¿Qué hay que leer? Víctor Abraira Unidad de Bioestadística Clínica Red temática MBE (G03/90) Nov 2005

¿Qué hay que leer?

revistas médicas 2 millones de artículos médicos/año (Mulrow, Cook, 1997)

¿Qué hay que leer? Lo que resuelva nuestros problemas: Diagnóstico Tratamiento Etiología Pronóstico

Taxonomía de los estudios Grimes & Schulz Lancet 2002; 359:57-61 Tratamiento Diagnóstico + Rev Sis Pronóstico Etiología

Revisiones Sistemáticas Metodología para encontrar y sintetizar las evidencias científicas disponibles sobre una determinada pregunta clínica, con dos objetivos: Analizar posibles inconsistencias. Minimizar el error aleatorio.

Revisión de conjunto Meta-análisis Revisión narrativa ¿Son sinónimos? Revisiones Sistemáticas

Creo que la razón de esta deficiencia en las revisiones se debe a la tradición de llamar a un experto en el tema para hacer la revisión.... esos autores comienzan su apartado de objetivos con una conclusión... desafortunadamente los resultados están ya anunciados... DL Sackett et al, Clinical Epidemiology, 1991 Revisiones Sistemáticas

Revisiones Sistemáticas: ¿qué son? Revisión exhaustiva, objetiva y verificable de la investigación primaria. Estrategia de búsqueda predefinida, sistemática y completa. Criterios explícitos de evaluación de calidad. Análisis usando métodos validados. Evaluación de homogeneidad Síntesis cualitativa Síntesis cuantitativa (meta-análisis)

Relativamente recientes. Primer metanálisis médico que aparece en Medline se publicó en 1980 (tratamiento de la tartamudez). Revisiones Sistemáticas

Diseño de investigación para obtener evidencia válida y relevante sobre un tema concreto Diseño observacional, retrospectivo Marco de referencia: toda la investigación accesible sobre un tema Unidad de análisis: estudios primarios (originales) de investigación Revisiones Sistemáticas

Revisiones sistemáticas: el proceso Determinación del problema: Pacientes Intervención y comparación Resultados de interés Recogida de los datos: Identificación y Selección Valoración Crítica de lo recogido Análisis y Obtención de resultados Conclusiones y Comentarios

Pronóstico: definición Juicio que forma el médico respecto a los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de una enfermedad, y sobre su duración y terminación por los síntomas que la han precedido o la acompañan. Posibles eventos que ocurren, o no, en una enfermedad, frecuencia y tiempo con la que se producen y factores que los predicen (exigen comparación). Diccionario de la RAE Muerte, curación, discapacidad, deterioro, recaída, QoL, …

Factores pronósticos Características de los pacientes que predicen los eventos: Demográficos (sexo, edad) Específicos de la enfermedad (estadío tumoral, presión arterial) Comorbilidad Tratamientos No necesariamente se asocian de manera causal. Combinaciones de factores pronósticos predicen mejor el resultado. Distinguir de los factores de riesgo.

Factores pronósticos – de riesgo Factores de riesgo predicen enfermedades, en general con baja probabilidad, en poblaciones sanas. Factores pronósticos predicen eventos, en general de mayor probabilidad, en enfermos. No siempre un factor de riesgo supone un peor pronóstico. el tabaco es factor de riesgo para el cáncer de pulmón, pero no factor pronóstico. hipertensión factor de riesgo para ACV, pero tras IAM mejor pronóstico.

Diseño del estudio: cohorte(s) Grupo de enfermos, bien definido, representativo de la población de estudio, en un momento homogéneo de la enfermedad al que se sigue en el tiempo para observar el evento durante un tiempo suficientemente prolongado. Idealmente prospectivo, pero a veces retrospectivo o mixto. A veces, se seleccionan grupos con distintos niveles del factor.

Diseño del estudio: cohorte(s)

Elementos críticos (I) Grupo de enfermos, bien definido, representativo de la población de estudio, en un momento homogéneo de la enfermedad. Sesgo de selección (no representativo) Uso de antipsicóticos atípicos y fractura de cadera en ancianos (¿todos o sólo dementes?) BMJ 2005; 330: Efecto cohorte (no homogéneo) Pronóstico en VIH ¿naive o multitratado? Efecto aprendizaje Depende de la pregunta

Elementos críticos (II) al que se sigue durante un tiempo suficientemente prolongado para observar el evento. ¿se pierden pacientes? ¿en relación con el evento o el factor? ¿se recogen las variables adecuada y homogéneamente? Muy relevante en estudios retrospectivos y multicéntricos

Puntos críticos (III) Elección del evento muerte por causa específica/por todas las causas. muerte/fallo del injerto Eventos competitivos Evento: fallo del injerto. Muerte con órgano funcionando ¿censura?