Manejo del S. coronario agudo en IRC César Morís Hospital Universitario Central de Asturias Sevilla 25 de junio 2.005

Typical Progression of Coronary Atherosclerosis Figure 1. Typical Progression of Coronary Atherosclerosis. As the plaque burden increases, the atherosclerotic mass tends to stay external to the lumen, which allows the diameter of the lumen to be maintained; this is known as the Glagov effect, or positive remodeling.1 As plaque encroaches into the lumen, the coronary artery diameter decreases. Myocardial ischemia results from a discordant ratio of coronary blood supply to myocardial oxygen consumption. Luminal narrowing of more than 65 to 75 percent may result in transient ischemia and angina. In acute coronary syndromes, vulnerable plaque is a more important factor than is the degree of stenosis; acute coronary events result from ulceration or erosion of the fibrous cap, with subsequent intraluminal thrombosis.2,3 Vulnerable plaque within the vessel wall may not be obstructive and thus may remain clinically silent until it causes rupture and associated consequences. (The figure has been modified from Greenland et al.,4 with permission.) Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533

Angiografía del SCA 07 / 11 / 98 23 / 04 / 1998

SINDROME CORONARIO AGUDO ST IAM A. Inestable IAMNQ No ST SCASEST No enzimas Enzimas

Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata?

Estrategias de tratamiento 3.106 ptes. con IAM. Clínica Mayo Normal ........................ IR leve……………….. IR moderada…………. IR severa ……………. Dialisis ……………… > 75 ml/min > 50 < 75 > 35 < 50 < 35 ml/min Función renal A. Creatinina* * Formula de Cockcroft-Gault Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Estrategias de tratamiento Diálisis IR severa IR mod. IR leve Normal p Fibrinolisis 2 (5) 28 (7) 46 (9) 114 (13) 214 (16) < 0.001 ICP 1 (2) 16 (4) 48 (10) 84 (10) 180 (14) Cirugía 1 (0) 6 (0) Ninguno 41 (93) 347 (89) 396 (81) 661 (77) 920 (70) El IAM, evaluado por el ascenso del ST, fue similar en los cinco grupos Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Evolución Mortalidad hospitalaria Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Evolución Mortalidad a largo plazo Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Riesgo de muerte intrahospitalaria disminuye

Evolución: Riesgo relativo mortalidad Mortalidad Hospitalaria Mortalidad Largo plazo OR Dialisis 16,4 11 IR severa 10,4 10,9 IR mod. 6,6 5 IR leve 2,5 2,3 Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Conclusiones Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen una población de alto riesgo, incluso con disfunción leve. Son tratados menos intensamente que los pacientes con funcion renal normal. No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias. Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Riesgo relativo mortalidad 6.676 ptes. con IAM. Estudio TRACE Mínimo 6 años seguimiento Sin ajustar Ajustado para edad y sexo Ajustadas todas las variables * Formula de Cockcroft-Gault Eur Heart J 2002; 23: 948-52

Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis

Fibrinolisis Conocer la relación entre los niveles de creatinina y el aclaramiento de creatinina basales con la evolución clínica de los pacientes con SCA con elevación del segmento ST que han recibido terapéutica de reperfusión optima. J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

Fibrinolisis Todos fueron tratados con fibrinolisis y aspirina. 16.635 pts. de TIMI 10 A, 10 B , 14 e In TIME-II Todos fueron tratados con fibrinolisis y aspirina. Una gran mayoría recibió B-bloqueantes. En un elevado porcentaje se realizó ICP J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

Fibrinolisis: Mortalidad a 30 días P < 0.0001 Mortalidad a (%) J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

Características angiográficas Cr<1,2 Cr 1,2-2 Cr > 2 p Flujo TIMI 2/3 81 80 100 NS G Perfusión 2/3 35 32 45 % Estenosis 71 72 66 DLM 0,86 1,1 Trombo 29 31

Fibrinolisis: Mortalidad a 2 años P < 0.0001 Mortalidad (%) J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

Hemorragia intracraneal (%) P < 0.0001 J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

Fibrinolisis: Conclusiones A pesar de un tratamiento farmacológico agresivo y que no hubo diferencias en las características angiográficas postrombolisis, la disminución de la función renal se asocia con una menor supervivencia a los dos años de seguimiento J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis Tratados con Angioplastia primaria

Angioplastia primaria 350 pts. (A Cr < 60 ml/min) / 1.993 de CADILLAC Conocer el impacto de la insuficiencia renal sobre los pacientes con SCA con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia primaria. Cr > 2 mg/dl estaban excluidos Circulation 2003; 108: 2769-75

Datos procedimiento A Cr< 60* A Cr > 60 p 37 36 NS 55 57 54 53 D. Anterior 37 36 NS Stent 55 57 Abciximab 54 53 DLM post. 2,4 2,5 % este. Post 18 TIMI 3 post. 95 96 * Formula de Cockcroft-Gault Circulation 2003; 108: 2769-75

Evolución A. Cr < 60 ml/min = 9 veces mas mortalidad a 30 días A. Cr < 60 ml/min = 5 veces mas mortalidad a 1 año Circulation 2003; 108: 2769-75

Angioplastia primaria Mortalidad 30 días Mortalidad 1 año Circulation 2003; 108: 2769-75

Mortalidad y nefropatía por contraste 9,7 % vs 3,4% (p< 0.0001) RR = 7,4 P=0.0001 RR = 13,8 P=0.0001 SI SI

Complicaciones hemorrágicas % RR = 2,5 P=0.0001 RR = 2,4 P=0.0003 < 60 ml/min < 60 ml/min

Angioplastia primaria: Conclusiones La IR en pacientes con IAM sometidos a angioplastia primaria se asocia a un marcado aumento en la mortalidad, así como de las complicaciones hemorrágicas. Circulation 2003; 108: 2769-75

Manejo del S. coronario agudo en IRC SCA con elevación de ST – IAM ¿ Como se trata? Tratados con Fibrinolisis. Tratados con Angioplastia primaria. SCA sin elevación de ST SCASEST

SINDROME CORONARIO AGUDO ST IAM A. Inestable IAMNQ No ST SCASEST No enzimas Enzimas

Bloqueadores beta, nitratos Aspirina, heparina Bloqueadores beta, nitratos Clopidogrel Inhibidores IIb/IIIa

Troponinas en la I. Renal JACC 2002; 40:2065-71

Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal 1.451 ptes. del PRISM - PLUS Circulation 2002;105:2361-66

% Recibieron I. IIb/IIIa Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal 889 ptes de Ann Arbor Hospital % Recibieron I. IIb/IIIa El uso de I. IIb/IIIa duplicó el riesgo de sangrado JACC 2003; 41:718-24

Inhibidores IIb/IIIa en la I. Renal Abciximab: Parecería el mas indicado, ya que no precisa ningún ajuste renal, siendo su eliminación a través del Sistema retículo endotelial. Tirofiban: Necesita un preciso ajuste de dosis en presencia de I. Renal. Integrelin: No existe información.

MUCHAS GRACIAS

Fibrinolisis: Mortalidad a 30 días P < 0.0001 Mortalidad a (%) J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43