CONDUCTAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS Y ROL DE MATRONA/MATRÓN EN SHIE M.T.CARDEMIL 2010

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Evitar el compromiso sistémico materno secundario al alza tensional (edema y/o       hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc) 2. Diagnostico precoz   complicaciones.:síndrome de HELLP. CID 3. Prevenir la eclampsia 4. Promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria. 5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin evitar las complicaciones propias del prematuro.   M.T.CARDEMIL 2010

LOS PILARES DEL MANEJO DIAGNÓSTICO PRECOZ SEGUIMIENTO ESTRICTO ELECCIÓN OPORTUNA DEL MOMENTO DE INTERRUPCIÓN M.T.CARDEMIL 2010

MANEJO DEL SHIE ESTABLECIDO ANAMNESIS : posee antecedentes familiares de HTA o PE? ha tenido HTA antes de la gestación? Comprometió el peso de los RN? presentó el cuadro antes de la semana 24 ? Ha presentado cefaleas, fotopsias ,tinitus? Estos antecedentes definen escasa diferencias en el manejo pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal. M.T.CARDEMIL 2010

MANEJO DEL SHIE EXAMEN FÍSICO: Precisar niveles de la P/A en tomas seriadas . con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo ( brazo izquierdo) si está hospitalizada. Compromiso de conciencia Observar presencia de Edema Facial y lumbar. Evaluar Peso Estado de Reflejos Osteotendinosos Ex. Fondo d Ojo ( cronocidad y gravedad ) EXAMEN OBSTÉTRICO: Altura Uterina; Tono Presentación Fetal , Crecimiento fetal vs EG Madurez Cervical Edema vulvar Sangramiento FCF , Movs. Fetales M.T.CARDEMIL 2010

MANEJO DEL SHIE EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma : hemoconcentración alteración en el rcto plaquetario ( trombocitopenia) alteraciones morfológicas de las glóbulos rojos. ( esquistocitos, crenocitos, signos de hemólisis) Ex. De Orina: búsqueda de cilindros, hematuria, bacteriuria y /o piuria) Uricemia: valor sobre los 5 mg/dl es característico de PE Proteinuria: cualitativa o cuantitativa, sobre 300mgrs en orina de 24 hrs. o sobre 1 gr/lt en muestra aislada) Clearence de Creatinina: el mejor parámetro para evaluar la función renal. Se debe recolectar orina de 24 hrs. Pruebas hepáticas: Transaminasas, Fosfatasas, Bilirrubina Total, LDH Pruebas de Coagulación : TTPA, PDF, Dímero D M.T.CARDEMIL 2010

síndromes hipertensivos del embarazo Diagnóstico diferencial del los síndromes hipertensivos del embarazo   HTA cr PE HTA+PE HTA transitoria Paridad multípara primigesta Semana de inicio <20 >20 >36 Antecedentes familiares HTA Fondo de ojo esclerosis edema escelerosis y edema - Proteinuria >300 mg/L + o - + Acido úrico > 5 mg/dl Deterioro función renal PA postparto elevada normal Recurrencia M.T.CARDEMIL 2010

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Vigilancia antenatal 1. Examen obstétrico. 2. Movimientos fetales. 3. Monitorización electrónica de la FCF. 4. Biometría fetal ultrasonográfica. 5. Perfil biofísico. 6 - Velocimetría doppler territorios materno y fetal.   M.T.CARDEMIL 2010

Vigilancia fetal antenatal Ecografía en dos períodos: entre las 11 y 14 semanas (tercer mes y entre las 22 y 25 semanas de gestación (quinto mes) para evaluar flujo uteroplacentario, anomalías fetales, Permite determinar riesgo de parto prematuro, RCF y PE. El marcador ecográfico en la PE es el doppler de arteria uterina, que constituye una forma indirecta de evaluar el flujo útero-placentario y, por lo tanto, del desarrollo de la invasión del trofoblasto. Los marcadores bioquímicos : indicadores de estres oxidativo aumentan al 5º mes en mujeres que desarrollan P.E en el embarazo. M.T.CARDEMIL 2010

TRATAMIENTO MEDICO Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes Antihipertensivos Anticonvulsivantes Corticoides para maduración pulmonar ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!! M.T.CARDEMIL 2010

Prevención Primaria Secundaria Terciaria Prevención de que ocurra el problema Detección y tratamiento temprano del problema Reducción de la mortalidad debida a las complicaciones Desaconsejar el embarazo Reducir el número y la Reconocer los criterios de en el grupo de alto riesgo: severidad de las gravedad HTA crónica - > de 35 a. complicaciones Diabéticas – Nefrópatas Derivar oportunamente a Centros especializados Atención multidis ciplinaria en U.T.I. Neonatología de alta complejidad C.P.N. +++ Signos de alarma (!!) Interrupción de la gestación C.P.N. Planificación Familiar M.T.CARDEMIL 2010

Conocer población de riesgo PREVENCIÓN Conocer población de riesgo Buena vigilancia prenatal Manipulación síntesis de PG: AAS 100mg/dia, al acostarse, inicio 12-16 sem o 1mg/kg/día No demostrado en trabajos prospectivos y randomizados. M.T.CARDEMIL 2010

PREVENCIÓN DE LA PE El Acido Acetilsalicílico en dosis de 75-85 mgrs diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de las plaquetas sin afectar la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance Pc/ Tx. El uso profiláctico de Aspirina se recomienda a partir de las 14ª sem en: - Mujeres con antecedentes de Hipertensión , RCIU recurrente en 2 o más gestaciones anteriores - Hipertensas Crónicas - Enfermedades autoinmunes( SAAF) - Aumento de la reactividad vascular en el Iiº trimestre A estas pacientes se les indica además Dieta hiperproteica , suplementación de Calcio ( 1 gr) y reposo relativo DLI El uso de Aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrágicas de la madre ni del RN. Las evidencias señalan disminución de las formas graves y menor incidencia de RCIU. M.T.CARDEMIL 2010

Antioxidantes en la prevención de P. E Antioxidantes en la prevención de P.E. Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R Cochrane Review In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Los estudios no son concluyentes Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo de preeclampsia y RCIU Deben esperarse los resultados de estudios en curso antes de recomendar el uso de los antioxidantes en la práctica clínica M.T.CARDEMIL 2010

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO M.T.CARDEMIL 2010

Hospitalización No Cumplimiento Indicaciones Agravamiento Patología Deterioro Unidad Feto-Placentaria Preeclampsia Severa Casos Sociales :extrema ruralidad. M.T.CARDEMIL 2010

Uso de Antihipertensivos Antihipertensivos orales si PAD es igual a 100mmHg. Antihipertensivos vía ev en Crisis hipertensiva ( si la PA es mayor o igual a 170/110 mmHg . Drogas de elección: Labetalol. Antagonistas del calcio: Nifedipino Los inhibidores de la Enzima convertidora están absolutamente contraindicados porque deterioran la perfusión fetal M.T.CARDEMIL 2010

ANTIHIPERTENSIVOS EN USO. LABETALOL Bloqueador beta no selectivo y alfa 1 post-sináptico . Disminuye la resistencia vascular sistemica y la FC sin modificar flujo uteroplacentario, renal, cerebral ni coronario NIFEDIPINO bloqueador de calcio que se administra por vía oral; produce una vasodilatación arteriolar y por tanto, reduce la post-carga, sin modificación del flujo aumenta en forma significativa la diuresis, debido a su efecto vasodilatador arteriolar renal. M.T.CARDEMIL 2010

FARMACVOTERAPIA EN CRISIS HIPERTENSIVA FARMACO DOSIS RECOMENDACIONES Hidralazina 5 mgrs ev Repetir en bolos de 5-10 mgrs hasta estabilizar P/A entre 140-150 / 90-100 mmHg Labetalol 10-20 mgrs ev Repetir cada 10 a 20 min doblando dosis hasta alcanzar dosis máxima ( 300 mgrs). Nifedipino 10 mgrs / oral ( no sublingual ) Repetir en 20 min hasta completar 40 mgrs; luego administrar 10-20 mgrs c/ 4- 6 hrs. M.T.CARDEMIL 2010

PROBLEMAS DE SALUD REALES Y POTENCIALES Alteración del patrón circulatorio r/c aumento de la resistencia vascular periférica y manifestado por P/A de........ Alteración de la perfusión tisular general; cerebral, hepática , renal r/c vasoespasmo y daño endotelial , manifestado por :irritabilidad sensorial, Pruebas hepáticas alteradas. Pruebas renales , Oliguria, proteinuria, etc. Alteración de la perfusión utero-placentaria r/c isquemia y manifestado por disminución del crecimiento y nutrición fetal y/o signos sospechosos de Hipoxia, DPPNI Potencial / Real Allteración del bienestar fetal r/c insuficiencia placentaria por falla en la perfusión , manifestado por Dips II, variabilidad disminuída , Taquicardia fetal, bradicardias . Potencial riesgo de interrupción prematura de la gestación Potencial riesgo de complicaciones asociadas al daño sistémico M.T.CARDEMIL 2010

TRATAMIENTO P.E. MODERADA Hospitalización Reposo , de preferencia en DLI Regimen común normosódico CSV : P/A, FC, ROT, FR, LCF cada 4 hrs. TNS diario Peso y diuresis diaria Monitoreo de la Condición UFP ( Perfil, ECO, Doppler ) Exs. de laboratorio semanales o bisemanales. Uso de Antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mmHg. Interrupción del embarazo según normas. Mantención de antihipertensivos post-parto según evolución M.T.CARDEMIL 2010

TRATAMIENTO P.E. SEVERA Hospitalizar en sala oscura , libre de ruidos y estímulos ) Reposo Absoluto ( DLI) Regimen 0 a regimen liviano normosódico sg tolerancia y condición. Control estricto de la ingesta hídrica : Balance Hídrico Control signos vitales maternos y fetales. P/A ,FC, FR, ROT, Tª entre 1 a 2 hrs. Control FCF: monitoreo electrónico intermitente c/1 a 2 hrs. sg gravedad . Control diuresis horaria : instalación Sonda Foley. Control peso diario./ observación edemas Referencia de indicadores alterados : signos neuroftálmicos +, crisis hipertensiva, Oliguria. Registros actualizados y completos. Organización y preparación de la unidad de atención por eventual emergencia. M.T.CARDEMIL 2010

TRATAMIENTO P.E. SEVERA. Continuación …. Anticonvulsivante: Sulfato de Magnesio, en dosis de carga y de mantención. Antihipoertensivos orales o e/v según presencia de Crisis hipertensiva. Exámenes de laboratorio diarios : cada 6 hrs. ( hemograma,Uricemia) Inducción de madurez pulmonar según normas Interrupción del embarazo Vía del Parto preferentemente vaginal previo Test.Tolerancia a las C.U, intentar Inducción Oxitócica Anestesia Peridural Continua según conteo Plaquetas. En el post-parto mantención en sala Aislamiento bajo vigilancia estricta , con anticonvulsivantes e antihippertensivos. M.T.CARDEMIL 2010

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE M.T.CARDEMIL 2010

CONSIDERACIONES SOBRE EL SULFATO DE MAGNESIO Opuesto a iones de calcio= disminuye liberación de acetilcolina Todo el magnesio es eliminado por los riñones La excreción renal después de una infusión de magnesio es de 100% en 8 horas en mujeres no embarazadas con función renal normal Es controversial el uso de Sulfato de Magnesio en mujeres con compromiso de la función renal En pacientes con enfermedad renal la excreción es proporcional a la alteración del clereance de creatinina No produce cambios significativos frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina M.T.CARDEMIL 2010

Prevención de convulsiones ¡¡S04Mg droga de elección indiscutida!! Dosis de ataque: 4 a 6 g E.V lento a pasar en 20 min. Mantenimiento: 8g / 500 cc de SG 5% en BIC a 1-2 grs/hora Vigilancia estricta de Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca materna Reflejos Diuresis LCF Antídoto: Gluconato de Calcio: 1 g E.V. M.T.CARDEMIL 2010

Corticoides para maduración pulmonar M.T.CARDEMIL 2010

Corticoides para maduración pulmonar La evidencia científica avala sin discusión la efectividad de los corticoides para: Reducir en un 50% la incidencia del SDR Reducir la mortalidad neonatal Disminuir la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días) M.T.CARDEMIL 2010

¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!! M.T.CARDEMIL 2010

Término del embarazo Condiciones maternas Condiciones fetales Eclampsia repetida Plaquetas < 100000 Sindrome Hellp Edema pulmonar Deterioro renal D.P.P.N.I. Cefalea severa per-sistente o trastornos visuales Dips III graves o Dips II repetidos I.L.A. < 2 cm Peso fetal estimado x eco x p 5º Doppler con flujo umbilical reverso M.T.CARDEMIL 2010

ECLAMPSIA Concepto:convulsión tónico-clónica Frecuencia:<1% de las PE(50% anteparto,25%intrap 25%postp) Fisiopatología: Igual que PE+isquemias cerebrales por vasoespasmo, microhemorragias focales o hemorragia fulminante M.T.CARDEMIL 2010

ECLAMPSIA Clínica Fase prodrómica (horas o minutos) Signos y síntomas de PE grave Fase de convulsión tónica (15-20 seg) Fase de convulsión clónica (1-3 min) Fase de coma (segundos o 2-5 min) M.T.CARDEMIL 2010

2. Vía aérea y venosa permeables. TRATAMIENTO ECLAMPSIA 1. Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos). 2. Vía aérea y venosa permeables. 3. Yugulación de la crisis convulsiva: contención de la paciente :lateralización , baja lengua , fijación de articulaciones para prevenir lesiones. Se inicia administración sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención. En casos extremos se puede usar Pentotal en dosis de 100 a 200 mg IV. 4. Disminución de la PA si la hipertensión es severa: usar las drogas de uso endovenoso mencionadas 5. Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca. 6. Exámenes de laboratorio seriados M.T.CARDEMIL 2010

TRATAMIENTO ECLAMSIA, continuación 7. Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea. El tto. del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona 8. Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Según las condiciones clínicas y obstétricas se decidirá la vía de parto, privilegiando la vía vaginal. 9. En el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en unidades de cuidado intensivo.   M.T.CARDEMIL 2010

Seguimiento post-parto La paciente puérpera que ha cursado con SHIE debe mantenerse en control de PA y sintomatología En el caso de SHIE severo se dbe continuar con terapia de Sulfato de Magnesio al menos por 24 hrs. y ello implica mantenerla en sala de aislamiento y vigilancia estricta. Los parámetros clínicos y de laboratorio tienden a normalizarse en los primeros 10 días Las pacientes con PE pura tienen baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores. M.T.CARDEMIL 2010

EL MEJOR TRATAMIENTO DEL SHIE ……..LA PREVENCIÓN M.T.CARDEMIL 2010