Entrevista y examen mental en Psiquiatría UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS CLÍNICAS Entrevista y examen mental en Psiquiatría ESTEBAN M. YAÑEZ RIVERA LICENCIADO EN ENFERMERÍA

LA ENTREVISTA Es la principal herramienta a la hora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa una intervención. El éxito de la entrevista se influencia directamente con el grado de desarrollo de un sentimiento de comprensión mutua entre entrevistador y entrevistado. La función principal del entrevistador es escuchar y comprender, con el objetivo de ayudar.

Esto sólo se consigue mediante un buen contacto con el paciente. LA ENTREVISTA Una buena relación es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto psicoterapéutico como farmacológico. Esto sólo se consigue mediante un buen contacto con el paciente. Cuanto mas conocimientos se tengan de las enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes se pueden obtener de utilidad diagnóstica y terapéuticas.

LA ENTREVISTA Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal OBSERVACIÓN

Los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son: Obtener información sobre el padecimiento del paciente Estudiar actitudes y los sentimientos del paciente ante la enfermedad Observar la conducta no verbal del paciente que nos amplía la información sobre él y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente y estudiar de que forma se han alterado debido al actual trastorno

TIPOS DE ENTREVISTA No directiva El objetivo es conseguir una mínima contaminación de parte del entrevistador. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vínculo profesional.

Estructurada y semi-estructurada TIPOS DE ENTREVISTA Estructurada y semi-estructurada Se trata de hacer una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Se busca ofrecer una uniformidad de criterios en la recopilación global de los datos psicopatológicos. En la clínica puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar diagnósticos sindromático. útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Requiere de un buen juicio clínico la hora de su interpretación

ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR Modo de acceso Espontaneidad al momento de consultar (consulta por que cree que necesita ayuda). Derivación de otro profesional (otro profesional solicita evaluación sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas). Asiste en forma más o menos forzada (traído por familiares, fuerza pública, juzgado, etc.) Todas estas condiciones deben ser consideradas ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR Lugar de la entrevista Comodidad (consulta ambulatoria, hospitalización) en ambos casos tiene que garantizar la confidencialidad. Se sugiere asientos a la misma altura. Se debe guardar la seguridad del profesional. Precaución con objetos que puedan resultar peligrosos tanto para el paciente como para el profesional.

ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR Duración Variable según se trate de primera entrevista o subsiguientes. El tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido y la complejidad del paciente. Es recomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo que se dispone. Se debe tener en cuenta la actitud del paciente en relación a la puntualidad en la consulta suele rebelar aspectos importantes de su personalidad y del afrontamiento de situaciones.

RECOMENDACONES EN LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Enfatizar en los aspectos no verbales de la comunicación. Realizar preguntas abiertas. Utilizar técnica en “embudo” Facilitación Clarificación y dirección Chequeo o corroboración Revisión de problemas adicionales

RECOMENDACIONES PARA ESTABLECER UNA MEJOR RELACIÓN CON EL PACIENTE Fortalecer la capacidad de empatía Reconocer las emociones del otro y luego reflejarlas verbal y no verbalmente (me parece que este tema le da pena) Respetar las emociones del paciente (comprende el estado emocional aunque no se esté de acuerdo), esto también se llama legitimización. Apoyo personal Trabajo en equipo (nosotros) Respeto. Importante es mantener una neutralidad, lo que no implica indiferencia, es importante evitar los juicios de valor e imponer nuestras propias creencias.

LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA Principio de la entrevista El saludo y la primera aproximación al paciente son importantes tanto para crear un clima emocional adecuado, como para comenzar a recolectar la información. Elementos para comenzar apropiadamente la entrevista: Contacto ocular saludar dando la mano. Llamar por su nombre al paciente Identificarse

LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA Principio de la entrevista Comienza cuando se lleva a cabo encuentro personal Registrar presencia de acompañante, puntualidad, saludo, tono de voz, etc. Es importante valorar el aspecto global del paciente: Postura Mirada Marcha Expresión facial Actitud Vestimenta Forma de saludar Postura al sentarse

LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA Principio de la entrevista En la apertura de la entrevista es también a veces adecuado aclarar los objetivos y propósito de la entrevista. En la apertura se debe mostrar, tanto verbalmente como no verbalmente el interés por el paciente. Se debe asegurar la privacidad y confidencialidad, evitando siempre las interrupciones. Es importante detectar inicialmente, si el paciente tiene problemas físicos o de otra índole que puedan influir en la entrevista.

LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA VALORAR ASPECTOS GENERALES Desarrollo de la entrevista Es importante favorecer que el relato sea libre pero al mismo tiempo modulado por la intervención, e ir obteniendo información necesaria para el diagnostico. VALORAR ASPECTOS GENERALES EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL

Aspectos a Valorar y/o explorar Motivo de Consulta: Es importante detectar el motivo de consulta y establecer las prioridades para dar curso al cuerpo de la entrevista. Permite focalizar la entrevista y la forma de registro. Es importante pedirle al paciente que explique en sus propios términos lo que sucede. Valorar en este momento la respuesta emocional del paciente al hablar de su problema. Es importante no focalizar la entrevista automáticamente en el problema inicial.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia actual de la enfermedad : Se refiere a la organización cronológica de la aparición de signos y síntomas, su evolución, respuesta a intervenciones terapéuticas previas, asociadas a situaciones vitales que agraven o alivien la sintomatología. Es importante, de acuerdo al estado mental del paciente, considerar la confiabilidad de la información entregada.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia psiquiátrica previa: Es el recuento de los episodios de enfermedades mentales previas, aunque no fueran formalmente diagnosticados, los tratamientos indicados, la eficacia y adherencia a ellos (importante valorar razones de abandono a tratamientos). Es importante revisar indicaciones dadas por otros profesionales que puedan orienta a otros episodios.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia médica: Es la recopilación de la historia de cuadros médicos relevantes (exámenes, hospitalizaciones, medicación). Se debe revisar la historia sexual y reproductiva, cuadros neurológicos, alergias, reacciones adversas a fármacos, condiciones que generen dolor. Importante valorar al paciente de acuerdo sus características demográficas.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia de uso y abuso de drogas: Es la historia actual y pasada de uso de sustancias psicoactivas legales e ilegales. Hay que considerar cantidad de uso, última dosis, vía de administración, patrón de uso, consecuencias de uso, asociación con psicopatología, síntomas de tolerancia y dependencia.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia personal (psicosocial y desarrollo): Se deben revisar hitos relevantes de la biografía y la adaptación a las crisis normativas. La historia escolar formal e influencias significativas se deben evaluar. La aparición de problemas antisociales o legales, descartar cualquier experiencia de abuso o trauma. Debe conocerse el nivel de competencia actual y pasado, en los roles sociales y familiares.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia social Se refiere a la condición social actual y sus relaciones significativas, particularmente si están involucrados en la enfermedad actual o son recursos importantes en los que apoyarse en el tratamiento.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia laboral Es la secuencia de los puestos de trabajo tenidos por el paciente, su rendimiento, razones de los posibles cambios e interferencia en ellos de los problemas psicopatológicos. En ocasiones el trabajo actual puede ser causa de exigencias físicas o psicológicas inusuales que se deban considerar.

Aspectos a Valorar y/o explorar Historia familiar Es recopilar la información disponible sobre problemas médicos y psiquiátricos en familiares cercanos, particularmente los que influyen en la dinámica familiar. Debe preguntarse por enfermedades del ánimo, psicosis, suicidio y abuso de drogas.

Aspectos a Valorar y/o explorar Examen físico y revisión de sistemas Su profundidad dependerá de las circunstancias, pero se hace fundamental para: Evaluar en propiedad los síntomas psiquiátricos y sus posibles causas. Determinar la necesidad de cuidados médicos generales Tomar una mejor decisión sobre el tratamiento a elegir La revisión de sistemas es importante para complementar la información obtenida en la enfermedad actual. Es importante conocer el ritmo vigilia-sueño, apetito, síntomas vegetativos y del ánimo, síntomas generales como fiebre o fatiga o síntomas neurológicos no cubiertos previamente.

Aspectos a Valorar y/o explorar EXAMEN MENTAL: Consiste en la observación, exploración y posterior descripción sistematizada de todas las áreas de la actividad mental del paciente durante la entrevista.

Examen mental: Apariencia y conducta general: Es una descripción del paciente de modo que uno pueda hacerse un retrato de él. Incluye: las características físicas relevantes, la vestimenta, el cuidado de su apariencia, la edad que representa en relación a la edad cronológica, la forma de saludo, el contacto visual, la postura, gestos, manierismos (movimientos o posturas que tienen una finalidad, pero que resultan exageradas y extravagantes), estereotipias (movimientos o palabras repetitivas que no tienen una finalidad) conductas extrañas (raras o inapropiadas).

Examen mental: Actitud Es una descripción de la relación que ha establecido el paciente con su examinador. Puede ser: De cooperación, Desinterés, Defensiva, Tensa, Suspicaz, Hostil, Seductora. Es de gran importancia porque nos ayuda a saber como dirigir la entrevista.

Examen mental: Psicomotricidad Es una evaluación de la conducta motora. Se debe observar con atención: El grado de agitación (inquietud o aumento de la actividad motora) De retardo (enlentecimiento de la actividad motora espontánea y de la expresividad o mímica) que puede llegar a la Catatonía (postura fija con rigidez muscular asociada y resistencia al cambio postural). También se observa la presencia de acaticia (necesidad de estar en constante movimiento, acompañada de una sensación desagradable de tensión), akinesia (pobreza de movimiento) anormalidades posturales, alteración de la marcha

Examen mental: Psicomotricidad La existencia de movimientos involuntarios anormales como: tics (movimientos o vocalizaciones bruscos y repetitivos que reproducen gestos de la vida diaria), temblor (movimientos rítmicos oscilatorios), mioclonías (contracciones musculares breve, de intensidad insuficiente para mover una extremidad), distonía (contracción muscular sostenida, que provoca contorsiones o posturas anormales), corea (movimientos involuntarios bruscos, sin ritmo y de distribución irregular), atetosis (movimientos lentos, retorcidos, reptantes y sinuosos de las extremidades) balismo (movimientos violentos, de gran amplitud y unilaterales de una extremidad).

Examen mental: Animo Es la emoción mantenida y persistente que se experimenta de manera subjetiva y que puede ser observada por los demás. Se explora basándose en los datos subjetivos referidos por el paciente en cuanto a sentimientos o emociones predominantes, sin obviar datos mas objetivos como las funciones neurobiológicas: Sueño, Energia, Apetito, Cognición, Líbido, Ritmos de la sintomatología en el transcurso del día o en las estaciones del año.

Examen mental: Animo Se debe investigar el tipo de emoción, la intensidad, la duración, la presencia de fluctuaciones, la reactividad del ambiente y la proporcionalidad con el contexto psicosocial del paciente. Ejemplos de estado de ánimo: Eutímico (animo normal), Disfórico (animo desagradable, de excesivo malestar), Ansioso (ánimo dominado por la tensión, inseguridad y miedo que ocurra algo malo), Deprimido (ánimo disminudo con excesiva tristeza), Eufórico (ánimo elevado, con excesiva alegría), Expansivo (ánimo con la tendencia a la desinhibición) Irritable (ánimo que tiende fácilmente al enojo)

Examen mental: Afecto Es la expresión de las emociones en la conducta observable y es más cambiante que el ánimo. Se evalúa a través del lenguaje verbal y no verbal (expresión facial, tono de voz, gestos, uso de manos, movimientos corporales y posturas como reflejo de actitudes y procesos psicológicos). Debe observarse la intensidad, el rango, la fluctuación y la concordancia con el estado de ánimo.

Examen mental: Afecto Ejemplos de afecto son: Amplio y apropiado (expresión adecuada del espectro completo de las emocionales en armonía con los pensamientos que acompañan), Aplanado (ausencia o disminución importante de cualquier expresión afectiva), Embotado (reducción de la intensidad de la expresión emocional), Restringido (reducción de la gama e intensidad de la expresión emocional), Lábil (variabilidad anormal, con cambios repentinos, intensos y repetidos) Disociado (afecto discordante con el contenido del pensamiento).

Examen mental: Pensamiento Se explora a través del lenguaje hablado evaluando como es la entonación, el flujo, la forma y el contenido. Los trastornos del pensamiento deben ser distinguidos de los trastornos motores del habla: disartria (dificultad para articular las palabras debida a la falta de coordinación del aparato bucofaríngeo) y disfonía (anormalidad del tono de voz). La entonación puede mostrar inflexiones normales de voz, ausencia (disprosodia o tono monocorde) o aumento de éstas. El flujo es la velocidad del habla y puede reflejar un pensamiento lento (bradipsiquia), acelerado (taquipsiquia), o mostrar tartamudez (repetición de silabas y/o bloqueos).

Examen mental: Pensamiento La forma es la manera cómo estan unidas las ideas y la direccionalidad del pensamiento hacia una idea final. Puede ser lógico, coherente y bien dirigido o haber alteraciones formales como: Circunstancialidad (inclusión de detalles irrelevantes que impiden entender el sentido del pensar), Tangencialidad (respuestas apropiadas al tópico preguntado , pero no responden a la pregunta), Fuga de ideas (sucesión rápida de ideas pasando en forma abrupta de una a otrapero manteniendo asociación entre ellas)

Examen mental: Pensamiento Asociaciones sonoras (pensamientos asociados con los sonidos de las palabras), Descarrilamiento o asociaciones laxa (falla en la asociación lógica de las ideas y en su direccionalidad), Neologismos (invención de nuevas palabras o de nuevos significados), Bloqueos (quiebre súbito del flujo de ideas), Perseveración (repetición excesivas de palabras, frases o ideas).

Examen mental: Pensamiento El contenido se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Incluye: Preocupaciones actuales, Culpas, Ansiedades o temores (preocupaciones por las incertidumbres, amenazas o riesgos del futuro), Ambivalencias (coexistencia de pensamientos, sentimientos o actos contradictorios respecto de una persona, objeto o situación), Fobias (miedo gavillado por la presencia de un objeto o situación específica, que provoca ante la exposición a éstos una respuesta inmediata de ansiedad o pánico, pese a que se reconoce el miedo como excesivo o irracional)

Examen mental: Pensamiento obsesiones (ideas, impulsos o magines recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusitas y perturbadoras, pero que se reconocen excesivas, irracionales y producto de la propia mente), compulsiones (conductas o actos mentales de carácter repetitivo, que se realizan en respuesta a la obsesión, con el objeto de reducir la ansiedad o evitar la situación temida)

Examen mental: Pensamiento Delirio (creencia basada en una inferencia incorrecta de la realidad externa, mantenida firmemente a pesar de experiencia clara en su contra y que no forma parte de una tradición cultural del paciente). En las ideas delirantes debe evaluarse el grado de comprensibilidad, la certeza, con que se afirman, la modificación ante la crítica, el grado de organización, la implicancia que tiene en la vida del individuo, la tendencia a expresarlo, la conducta que se adopta y la relación con el estado de ánimo.

Examen mental: Alteraciones sensoperceptuales Se deben evaluar alteraciones tales como: Despersonalización (sensación de no ser uno mismo), Desrealización (sensación de que el ambiente es de algún modo diferente), Ilusiones (percepción errada de un objeto) Alucinaciones (percepción anormal sin que exista objeto).

Examen mental: Alteraciones sensoperceptuales Las alucinaciones pueden ser: Auditivas, Visuales, Táctiles, Olfativas Gestatorias Alucinaciones verdaderas: Ocurren en el espacio externo de la mente Pseudoalucinaciones: ocurren en el espacio interno de la mente Debe evaluarse cual de ellas predomina, cuales son sus características generales, si existe confusión mental, el consumo asociado de medicamentos, alcohol o drogas, el estado de ánimo en el que ocurren, la relación con el sueño, si son estereotipadas, otros síntomas acompañantes y la conducta que se toma ante ellas.

Examen mental: Cognición Primero se debe evaluar el nivel de alerta (o grado de conciencia) que puede estar alterado de manera cuantitativa: …Desde la lucidez (normalidad), Obnubilación (desorientación con pérdida de la capacidad de atención y concentración), Somnolencia (tendencia al sueño con recuperación total de la conciencia si es despertado), Sopor (reacciona con recuperación parcial de la conciencia ante estimulos verbales en las etapas superficiales y ante estimulos dolorosos en las etapas profundas), …Hasta el coma (no reacciona, presenta sólo algunas respuestas reflejas)

Examen mental: Cognición Cualitativa: Estado confusional (disminución de la capacidad de atención y de las funciones cognitivas debido a una enfermedad médica) Estado crepuscular (estrechamiento de la conciencia debido a la exaltación de un afecto). A continuación, teniendo en cuenta el nivel de alerta, se debe evaluar la orientación, la atención y concentración, la memoria a corto plazo o de trabajo Memoria de largo plazo, el funcionamiento intelectual, la abstracción (uso de proverbios, semejanzas y diferencias) el juicio (que haría el paciente en determinada situación).

Examen mental: Cognición También se debe evaluar la presencia de afasia (pérdida o alteración de la capacidad de usar o entender las palabras debido a daño cerebral) según la fluidez del habla, la repetición de palabras, la comprensión de órdenes simples, la nominación de objetos y la lectoescritura. En ocasiones se explora la existencia de agnosia (incapacidad de reconocer objetos sin déficit sensitivo), apraxia (incapacidad para realizar tareas motoras sin déficit motor) y alteración de la función ejecutiva (capacidad de planificar, organizar, secuenciar, iniciar, detener y evaluar una conducta).

Examen mental: Planes de suicidio Se debe preguntar sistemáticamente acerca de desesperanza, ideas de muerte, ideación suicida y planes de suicidio. Deben tomarse en cuenta los factores de riesgo suicida que son: Antecedente de conducta suicida previa, la presencia de trastorno del ánimo o esquizofrenia, abuso o dependencia de alcohol o drogas, soltería, viudez, la separación matrimonial, el desempleo, la enfermedad médica crónica y los acontecimientos vitales negativos. En caso de planes suicidas se debe evaluar el grado de impulsividad del paciente, la letalidad y disponibilidad del método elegido y si se ha despedido o ha dejado notas a sus seres queridos. Hay que tener presente que el preguntar sobre suicidio no aumenta el riesgo suicida y da la posibilidad de intervenir oportunamente.

Examen mental: Introspección o Insight Es la capacidad de auto observación y auto examen de los propios sentimientos. Se explora evaluando el grado de conciencia de que se tiene un problema o enfermedad, el alcance de la situación y sus repercusiones. También se evalúa preguntando al paciente cuales son las causas y posibles soluciones a su problema o enfermedad. Puede existir desde una completa negación de la situación actual a una conciencia solo racional o también afectiva.

Examen mental: Confiabilidad de datos Se deben explorar: Las motivaciones del paciente para consultar La presencia de ganancias secundarias Negación Disimulación Simulación Psicosis. En caso de dudas acerca de la confiabilidad de los datos se debe, con o sin el consentimiento del paciente , contrastar la información que el paciente nos entrega con la de sus cercanos.

Examen mental: Reacción del entrevistador Es útil estar atento a las emociones conscientes que genera el paciente en uno, ya que es probable que éstas también ocurran en los cercanos a éste. Esto nos ayuda a comprender lo que genera el paciente en su entorno Ej: simpatía, pena, rabia, hostilidad, incredulidad, etc.

Todo lo anterior debe traducirse en alguna forma de registro escrito, completo, claro, que refleje en forma fidedigna lo evaluado en la entrevista. Con frecuencia suele ser útil al escribir textualmente la forma en que el paciente se ha referido a algún aspecto de su vivenciar.