalencia, pero es un estimado de comparabilidad clínica La mayoría de los beneficios clínicos de ICS son vistos en bajas dosis Altas dosis son arbitrarias, pero para la mayoría de ICS , el uso prolongado a dosis altas, se asocian con mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos GINA 2017, Box 3-6 (1/2)

Paso 3 – Uno o dos controladores + inhalador reductor de síntomas Antes de subir: Considerar la verificación técnica de inhalación la adherencia y confirmar el diagnóstico En adultos y adolescentes: las opciones preferidas son combinación de dosis bajas de ICS/LABA de mantenimiento con SABA según sea necesario El agregar LABA en este paso es para reduce los síntomas y las exacerbaciones y para aumenta el FEV1 En régimen de mantenimiento con dosis bajas de ICS/LABA consigue reducción de síntomas, disminuye las exacerbaciones en comparación con otros regímenes Niños 6-11 años : opción preferida es dosis media de CSI con SABA cuando sea necesario Otras opciones: en adultos y adolescentes aumentar dosis de ICS ( dosis medias/grandes) o agregar LTR o teofilina (menos efectiva que la ICS/LABA) Adultos: considerar la adición de SLIT (ver intervenciones no farmacológicas) Niños 6-11 años – agregar LABA (efecto similar como el aumento de ICS) UPDATED 2017 *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol GINA 2017

Step 4 – two or more controllers + as-needed inhaled reliever Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Med/high ICS/LABA Low dose ICS/LABA** Low dose ICS Other controller options Consider low dose ICS Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add low dose OCS As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# RELIEVER *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy  Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 4 (7/8) © Global Initiative for Asthma

Dósis Baja, media y alta de corticosteroides inhalados en Adultos and adolescentes (≥12 years) Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg) Low Medium High Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200 Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000 Esto no es una tabla de equivalencia, pero es un estimado de comparabilidad clínica La mayoría de los beneficios clínicos de ICS son vistos en bajas dosis Altas dosis son arbitrarias, pero para la mayoría de ICS , el uso prolongado a dosis altas, se asocian con mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos GINA 2017, Box 3-6 (1/2)

Paso 4 – dos o mas controladores + inhalador para alivio de síntomas Antes de considerar subir: Verificar la técnica de inhalación y adherencia Adultos o adolescentes: opción preferida es combinación de dosis baja ICS/formoterol como régimen de mantenimiento y terapia de alivio * O combinación de dosis media de ICS/LABA con SABA según sea necesario. Niños de 6 a 11 años: opción preferida es referir al experto Otras opciones(adultos o adolescentes): Tiotropio por inhalador Respimat se puede utilizar como tratamiento complementario para pacientes de edad ≥12 años con una historia de exacerbaciones Adultos : considerar la adición de SLIT Prueba de combinación de dosis altas ICS/LABA, con muy poco beneficio extra y mayor riesgo de aumento de efectos secundarios Incrementar la frecuencia de la dosis (para los inhaladores que contienen budesonida). Adicionar LTRA o teofilina a baja dosis UPDATED 2017 *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol GINA 2017

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Eficacia de la dosis de mantenimiento de Budesonida/formoterol por 12 meses. N=2143 adolescentes- adultos con FEV1 de 73% del predicho Randomizados Budeso/formo 160/4.5 mcg 4 Y 2 inh BID mas inhalaciones adicionales si fuera necesario o Salmeterol/fluticasona BID 50/100, 50/250 Y 50/500 mcg mas salbutamol PRN

Caracteristicas de ambos grupos….

Diseño del estudio…..

Conclusiones…. El grupo Budesonida/formoterol: Sufrió menos exacerbaciones severas Menos visitas a emergencia Menos días con esteroides orales (1000 días) Menos días en hospital (35 menos en comparación con el grupo de fluticasona/salmeterol) Mejoró la calidad de vida en cuestionario AQLQ Mejores puntaje en los cuestionarios de control de asma ACQ5 Conclusión: el uso de Budesonida/formoterol es alternativa para el tratamiento de rescate en pacientes con asma

Symbicort Maintenance and Relief Therapy=SMART (Terapia de Mantenimiento y Alivio con Budesonida/Formoterol) Evidencia científica de la terapia SMART esta fincada en 6 estudios clínicos, randomizados, doble ciego y en 3 estudios randomizados, no ciegos, multicéntricos, con control activo de grupos paralelos. Estudios randomizados doble ciego son: STEAM, STEP, STAY, SMILE Y COMPASS. El estudio COSMOS compara la terapia SMART frente a Salmeterol/fluticasona: Respir Med. Epub 2007 Oct 1 Int J Clin Pract 2007 May; 61(5):725-36 Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 15;164(8):1392-7 Am J Respir Crit Care Med 2005 jan 15;171(2):129-36 Curr Med Res Opin 2004 Sep;20(9):1403-18

Terapia Smart….

Terapia Smart….

Resultados….

Resultados clínicos…..

Conclusiones…. El concepto de reemplazar el SABA por Budesonida/Formoterol tanto como de mantenimiento como rescate en un único inhalador, mejoró la adherencia y esto se traduce en mejor control Disminuyó el numero de exacerbaciones severas Redujo el toral de exacerbaciones Redujo las hospitalizaciones y las visitas a emergencia Aumento de días libres de síntomas.

Step 5 – higher level care and/or add-on treatment UPDATED 2017 STEP 5 STEP 4 STEP 3 Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Med/high ICS/LABA Low dose ICS/LABA** Low dose ICS Other controller options Consider low dose ICS Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add low dose OCS As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# RELIEVER *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy  Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations GINA 2017, Box 3-5, Step 5 (8/8)

Paso 5 – Tratamiento de nivel superior y/o tratamiento complementario Opción preferida es referirlo para ser investigado por el especialista y la consideración de tratamiento complementario Si los síntomas no controlados o exacerbaciones persisten a pesar del paso 4 de tratamiento, verificación técnica de inhalación y la adherencia antes de referir Adición complementaria de Tiotropio en infantes de ≥12 años con historia de exacerbaciones Adición de Anti-IgE (omalizumab) para pacientes con asma alérgico grave Adición de Anti-IL5 (mepolizumab (SC) o reslizumab (IV)) para el asma eosinofílica severa (≥12 años) Incluyen otras opciones de tratamiento adicional en el paso 5 : Tratamiento guiado por esputo: esto está disponible en centros especializados; reduce exacerbaciones y/o uso de corticosteroides Tratamiento complementario de dosis bajas corticosteroides orales (≤7.5 mg/día equivalente de prednisona): esto puede beneficiar a algunos pacientes, pero tiene importantes efectos secundarios sistémicos. Evaluar y vigilar osteoporosis ver ERS/ATS pautas para asma severa (Chung et al, ERJ 2014) UPDATED 2017 GINA 2017

RECUERDE QUE…. Opcional agregar SLIT • Proporcionar educación en autocuidado guiado (Plan de acción de empeoramiento de asma, autocontrol, revisión periódica) • Tratar factores de riesgo modificables y comorbilidades (obesidad, ansiedad, consejos sobre terapias no farmacológicas, evitar sustancias sensibilizadoras, etc ) • Considere detenerse si... no controlados los síntomas, riesgo de exacerbaciones, pero reconsidere asma? Técnica de inhalación y cumplimiento del tratamiento • Considere agregar SLIT en pacientes alérgicos a ácaros del polvo y con rinitis alérgica que tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento de ICS, VEF1 con 70% predicho • Considerar que parar si… los síntomas son controlados en 3 meses + bajo riesgo de las exacerbaciones. No se aconseja dejar de usar ICS.

Medicamentos Controladores….

Conclusiones: Medicamentos Controladores…

Medicamentos Controladores…

Terapia de Rescate: PREVIO A REALIZAR ACTIVIDADES FISICAS EN EXACERBACIONES

Que es exacerbación de asma: Una exacerbación o brote es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente; en ocasiones puede ser la manifestación inicial del asma. A la hora de hablar con los pacientes se prefieren los términos ‘aumento de los síntomas’ o ‘crisis’. A menudo también se emplean términos como ‘episodios’, ‘ataques’ y ‘asma aguda grave’, aunque tienen significados variables, sobre todo para los pacientes. El tratamiento del agravamiento del asma y las exacerbaciones debe considerarse un espectro continuo, que va desde el automanejo por parte del paciente con un plan de acción por escrito contra el asma hasta el tratamiento de los síntomas más graves en atención primaria, un servicio de urgencias o el hospital. Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con el

Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con el asma. Estos pacientes deben ser identificados y se les deben realizar revisiones más frecuentes. • Antecedentes de asma casi mortal, con necesidad de intubación y ventilación. • Hospitalización o asistencia de urgencia por asma en los 12 últimos meses. • Ausencia de uso de ICS en el momento presente o cumplimiento deficiente del tratamiento con ICS. • Uso presente de OCS o interrupción reciente del uso de OCS (indicativo de gravedad de los episodios recientes). • Uso excesivo de SABA, especialmente más de 1 envase/mes. • Ausencia de un plan de acción por escrito contra el asma. • Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales. • Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma.

Medicamentos No controladores…

EXACERBACION DE ASMA ALGORITMO

PREDICTIVOS DE EVOLUCION DESFAVORABLE…

GRACIAS