Gestión del conocimiento en trasplante renal Julio Pascual Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal Madrid jpascual.hrc@salud.madrid.org Buenos días a todos. Agradezco al Dr. Arias y a la Sociedad Española de Nefrología la oportunidad de compartir con lo mejor de la nefrología española, que son sus residentes mayores, una serie de ideas y de inquietudes sobre una de las cuestiones que más nos puede interesar hoy por hoy, que es cómo ejercemos el cuidado de la salud de nuestros enfermos.

Evidence = Prueba Evidencia Razón, argumento, instrumento u otro medio con que se pretende mostrar y hacer patente la verdad o falsedad de algo Evidencia Evidence es una palabra inglesa que significa PRUEBA. Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, prueba es la razón, argumento, instrumento u otro medio con que se pretende mostrar y hacer patente la verdad o falsedad de algo. Pero en España, todo el mundo traduce Evidence por Evidencia, y EVIDENCIA es la certeza clara, manifiesta y tan perceptible que nadie puede racionalmente dudar de ella. Hoy hablaremos un poco de Medicina Basada en la prueba, o como vemos que es parecido, en la evidencia. Certeza clara, manifiesta y tan perceptible que nadie puede racionalmente dudar de ella Diccionario Real Academia Española

Tratamiento precientífico Nuestros antepasados creían también basar su medicina en la evidencia. Para ellos, el tratamiento eficaz del estridor laríngeo con esta caracola de mar introducida en la garganta, o la aplicación de estos elementos colgados del cuello como prolongadores de la vida, eran evidencias irrefutables. Muchos de los tratamientos aplicados en épocas más recientes, e incluso en la actualidad, tienen una base de prueba similar a la de estos artefactos. tto del estridor laríngeo prolonga la vida Kesley Museum of Archeology Adquisición de la colección de Miss Woff 1927, Sudán Diapositiva gentileza del Dr. D. Serón

Medicina: Magisterio y Arte Conocimiento fisiológico Deducción Aplicación médica Desde la antigüedad hasta la Era Contemporánea, desde las lecciones de anatomía del profesor Tulp, en pleno siglo XVII hasta las lecciones clínicas magistrales de Don Carlos Jiménez Díaz, la medicina era un magisterio, un arte reservado a unos pocos que lo trasmitían con un aura de misterio y pasión a unos alumnos entregados. El conocimiento científico se deducía a partir del estudio de la anatomía, la fisiología y la fisiopatología, y a partir de ahí se consideraba lógico aplicarlo a un enfermo concreto. El discípulo asumía lo que el maestro comunicaba, con la conciencia de que debía estar muy atento, porque lo que no observara en ese preciso momento, jamás lo aprendería.

Nos surgen preguntas continuamente Cuando vemos enfermos (5 v/enfermo ingresado) Suelen ser sobre tratamientos farmacológicos Con frecuencia complejas y multidimensionales Suelen ir más allá del conocimiento médico: buscamos directrices, soporte psicológico, afirmación, simpatía, juicio y recompensa. La mayoría pueden contestarse, pero requieren tiempo y esfuerzo, es más cómodo no hacerlo Pero lamentablemente no vivimos en esa época para muchos dorada, y en el tercer milenio ya no tenemos la posibilidad de resolver nuestras dudas escuchando a un maestro con respuestas deducidas para todo. Nos surgen preguntas continuamente…

Piensa en toda la información que deberías leer para hacer mejor tu trabajo ¿Y cómo resolvemos nuestras continuas dudas?. Piensa en toda la información que deberías leer para hacer mejor tu trabajo. ¿Te sientes culpable de lo poco que lees?. Quizá el resultado de la encuesta de esta pregunta en esta sala sería más o menos así. Se conteste lo que se conteste, lo cierto es que los médicos estamos totalmente sobrepasados por la información que nos llega. No Sí Los médicos estamos totalmente sobrepasados por la información que nos llega

“Agua, agua por todas partes…, ni una gota para beber” No somos culpables: no tenemos tiempo de encontrar la información que necesitamos La paradoja de la información “Agua, agua por todas partes…, ni una gota para beber” (La rima del antiguo marinero, S T Coleridge) Pero no somos culpables, no tenemos tiempo de encontrar la información que necesitamos. Vivimos en medio de una gran paradoja: una enorme cantidad de información y graves dificultades para conseguirla. Como el antiguo marinero de Coleridge: Agua, agua por todas partes, y ni una gota para beber.

Las revistas médicas No nos dan la información que necesitamos Hay demasiadas La mayoría son malísimas Obligan a un trabajo demasiado duro Casi todo lo que publican es irrelevante Demasiado aburridas Demasiado caras Demasiado sesgadas No pueden luchar contra el fraude Contienen demasiada duplicación Nadie las lee Se resisten a la innovación Estéticamente insufribles y de difícil lectura Demasiado ostentosas Demasiado controladas Y las revistas médicas no nos ayudan. Estoy seguro de que muchos estaréis de acuerdo conmigo en que no nos dan la información que necesitamos, hay demasiadas, la……

JASPA* (Journal Associated Score of Personal Angst) (Indice de Angustia Personal Asociado a las Revistas) J: Are you ambivalent about renewing your JOURNAL subscriptions? A: Do you feel ANGER towards prolific authors? S: Do you ever use journals to help you SLEEP? P: Are you surrounded by PILES of PERIODICALS? A: Do you feel ANXIOUS when journals arrive? Hay quien incluso ha desarrollado un parámetro, el índice de angustia personal asociado a las revistas, que puntúa 5 aspectos: Sientes dudas a la hora de renovar tus suscripciones? Sientes cólera hacia los autores prolíficos? Utilizas a veces las revistas para dormir? Te rodean pilas de revistas? Sientes ansiedad cuando te llegan las revistas? Si tu puntuación es 0, eres un mentiroso. Un rango normal puede ser entre 1 y 3; más de tres puntos significa grave riesgo de problemas serios 0 (mentiroso) 1-3 (rango normal) >3 (enfermo; riesgo de miastenia gravis y entidades relacionadas) *Modificado de: BMJ 1995;311:1666-1668

MBE: una herramienta necesaria 100.000 revistas científicas Aumento de la presión asistencial Lenguaje estadístico Responsabilidad social y jurídica MBE Bromas aparte, pocos discuten ya que asumiendo con mayor o menor entusiasmo sus postulados más relevantes, la MBE constituye una herramienta necesaria, en base a la proliferación gigantesca de las revistas, el aumento de la presión asistencial que sufrimos, las responsabilidades sociales y jurídicas y los derechos del paciente que cada vez con más fuerza tenemos que asumir, las nuevas tecnologías, los problemas de coste-eficacia ante los que nos enfrentamos, y el desarrollo imparable del lenguaje estadístico. Derechos del paciente Coste/eficacia Nueva tecnología

MBE=Práctica clínica BE Integración entre la mejor evidencia científica y la experiencia clínica para tomar decisiones en el cuidado de un paciente individual Me atrevo ya a lanzar lo que considero podría ser una definición de medicina basada en la evidencia asumible por todos: la integración…. Esta definición, adaptada de la última enunciada por David Sackett, sería una evolución de las doctrinas clásicas de la MBE hacia lo que en mi opinión debe considerarse más bien como práctica clínica basada en la evidencia.

Práctica clínica basada en la evidencia ES El producto de la revisión sistemática de TODA la evidencia disponible, que se mide siempre que se puede Y SE INTEGRA CON… …la toma de decisión de un ser humano (no de un “ente” rígido) ante una situación que padece otro ser humano específico y único. Práctica clínica basada en la evidencia es…

Práctica clínica basada en la evidencia NO ES Un invento peligroso perpetuado por grupos de arrogantes que pretenden ayudar a los controladores del gasto a suprimir la libertad clínica y reducir costes Algo que llevamos ya “siglos haciendo” Una medicina basada en un manual de recetas (necesita extrapolarse a mi paciente concreto) Una medicina que se limita al ensayo clínico o la revisión sistemática Y NO ES…

Revisión sistemática del reposo en cama tras procedimientos médicos 10 ensayos de reposo en cama tras punción lumbar Ninguna variación en la cefalea con el reposo Aumento en el dolor de espalda En Gran Bretaña, el 80% de los protocolos de las Unidades de Neurología aconsejan reposo en cama tras punción lumbar Serpell M, BMJ 1998;316:1709–10 Aparentemente resultaría coherente para casi todos nosotros la conveniencia de aconsejar reposo en cama durante unas horas tras procedimientos como una punción lumbar. Pues bien, si revisamos los 10 ensayos clínicos que existen al respecto, observaremos una clara ausencia de modificaciones en las tasas de cefalea, y sin embargo un aumento en el dolor de espalda. Pues en Gran Bretaña…

Los pasos en el proceso de la PCBE Formula una pregunta relevante a partir de una situación clínica Localiza la mejor evidencia Evalúa esa evidencia de modo crítico Intégrala con la experiencia clínica y la situación individual de tu paciente Analiza posteriormente los resultados (lo más difícil, no se hace) ¿Cuáles son los pasos en el proceso de la práctica clínica basada en la evidencia? En primer lugar, FORMULA… Luego LOCALIZA… EVALUA… INTEGRA esta evidencia con… Finalmente, ANALIZA los resultados obtenidos, para modificar las actitudes. ¡Qué pocas veces llevamos a cabo este proceso!, sobre todo este último punto.

Abreviando… Formula una pregunta relevante a partir de una situación clínica Localiza la mejor evidencia evaluada por otros Intégrala con la experiencia clínica y la situación individual de tu paciente Analiza posteriormente los resultados Y si queremos abreviar e ir mucho más deprisa, demos el primer paso igual: formular una pregunta… Localiza la mejor evidencia pero EVALUADA POR OTROS que le hayan dedicado ya una importante cantidad de tiempo y esfuerzo, INTEGRA ESTA EVIDENCIA, y finalmente analiza los resultados que vas obteniendo.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA* A. 1a. RS de EC controlados y aleatorizados 1b. ECC aleatorizados únicos B. 2a. RS de estudios de cohortes homogéneos 2b. Estudio de cohorte individual (incluido ECC de baja calidad, p.ej seguimiento <80%) 3a. RS de estudios caso-control homogéneos 3b. Estudios caso-control únicos C. 4. Series clínicas no controladas, estudios de cohortes o caso-control de baja calidad D. 5. Vigilancia epidemiológica (registros/b.datos), estudios descriptivos, casos clínicos, comités de expertos o conf.de consenso sin 1a-b Como ayuda en todo este proceso, resulta conveniente guiarse por una serie de grados de recomendación para tomar medidas de intervención derivados de una serie de niveles de evidencia. El grado máximo de recomendación o grado A proviene del máximo nivel de evidencia o nivel 1, que puede ser 1a si proviene de una revisión sistemática de ECC aleatorizados o 1b, evidencia a partir de un único ECC de alta calidad. El grado de recomendación B se da tras constatar niveles 2 y 3 de evidencia: estudios de cohortes o caso-control de alta calidad. El grado C, desde un nivel de evidencia 4 proviene de series clínicas no controladas o estudios de cohortes o caso-control de baja calidad. El grado más bajo de recomendación o nivel de evidencia 5 surge de registros o bases de datos de vigilancia epidemiológica, estudios descriptivos o comités de expertos y conferencias de consenso que se limitan a dar opiniones, sin realizar revisiones sistemáticas o apoyarse en ECC de calidad. * Estudios de intervención o tratamiento

EL ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIZADO Eficacia Efectividad Ensayos clínicos EXPLICATIVOS Demuestran la eficacia en el humano de experimentos previos en animales (Fase I y II) Siguiendo con los estudios de intervención terapéutica, su base fundamental es el ECC aleatorizado. Conceptualmente, desde hace décadas, se diferencian los EC explicativos, que corresponden a los que conocemos como de Fases I y II, y que tratan de demostrar la eficacia en el humano en condiciones ideales de experimentos previos llevados a cabo en animales. Por otro lado, tenemos los EC pragmáticos, los conocidos como de fases III y IV, que intentan demostrar efectividad, o lo que es lo mismo, eficacia en condiciones de práctica cotidiana o habitual. Ensayos clínicos PRAGMATICOS Intentan demostrar la efectividad (Fase III y IV) J Chronic Dis 1967;20:637

11 preguntas para dar sentido a un ensayo clínico de intervención ¿Son válidos los resultados del ensayo? ¿Se orienta el ensayo a una pregunta definida? ¿Fue aleatoria la asignación del tratamiento? ¿Fueron considerados hasta el final todos los pacientes? ¿Se mantuvieron ciegos pacientes, clínicos y personal? ¿Fueron similares los grupos al comienzo? ¿Fue el tratamiento coadyuvante igual para todos? ¿Cuáles son los resultados? ¿Cómo de grande fue el efecto del tratamiento? (resultados) ¿Cómo es la precisión de la estimación de ese efecto? (IC) ¿Pueden ayudarnos estos resultados? ¿Pueden aplicarse estos resultados en mi medio? ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados importantes? ¿Los beneficios justifican riesgos y costes? Modificadas de JAMA 1993;270:2598-2601 Resulta interesante cuestionarnos la validez de un ensayo clínico cuando lo tenemos delante. Para ello tenemos una guía de preguntas desarrolladas por grupos de investigadores en MBE que en concreto proponen 3 preguntas básicas para pasar digamos un primer corte. Si la contestación a alguna de estas 3 preguntas es NO, no merece la pena seguir leyendo el ensayo porque su validez es mínima.¿Se orienta...¿Fue aleatoria...¿Fueron considerados hasta el final.... Después nos plantearemos otras 8 preguntas que profundizan en la validez, en los resultados concretos y en su aplicación en mi medio concreto.

LOS ENSAYOS CLINICOS Y SUS PROBLEMAS Ortodoxia placebo/tto Duplicación de resultados Variable final “compuesta” Promotor: la industria (sesgos) -diseño y selección, -interpretación de resultados, -publicación* No tenemos tiempo en este momento de analizar la enorme problemática que ha surgido en torno al diseño y desarrollo de ensayos clínicos. Problemas como los de la ortodoxia a la hora de utilizar placebo, la duplicación de resultados, la utilización desmesurada de las variables finales compuestas o por otro lado las subrogadas o parciales, y finalmente, el hecho global de que el promotor de la mayoría de los ECC es la propia industria farmacéutica que comercializa los productos que constituyen el gran y único negocio de estas compañías, con los consiguientes sesgos de diseño y selección, de interpretación de resultados y de publicación (sólo un 30% de los ECC autorizados en España entre 1997 y 2000 se han publicado), son sólo algunas pinceladas. BMJ, 2002; 325:528-553 BMJ, 2003; 326: 1-10 Lancet 2003; 361:1015 *España 1997-2000: Se publicaron sólo el 30% de EC autorizados

Revisiones sistemáticas Diseño de investigación para obtener evidencia válida y relevante sobre un problema concreto Diseño observacional, retrospectivo Marco de referencia: toda la investigación accesible sobre un tema Unidad de análisis: estudios primarios (originales) de investigación Recogida de los datos Valoración crítica de lo recogido Análisis y obtención de los resultados Conclusiones y comentarios Las revisiones sistemáticas constituyen el máximo nivel de evidencia, y parten de un diseño observacional retrospectivo cuyo marco de referencia es toda la investigación accesible sobre un tema y cuya unidad de análisis son los estudios originales de investigación. La recogida de los datos, su valoración crítica y el análisis de los resultados sistemática nos llevarán a unas conclusiones que deberemos aplicar a nuestro propio escenario.

Evidencias útiles para mi enfermo Las revisiones sistemáticas no pueden identificar las consecuencias de las limitaciones individuales, geográficas, económicas, administrativas y tradicionales Es imprescindible aplicar la evidencia a nivel local y en mi enfermo concreto: particularizar ¿Es mi enfermo suficientemente parecido a los que protagonizan la evidencia de la que dispongo para que ésta le sea aplicable a su caso? Esta intervención eficaz, ¿va a ser efectiva? Las RS...

META-ANALISIS Limitaciones Exigencias Revisión sistemática que usa métodos científicos para combinar datos de estudios separados con el fin de contestar cuestiones clínicas específicas aumentando el poder estadístico Limitaciones Exigencias Un meta-análisis es un tipo de RS que usa... Sesgos de publicación Sesgos de lenguaje Exclusión de datos no publicados Estudio de heterogeneidad Pobre calidad Reproducibles Metodología clara Criterios inclusión-exclusión especificados 4. Investigadores independientes

MMF ha mejorado la supervivencia del injerto a 4 años 100 MMF N = 66.774 pacientes ¿Nivel de evidencia? 95 AZA 90 Uno de los debates más encarnizados cuando se trata de delimitar la utilidad de los diversos tipos de estudios, debate que desde luego podemos aplicar al mundo del trasplante es la validez de los estudios observacionales de bases de datos y registros, que a pesar de la proliferación de los EC, siguen siendo mayoría. Este es un ejemplo reciente y bien conocido basado en la experiencia observacional de más de 66000 enfermos, la evidencia de que el tratamiento con MMF ha mejorado el pronóstico renal sobre la utilidad de la azatioprina. ¿Qué nivel de evidencia y grado de recomendación otorgaríamos a esta conclusión?. En mi opinión la máxima. 85 p<0.0001 12 24 80 36 meses Ojo, Transplantation 2000

Modificar práctica clínica ¿ENSAYOS CLINICOS O ESTUDIOS OBSERVACIONALES? ESTUDIOS OBSERVACIONALES (Bases/Registros) ENSAYOS CLINICOS Condiciones rigurosas Mera observación Los EC se desarrollan en condiciones muy rigurosas, y precisamente por ello se les acusa de alejarse de la realidad clínica cotidiana. Sin embargo, los observacionales constituyen elementos de mera recogida de la información de la práctica clínica real. Ambas fuentes nos van a permitir modificar la práctica clínica. ¿Se alejan de la realidad? Acorde a la realidad Modificar práctica clínica

Supervivencia del enfermo o del injerto BASES de DATOS Y REGISTROS ENSAYOS CLINICOS No poder estadístico para detectar pequeñas diferencias Requieren variables finales intermedias o compuestas (Crs, CCr) Poder estadístico para identificar el impacto de un factor de riesgo o intervención sobre la supervivencia En los asuntos que más nos importan a los que nos dedicamos al trasplante, la supervivencia de enfermo e injerto, los EC carecen habitualmente de poder estadístico para detectar pequeñas diferencias, y por tanto requieren de variables finales intermedias, subrogadas como la función renal en un momento de la evolución, para extrapolar variables finales más contundentes. Sin embargo, las bases de datos y registros, tienen poder estadístico para identificar el impacto de un..., lo que los hace más intuitivos y útiles.

REPRODUCIBILIDAD I. Kappa CALIDAD DE LOS REGISTROS CREACION BASE DE DATOS * Completa * Entorno “amigable” MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO ESTRECHO CALIDAD EN BASE DATOS CONCORDANCIA Y REPRODUCIBILIDAD I. Kappa AUDITORIA EXTERNA

Las bases de datos o registros de alta calidad pueden suplementar (o incluso pueden constituir una alternativa) a los ECCs Deben incluir todos los datos de todos los casos consecutivos Deben utilizar definiciones estándar de las enfermedades y su evolución Los datos deben ser completos y fiables Deben incluir datos de todas las características conocidas del enfermo que puedan afectar su evolución Los usuarios deben conocer cómo ajustar el riesgo Aportan evidencia

…volvamos a ese médico sobrepasado por tanta información y tantas preguntas sin respuesta…

Manejar la información Dos Métodos Alerta cuando aparece nueva información Sólo cuando se genera información de gran relevancia Búsqueda de información cuando se necesita Aprendizaje “en el momento justo” en el que aparece la pregunta PASOS: Pregunta; búsqueda; evaluación; aplicación El problema: La mayoría de las “preguntas” no se contestan, o se contestan la respuesta no suele ser la mejor ni la más actualizada

Problemas con las fuentes de información La mayoría sólo se ocupan del tratamiento, no del diagnóstico o pronóstico Inmensas áreas sin cubrir ni revisar Dificultad de acceso y acceso lento No adaptan las evidencias al enfermo concreto

¿Constituye la práctica clínica basada en la evidencia un cambio radical? La fuente del conocimiento es la revisión sistemática de las evidencias, accediendo a ellas de forma rápida (electrónica) y habitual Las habilidades clínicas pueden someterse a auditoría y modificarse La investigación y la evidencia caminan juntas La fuente del conocimiento es la opinión del experto, algunas revistas y los libros Las habilidades clínicas se consideran “semi-místicas” La investigación se considera marginal ante la práctica

¿Constituye la PCBE un cambio radical? (II) El análisis de la investigación se hace de modo subjetivo Reunir nuevas evidencias a partir del enfermo de modo rutinario es irrelevante Casi todo lo que el médico necesita saber lo tiene en su cabeza El análisis de la investigación es sistemático Los enfermos deben incluirse en ensayos clínicos siempre que sea posible Los médicos deben utilizar continuamente las herramientas para obtener información

¿Constituye la PCBE un cambio radical? (III) La práctica clínica no debe revisarse continuamente Los directivos o gestores no tienen ninguna relación con los procesos clínicos La práctica clínica debe someterse a revisión y auditoría constantemente Los directivos o gestores están directamente implicados con los procesos clínicos

¿Constituye la PCBE un cambio radical? (IV) El modelo organizativo es jerárquico La relación médico/enfermo es como profesor/alumno o padre/hijo El modelo organizativo es mucho más democrático, y se basa en la capacidad para aplicar las evidencias La relación médico/enfermo es una “sociedad”

¿Constituye la PCBE un cambio radical? (V) El enfermo no tiene acceso al conocimiento del médico El médico es el más inteligente El enfermo tiene la misma posibilidad que el médico para acceder a las evidencias Con frecuencia, el enfermo es más inteligente que el médico

PCBE y TRASPLANTE

EVOLUCION DE PROBLEMAS CLINICOS EN TRASPLANTE RENAL 1980 1990 >2000 NTA +++ ++ ++ R. AGUDO +++ ++ + NCI + ++ +++ ECV ++ +++ ++ CsA-ME TAC MMF AntiCD25 Sirolimus Aza AcAL CsA CsA-ME TAC FARMACOS

PREGUNTAS SIN CONTESTAR EN TRASPLANTE RENAL: CADA UNA ENCIERRA VARIAS 1. ¿Este riñón lo puedo poner con garantía? 2. ¿Quién debe trasplantarse y quién no? 3. ¿Podemos identificar el riesgo pre-TR? 4. ¿Estudio cardiológico pre-TR? 5. ¿Profilaxis CMV? ¿En todos? ¿Valganciclovir vo? 6. ¿Inducción con anticuerpos? ¿En todos? 6. ¿Sin Esteroides? ¿Suspenderlos post-TR? 7. ¿Sin AntiCN? ¿Suspenderlos post-TR? 8. ¿MMF o Rapamicina? ¿MMF + Rapamicina? 9. ¿Biopsias de protocolo? ¿Para qué? 10. ¿Se puede evitar la nefropatía crónica del injerto? 11. ¿Se puede frenar la Enf.CV post-TR? ………….

DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE 1. No se hacen preguntas bien formuladas y específicas Ejemplo: ¿Es más potente tacrolimus que ciclosporina?

INCIDENCIA DE RECHAZO AGUDO ( CsA Neoral/Aza/P vs Tacrolimus/Aza/P) % 40 37,3 Lancet 2002;359:741-746 35 30 p<0,0001 Tacrolimus previene con más eficacia el RA en enfermos que además reciben azatioprina y esteroides y que monitorizan la CsA con niveles valle. 25 19,6 20 15 10 5

INCIDENCIA DE RECHAZO AGUDO ( CsA Neoral/MMF/P vs Tacrolimus/MMF/P) 40 Transplantation 2000;69:834-841 35 30 La eficacia es similar en enfermos que también reciben MMF y esteroides. No se ha comparado con monitorización de CsA a las 2 h. post-dosis p=NS 25 % 20 15 10 5

DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE 2. Abundan las preguntas genéricas que sólo tienen respuestas parciales Ejemplo: ¿Es seguro y eficaz suspender CsA en pautas triples con rapamicina y esteroides? Respuesta: Sí en cuanto a supervivencia del injerto a medio plazo y función renal pero sólo en enfermos con función muy estable y muy seleccionados. Aumenta al doble la incidencia de RA tardío

La suspensión electiva de CsA aumenta el RA en enfermos con triple terapia CsA-Sirolimus y esteroides [Johnson et al Transplantation 2001;72:777-786] 5 10 15 Pre-random. (n = 525) CsA-SRL (n = 215) SRL % p=0.035 Post-randomización

DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE 3. Existen multitud de prácticas generalizadas y no sustentadas en evidencias sólidas Ejemplos: Retraso en el inicio de CsA o tacrolimus en enfermos con función retardada Monitorización de CsA o tacrolimus en enfermos estables después del primer año post-TR

DIFICULTADES CONCRETAS DE LA MBE EN TRASPLANTE 4. Muchas evidencias aparentemente sólidas no se llevan a la práctica rutinaria La inducción con AC antilinfocitarios en TR Szczech et al Ann Intern Med 1998; 128: 817 Meta-análisis: mejoran la supervivivencia injerto y disminuyen el RA