Patricio González Pizarro CRITERIOS DE SELECCIÓN Y EVALUACIÓN FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Sara Bordes Galván Alberto Díez Montiel Patricio González Pizarro Jacobo Trébol López

Esquema general: Generalidades dolor y su tto. Ej de dolor agudo: dolor postoperatorio. Ej de dolor crónico: oncológico. ¡¡¡A pensar!!!: caso clínico.

1ª PARTE: GENERALIDA-DES DOLOR Y SU TTO: Jacobo Trébol López

Esquema: ¿Por qué el dolor? Definiciones y clasificación. Principios generales de analgesia. Recursos terapéuticos.

¿POR QUÉ EL DOLOR?

¿Por qué el dolor?: Uno de los principales MC. Se cree que podremos controlar 90%!! ¡¡Es muy agradecido!! Sin embargo, inadecuado manejo: Conocimiento insuficiente eval y tto⇒Facultad! Poca investigación de calidad. Preocupación exagerada efs sec y adicción. Centrarse demasiado en dg y tto enf de base infravalorando el tto sintomático.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN:

Definiciones: OMS: experiencia sensorial y emocional desagradable originada por una lesión o alteración funcional de tjs. Dolor total: s/t para dolor crónico⇒ dolor+probls derivados ttos+aspectos psicológicos+probls socioeconómicos.

Clasificación del dolor: Según 3 criterios. Categorías no excluyentes. Origen Evolución: Mecanismo: Oncológico No oncológico Agudo Crónico Somático Neuropático Psicógeno

EVOL: AGUDO CRÓNICO Def Ori Durac Fact Psi Tto >1 mes curac enf, >tpo cicatriz, asoc enf crónica. Ori Resp fisio. Enf subyac. Entidad per se. Durac Limitada. Desconocida. Fact Psi Modulan cómo. Pueden gobernar el cuadro. Tto Puede justific leve demora Siempre, no entretenerse en dg.

Dolor psicogénico: problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o por su conducta. El daño puede o pudo existir pero lo fundamental es la amplificación y distorsión por el estado psicológico.

Valoración 1: Introducción: A diferencia de otras variables no método objetivo y directo. 3 tipos: 1.Informes subjetivos de dolor. 2.Mediciones de conducta dolorosa. 3. Correlaciones fisiológicas.

Val 2: informes subjetivos 1: Los más usados. Se basan en la intensidad: Escala descriptiva simple: verbales, 4, 5 o más categorías. Comparar con análogas del alivio producido. Variante: según necesidad de analgésicos (sin dolor, dolor que no requiere analgesia y dolor que requiere analgesia). Escala visual analógica (EVA): línea recta, habitualmente de 10 cm, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo. Anota en la línea el grado que percibe. Varía en el tiempo⇒ mediciones a horarios fijos marcando diferencia inicial-medida para sumarlas y obtener puntuación de 24 horas: (SPID= score pain intensity difference).

Val.3: informes subjetivos 2: Cuestionario de dolor de McGill (CDM). 3 dimensiones dolor: sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante) afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) cognitiva (intensidad del dolor). Diseñado para medirlas: cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en las 3 categorías y una cuarta miscelánea. El paciente marca los que describen su dolor, recibiendo una puntuación en cada uno; se suman.

Valoración 4: ver conductas: especialmente para dolor crónico. Los más utilizados valoran act diaria: laboral, sueño, sexual y alimentación. Destacan signos de dolor (gemido, …), limitación funcional, cambios ánimo y relaciones personales.

Valoración 5: correlaciones FS: Medición de un proceso fisiológico que participara en el dolor. Se han usado EMG, ENG, índices autonómicos (FC, PA, Tª, conductancia de la piel), potenciales evocados y otros. Resultados insatisfactorios ⇒ investigación.

PRINCIPIOS GENERALES DE ANALGESIA:

Evitable: no aceptable por tto insuf o incorrecto. Conocimiento analgésicos por todos. Tto individualizado (percepción desigual). Fiarse!!! Preferible oral o transdérmica. Establecer pauta, evitar admon a demanda. Ej nunca “Nolotil si precisa”. Prescribir analgésicos de rescate. Evitar asociaciones: No 2 del mismo grupo. No agonista opiáceo parcial o agonista- antagonista con puro. Sí de grupos diferentes, por ej AINE+opioide. Tratar ansiedad y el insomnio asociados. Profilaxis y tto efectos secundarios. Adicción a opiáceos es casi inexistente en este uso y los efectos secundarios son frecuentes pero leves.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:

Planteamiento general: Tto etiológico. Analgésicos. Coadyuvantes. Bloqueos nerviosos. Métodos físicos. Psicológicos. NeuroQx.

Tto etiológico: Sería el ideal. Médico-quirúrgico. Desde inicio procedimientos dg hasta dg de certeza pasa un tiempo, muchas veces largo⇒ tratar el dolor como síntoma.

Analgésicos: “escalera” de la OMS: OP > +/- coadyuv ANO/OP<+/- coady GRAVE ANO ++ MODERADO CLAVE: -ANO: Analgésicos no opiáceos: AAS, paracetamol, AINEs. -OP<: Opiodes menores: codeína, dihidrocodeína, tramadol,… -OP>: Opioides mayores: morfina, metadona, fentanilo,… LEVE -- DOLOR

ANO: AAS, paraceta, AINEs: Elección leve y moderado. Para elegir entre ellos considerar: comorbilidad y efectos secundarios No dependencia ni tolerancia. Techo terapéutico.

OP <: opioides menores: Dolor moderado. Principal efecto secundario: estreñimiento, prevenido y tratado con dieta y laxantes.

OP >: Opioides mayores: los más potentes ⇒ EVA 7-8. ¡¡Anestesista!! Pese a múltiples tipos, los más usados son realmente morfina y fentanilo. útiles para tto de base y de rescate con dispositivos de liberación continua programados para dosis previamente calculada (apretando un botón): PCA ( analgesia controlada por el paciente). Dependencia física puede aparecer en tto prolongados y dosis altas. Prevenir ⇓ dosis y ⇑ intervalos de admon.

OP >: Opioides mayores: tolerancia tarda meses si aparece. morfina no techo terapéutico. Efectos secundarios: depresión respiratoria. Se antagoniza con naloxona que a dosis bajas no afecta a la analgesia.

Ttos coadyuvantes: en casos concretos para: Potenciar. ⇓ efs adversos Tto síntomas acompañantes dolor crónico. de analgésicos

Otros tratamientos: Bloqueos nerviosos. Físicos: FST, electroestimulación (TENS), Acupuntura, RT paliativa. Psicológicos: relajación, hipnosis. NeQX: proceds ablativos y estimulantes.

Bloqueos nerviosos: Técnicas: Bloqueos dg B. diferenciales: con los anteriores para identificar origen. B. pronósticos: valorar posibles beneficios Qx neuroablativa. B. terapeúticos: AL tipo amida Neurolíticos (alcoholes y fenoles) GCs Mórficos Agonistas alfa2 adrenérgicos Generalmente Unidad del Dolor o anestesistas.

Ttos físicos: FST. Manipulación. TENS (electroestimulación). Acupuntura. RT paliativa.

Tto psicológicos: Relajación. Hipnosis. Psicoprofilaxis.

Neurocirugía: Procedimientos neuroablativos y neuroestimuladores. Junto con los bloqueos para algunos, 4º escalón escalera analgésica. Ejs: Dolor crónico oncológico: cordotomía percutánea y morfina intraV. Crónico no oncológico: neurectomía por radiofrec, lesión DREZ,…

Categóricas:

EVAs:

Mc Gill:

PCA:

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Dolor postoperatorio

Decálogo del dolor 1.- El dolor puede evitarse totalmente con fcos. analgésicos. Muchos pacientes reciben un tto insuficiente. 2.- Cada paciente puede tener un dintel doloroso diferente y tb. una respuesta más o menos favorable. Individualización. 3.- Los sedantes (depresores del SNC como las benzodiacepinas o los neurolépticos) nunca son sustitutos de los analgésicos. Con su administración el paciente puede estar más sedado o adormecido, pero no deja de tener dolor. 4.- Siempre que sea posible se deben dar los analgésicos por VO. I no, IM o IV. 5.- La eficacia del analgésico es mayor cuando se administra para prevenir la aparición de un dolor esperable, y menor cuando se administra para tratar un dolor ya establecido.

6. - Así, el mejor efecto analgésico se obtiene utilizando los fcos 6.- Así, el mejor efecto analgésico se obtiene utilizando los fcos. en dosis e intervalos adecuados, con una pauta prefijada. La pauta de “analgésicos si dolor, o si precisa” (a demanda), aumenta la angustia del enfermo y las necesidades de analgésicos. 7.- Generalmente se suele sobreestimar la duración de los efectos analgésicos (xej: morfina 0.1-0.15 mg/kg, duración de analgesia 4-6h). 8.- Excepto cuando el dolor tenga un origen múltiple, los analgésicos se utilizarán aislados, no asociados entre ellos. 9.- Los opiáceos se deben emplear en F(x) del origen y la intensidad del dolor, no de la gravedad de la enfermedad. El uso de opiáceos suele necesitar la administración simultánea de laxantes y a veces antieméticos. 10.- La adicción a opiáceos no es tan frecuente como se presupone. En gral., es inversamente proporcional a la intensidad del dolor y en ningún caso aparece con ttos de menos de una semana de duración.

PRINCIPIOS Mayor eficaciadolor esperable Pauta establecida (dosis e intervalos fijos) Primeras 72 horas Analgésico de rescate

PRIMERAS 72 HORAS

PRIMERAS 72 HORAS Inmediatamente tras cirugía Diferenciamos: - Dolor grave - Dolor moderado y leve

Dolor grave Dolor moderado y leve Tipo de cirugía Torácica, cardiovascular, abdominal alta, ortopedia grandes articulaciones, urológica,… Cirugía menor, abdominal baja, ginecológica, traumatología gral, ORL, maxilofacial,…

PRIMERAS 72 HORAS DOLOR GRAVE: + PCA: determinados pacientes (anestesista) + AGONISTAS OPIÁCEOS PUROS (morfina, meperidina y fentanilo), pauta fija cada 4 horas, + AINE (metamizol, paracetamol, ketorolaco), pauta fija, IV. + Si continúa ↑ gradualmente la dosis de morfina, partiendo de 0.1mg/kg/4-6h. + Si continúa ¿qué hacemos?

PRIMERAS 72 HORAS DOLOR MODERADO-LEVE: + MODERADO: (IV o VO) - AINES o PARACETAMOL pauta fija + opiáceo como rescate. + LEVE: (VO) - AINES o PARACETAMOL pauta fija

A PARTIR DE LAS 72 HORAS

A PARTIR DE LAS 72 HORAS ↓↓ necesidades (pauta DESCENDENTE) VO ↑ progresivo de los intervalos adm. 5º día analgésicos a demanda

SITUACIONES ESPECIALES

SITUACIONES ESPECIALES > 70ª: ↑ susceptibilidad a efectos depresores centrales dosis reducidas. ↑ riesgo de patología GI mejor paracetamol o metamizol. Si ↑ riesgo de depresión respiratoria grave (asmáticos, EPOC, FQ…)opiáceo menor o por vía espinal; morfina con incrementos de dosis prudentes y vigilancia F(x) resp. Insuficiencia hepática graveencefalopatía hepática por opiáceos-hepatopatía por paracetamol. AO y heparina no AAS (paracetamol, metronidazol,…) Hipersensibilidad a AINES paracetamol, opiáceos,… IR evitar AINES.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

PREMISAS El dolor crónico es difícil de diagnosticar; el intento tradicional de investigar una enfermedad orgánica oculta suele ser infructuoso. El paciente con dolor crónico a menudo está emocionalmente angustiado; la evaluación psicológica y los procedimientos terapéuticos dirigidos al dolor como emoción suelen ser útiles.

FACTORES QUE GENERAN-PERPETÚAN EL DOLOR CRÓNICO Enfermedad característicamente dolorosa e incurable en el momento actual: cáncer, artritis, jaqueca, fibromialgia, neuropatía diabética. Factores de cronicidad que se inician con la enfermedad y perduran una vez curada ésta: lesiones de nervios sensitivos, contracciones musculares reflejas dolorosas. Procesos psicológicos que pueden agudizar o incluso originar el dolor.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO Pistas de que el dolor crónico de un paciente pueda estar favorecido por algún trastorno emocional importante Dolores en múltiples puntos del cuerpo no relacionados entre sí. Problemas dolorosos recurrentes desde la infancia o adolescencia. Dolor que se inicia simultáneamente a un trastorno emocional, como la pérdida del cónyuge o uno de los padres. Antecedentes de abusos físicos o sexuales. Consumo de sustancias tóxicas.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO Exploración física Explorar la sensibilidad profunda al dolor para determinar su localización: Músculo Estructuras ligamentosas Articulación Identificar el tipo de dolor: Dolor miofascial crónico (puntos desencadenantes del dolor muy localizados) Dolor neuropático (hipoestesia, hipersensibilidad de la piel, debilidad, atrofia muscular) Dolor crónico con participación del SNS ( cambios de coloración y Tª de la piel, hipersensibilidad cutánea, hinchazón difusa)

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO multidisciplinario y jerarquizado

FÁRMACOS EMPLEADOS Analgésicos no opiáceos Opiáceos menores Opiáceos mayores Corticoides Antidepresivos Anticonvulsivantes Fenotiacinas

ANTIDEPRESIVOS (Amitriptilina) Tienen acción analgésica Potencian la acción analgésica de los opiáceos Tratamiento de la depresión asociada al dolor crónico Procesos dolorosos que responden a los antidepresivos tricíclicos Neuralgia postherpética Neuropatía diabética Jaqueca Artritis reumatoide Dolor lumbar crónico Cáncer

ANTICONVULSIVANTES (Fenitoína, Carbamacepina, Gabapentina) Especialmente útiles en dolores neuropáticos con carácter lancinante como un latigazo o una descarga eléctrica (neuralgia del trigémino)

ADMINISTRACIÓN PROLONGADA DE OPIÁCEOS El uso A LARGO PLAZO de los opiáceos se acepta en aquellos pacientes que padecen dolores debidos a un enfermedad maligna. Su empleo prolongado en dolores crónicos de origen no neoplásico es más discutible, aunque para muchos pacientes los opiáceos constituyen la única posibilidad de lograr un alivio eficaz. Consumo prolongado de opiáceos  cierto grado de tolerancia y dependencia física.

En el tratamiento farmacológico del dolor crónico se emplea una pauta ascendente de analgesia, basada en la escalera analgésica de la OMS

PRIMER ESCALÓN AAS/paracetamol/AINES Vía oral AAS: 500-650 mg/6 h Paracetamol: 500-1000 mg/4-6 h Metamizol: 500-1000 mg/4-6 h Ibuprofeno*: 400-600 mg/4-6 h Naproxeno*: 250-500 mg/6-8 h Diclofenaco*: 100 mg/8-12 h * Pacientes con riesgo de toxicidad GI (ancianos, antecedentes de ulcus, uso concomitante de anticoagulantes, corticoides) añadir omeprazol 20 mg/24 h v.o.

SEGUNDO ESCALÓN AINES/paracetamol + opioides menores + tratamiento coadyuvante Vía oral Codeína: 30-60 mg/4-6 h Dihidrocodeína: 60-120 mg/12 h Tramadol: 50-100 mg/4-6 h

SEGUNDO ESCALÓN AINES/paracetamol + opioides menores + tratamiento coadyuvante Corticoides Dexametasona: 8 mg/día Prednisona: 4-6 mg/6-8 h Antidepresivos Amitriptilina: 25 mg/día aumentando 25mg/3-5 días (dosis máx 150 mg/día) Anticonvulsivantes Carbamacepina: 200 mg/día, aumentando 200 mg/3 días (dosis máx 200 mg/8 h) Gabapentina: 300 mg/día, aumentando 300 mg/3 días (dosis máx 1800 mg/día) Fenotiacinas Clorpromacina: 25-50 mg/día

TERCER ESCALÓN AINES/paracetamol + tratamiento coadyuvante + opioides mayores Vía oral Morfina (+ laxante + antiemético) Tratamiento inicial: morfina de liberación inmediata 5-10 mg/4 h Tratamiento de mantenimiento: morfina de liberación retardada, iniciando con 10-30 mg/12 h y aumentar 30-50%/día si necesario + morfina de liberación inmediata como analgésico de rescate si dolor intenso

TERCER ESCALÓN Vía transdérmica (en parches) Vía transmucosa oral Fentanilo: 2,5-10 mg/72 h Indicación: Imposibilidad de usar la vía oral (disfagia, vómitos incoercibles, estupor) Efectos adversos y/o intolerancia a la morfina oral Vía transmucosa oral Fentanilo Como analgésico de rescate cuando no se tolera la morfina oral

CUARTO ESCALÓN Unidad del Dolor Criterios de derivación Dolor que no cede tras el tratamiento escalonado Intolerancia a opioides Dolor visceral intenso supraumbilical (ca páncreas, gástrico, hepático) Dolor neuropático rebelde Neuralgia postherpética Neuralgia trigeminal

Eficacia de los analgésicos más comunes

¡ALTO!

CASO CLÍNICO Niña de 13 a con Artritis Idiopática Juvenil Grave limitación funcional de ambos hombros Se le propone Cirugía: sinovectomía bilateral mediante artroscopia (2 tiempos) Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz

¿? CASO CLÍNICO 1ª OPERACIÓN: Hombro Dcho Analgesia intraoperatoria: Anestesia general (Halogenados: sevoflurane) Bloqueo plexo braquial paraescalénico (Bupivacaina) Analgesia postoperatoria: ¿? Anestesia: No relajantes porque si no no vemos bloq Bloq: v1/2 muy larga

CASO CLÍNICO 1ª OPERACIÓN: Hombro Dcho Analgesia intraoperatoria: Anestesia general Bloqueo plexo braquial paraescalénico Analgesia postoperatoria: Infusión iv continua + PCA de fentanilo, metamizol, AINES y paracetamol Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz (analgesia basal + pca de rescate; fenta y meta sinergia; AINEs por AIJ y paracetamol por toxicidad diferente y por comidadad para ir a casa: quitamos bomba de fenta y meta de una vez) (Necesitó uincluso tramadol en casa de rescate)

¿RESULTADOS ESPERABLES? CASO CLÍNICO ¿RESULTADOS ESPERABLES?

CASO CLÍNICO 2ª OPERACIÓN: Hombro Izqdo Analgesia postoperatoria: (Mismo equipo, misma intervención, misma paciente, periodo de lavado de 1 mes) Analgesia postoperatoria: Catéter paraescalénico (ropivacaina 0.2%) Del Rey P, Palomero MA, Tormo C, Redondo FJ, Alday E, Reinoso F. Hospital La Paz Ropi: (muy poca toxicidad)

CASO CLÍNICO Relación beneficio-riesgo: Catéter paraescalénico es extremadamente seguro y eficaz Francois J. Singelyn. Anaesth Analg 2004; 99:598-92

¿ALGUNA PREGUNTA? Sara Bordes Galván Alberto Díez Montiel Patricio González Pizarro Jacobo Trébol López