COM AJUDAR A DEIXAR DE FUMAR SEGON BLOC Intervenció breu Fàrmacs Intervenció intensiva Joc de rols (role playing)

Quantes cigarretes al dia? Vostè fuma? SÍ Quantes cigarretes al dia? REGISTRAR Vol deixar de fumar? Quan? Sí, el pròxim mes Sí, als pròxims 6 mesos No als pròxims 6 mesos Test de Fagerström breu Entrevista motivacional Seguiment oportunista Dependència baixa Dependència moderada -alta Vol ajuda? No Intervenció breu

Intervenció breu

És essencial intervenir de forma efectiva en tots els fumadors a cada visita

Com introduir l’abordatge del consum de tabac? Aprofitant el motiu de la consulta: Molts problemes de salut estan causats pel tabac Molts problemes de salut/factors de risc interactuen amb el tabac Ajudar a deixar de fumar és la intervenció preventiva amb millor relació de cost-efectivitat

Continguts de la intervenció Pactar el dia D Reforçar la motivació Valorar el tractament substitutiu de la nicotina (TSN) Donar informació Proposar un seguiment

Pacient de 56 anys amb claudicació intermitent que fumava uns 20 cig/dia des dels 13 anys, i el primer cigarret just després de llevar-se, ha deixat de fumar fa 3 dies quan li vas aconsellar deixar de fumar després del diagnòstic. És la primera vegada que ho intenta i et va dir que volia intentar-ho sol. Joan Acudeix a la consulta perquè es troba intranquil i irritable i vol que li ajudis a mantenir-se sense fumar.

En quin estadi del procés del canvi es troba? Quina intervenció faries? Joan

Fàrmacs

Paper dels fàrmacs Són una ajuda, no hi ha fàrmac “miracle” Doblen el percentatge d’èxits en dependència mitjana-alta i motivació alta Disponibles/recomanables per a molts fumadors La teràpia de suport concomitant millora el percentatge d'èxits

Dependència física

Síndrome d'abstinència

Fàrmacs Tractament substitutiu de la nicotina (TSN): Xiclets Comprimits per desfer a la boca Pegats Esprai nasal: no comercialitzat a Espanya Inhalador bucal: no comercialitzat a Espanya Antidepressius: Bupropió Nortriptilina Vareniclina Altres tractaments

Substituts de la nicotina Sempre han d’anar acompanyats del consell. No s’ha de fumar al mateix temps que es prenen. És necessari l’esforç personal. No produeixen la mateixa satisfacció que la cigarreta. S’aconsegueixen nivells de nicotinèmia del 50%. Disminueixen els símptomes d’abstinència però “no fan deixar de fumar”.

Substituts de la nicotina Cigarretes Esprai Xiclet/inhalador/comprimit Nicotina en plasma (mg/ml) Pegat Temps (minuts)

Revisió Cochrane sobre substituts de la nicotina Any 2004 22 ECA en APS

Xiclets de nicotina: Característiques Nivells de nicotina entre el 30-64%. Xiclets de 2 i 4 mg Dosi fixa? 1 xiclet/hora. Uns 8-12/dia. Màxim 30 peces/dia de 2 mg (20 de 4 mg). S’han de mastegar suaument fins a notar sabor picant. S’han de mantenir entre les genives i la mucosa labial i tornar a mastegar. Evitar menjar i beure els 15 minuts abans i durant la utilització. Es pot associar amb el pegat (màx. 5/dia). Retirar als 3 mesos de tractament.

Xiclets de nicotina: efectes secundaris Mal gust Dolor mandibular Gingivitis Aftes bucals Singlot Nàusees Irritació faríngia Epigastràlgies, disconfort abdominal Addicció en el 5% dels casos al xiclet

Xiclets de nicotina: contraindicacions ABSOLUTES: Esofagitis per reflux Ulcus pèptic Pròtesi dental RELATIVES: Cardiopatia isquèmica recent o inestable Arítmies greus Embaràs Lactància

Comprimits de nicotina: característiques Nivells de nicotina 30-64%. Comprimits d’1 mg. Dosi fixa? 1 pastilla/hora. Unes 8-12/dia. Màxim 30 peces/dia. Desfer-los suaument a la boca fins a notar un sabor picant, parar fins que cedeixi i continuar desfent-los. Evitar menjar i beure els 15 minuts abans i durant la utilització. Es pot associar amb el pegat (màx. 5/dia). Retirar als 3 mesos de tractament.

Comprimits de nicotina: efectes secundaris Mal gust Gingivitis Aftes bucals Nàusees Irritació faríngia Epigastràlgies, disconfort abdominal

Comprimits de nicotina: contraindicacions ABSOLUTES: Esofagitis per reflux Ulcus pèptic RELATIVES: Cardiopatia isquèmica recent o inestable Arítmies greus Embaràs Lactància

Pegat de nicotina: característiques PNT 16 h 30 cm2 4 setmanes 15 mg. 20 cm2 2 setmanes 10 mg. 10 cm2 2 setmanes 5 mg. PNT 24 h 30 cm2 4 setmanes 21 mg. 20 cm2 2 setmanes 14 mg. 10 cm2 2 setmanes 7 mg. Agency for Health Car Policy and Research Smoking cessation Clin. Pract. Guideline, JAMA 1996;275:1270-1280. S’han d’enganxar a la pell seca i sense pèls: al tòrax, en una zona pròxima a braços i cames; cal evitar les mames en dones. Enganxar-lo a l’inici del dia. Els PNT de 16 s’han de retirar a la nit. Es poden associar amb xiclet/pastilla (màx. 5-7/dia).

Pegat de nicotina: reaccions adverses Dermatitis local Cefalea Vertigen Nàusees Insomni

Pegat de nicotina: contraindicacions ABSOLUTES: Dermatitis inflamatòries RELATIVES: Cardiopatia isquèmica recent o inestable Arítmies greus Embaràs Lactància

Substituts de la nicotina: efectivitat / compliment Hajeck P. Arch Intern Med1999;159: 2033-38

Motius per a l’ús d’antidepressius Els fumadors tenen més freqüentment antecedents de depressió Els símptomes depressius poden formar part de la síndrome d’abstinència Deixar de fumar a vegades desencadena una depressió La nicotina pot actuar com un antidepressiu per a alguns fumadors

Antidepressius La nortriptilina i el bupropió incrementen la cessació (efectes noradrenèrgics?) Evidència parcial en altres antidepressius (moclobemida, paroxetina, fluoxetina, venlafaxina) Moclobemida (Manerix): Noradrebergico y serotoninergico. Cochrane, 2002 issue 1

Revisió Cochrane sobre antidepressius. Any 2004

Bupropió (hidroclorur de bupropió lp) Antidepresiu amb acció dopaminèrgica i adrenèrgica. Indicat en els pacients que no volen utilitzar TSN o que han fracassat amb aquest tractament. S’aconsegueix el doble d’èxits que amb placebo. Actua igual, independentment de si existeixen antecedents de depressió o no. L'associació amb PNT augmenta el percentatge d’èxit.

Bupropió: mecanisme d’acció Modifica l’alliberament de la dopamina en la via de la “recompensa” (sistema mesolímbic) Altera l’activitat noradrenèrgica en la via de "l‘abstinència” (locus coeruleus)

Necessita prescripció mèdica Posologia: Bupropió Necessita prescripció mèdica Posologia: Començar 1-2 setmanes abans de deixar de fumar 150 mg oral x 6 dies 150 mg oral 2 vegades/dia x 7-12 setmanes Separar almenys 8 hores les dosis Segona dosi: millor abans de les 18 h Si s’oblida una dosi: esperar la següent (no acumular-les)

Bupropió: contraindicacions Història prèvia o actual de convulsions o tumors SNC (risc 1/1000 a 300 mg sense antecedents) Trastorns alimentaris Antecedents de trastorn bipolar Cirrosi hepàtica Abstinència brusca d’alcohol o benzodiazepines Ús d’IMAO en els 14 dies previs.

Bupropió: contraindicacions Administrar-lo només si és clínicament molt necessari i amb molta precaució (i a dosis de 150 mg/dia) si: pren medicació que fa baixar el llindar convulsiu (antipsicòtics, antidepressius, antipalúdics, teofilina, esteroides sistèmics, tramadol, quinolones i antihistamínics sedants) abús d’alcohol història de trauma cranial, diabetis tractada amb hipoglucemiants ús d’anorexígens o estimulants insuficiència renal o hepàtica

Bupropió: principals efectes adversos Insomni (30-40%) Boca seca (10%) Nàusees Cefalea Reaccions dermatològiques

Mecanisme d’acció de la nicotina al SNC VARENICLINA a4 b2 4b2 Nicotinic Receptor Mecanisme d’acció de la nicotina al SNC La nicotina s’uneix als receptors nicotínics acetilcolinergics (nACh) fonamentalment als receptors nicotínics 42 del area ventral. Aquesta unió allibera dopamina en el nucleo acumbens generant la sensació de plaer.

VARENICLINA La seva eficàcia es basa en l’activitat com agonista parcial dels receptors nicotínics 42. Agonista  estimula el receptor i disminueix el desig de fumar i la síndrome d’ abstinència. Antagonista  bloqueja el receptor i disminueix la recompensa associada al consum.

VARENICLINA POSOLOGIA Dies 1-3 0,5 mg. una vegada al dia. Dies 4-7 0,5 mg. dues vegades al dia 8º DIA EL PACIENT HA DE DEIXAR DE FUMAR Dies 8-12 setmanes 1 mg. Dues vegades al dia.

VARENICLINA EFECTES ADVERSOS Nàusees Insomni Somnis estranys Cefalees Restrenyiment Boca Seca Marejos Flatulència

Altres “tractaments” (I) Acupuntura Làser Hipnosi Auriculoteràpia Etc. No existeix evidència clínica de la seva efectivitat

Quant costa..? PEGATS TABAC XICLETS COMPRIMITS BUPROPIÓ VARENICLINA 146 € 8 setmanes TABAC XICLETS De 156 a 250 € 3 mesos De 180 a 225 € 3 mesos COMPRIMITS De 200 a 350 € 3 mesos BUPROPIÓ Aprox. 300 € 12 setmanes VARENICLINA 153 € 8 setmanes

Elena Passat un temps Elena vol deixar de fumar i ve a la nostra consulta a demanar ajuda. Quina intervenció faríem?

Intervenció intensiva Vostè fuma? SÍ REGISTRAR Quantes cigarretes al dia? Vol deixar de fumar? Quan? Sí, el pròxim mes Sí, als pròxims 6 mesos No als pròxims 6 mesos Test de Fagerström breu Entrevista motivacional Seguiment oportunista Dependència baixa Dependència moderada -alta Vol ajuda? Sí No Intervenció intensiva Intervenció breu

Intervenció intensiva

Ajuda conductual Estratègies d’afrontament Eixos del tractament Fàrmacs Dependència física Suport de l’entorn MOTIVACIÓ Dependència social Ajuda conductual Estratègies d’afrontament Dependència psicològica

Protocol d’ajuda intensiva 6-7 visites en un any 1-2 abans del dia D 1 a los 3-8 dies 1 a los 10-15 dies 1 a los 15-30 dies 1 a los 2-3 mesos 1 a l’any

Abans del dia D (1ª visita): Història del fumador (edat d’inici, consum actual, intents previs, recaigudes) Revisar la història clínica fent èmfasi en malalties relacionades (quin valor li dona la persona?) Valorar i treballar la motivació (interna - externa) Valorar la dependència i la necessitat de tractament farmacològic Verbalitzar les dificultats previsibles: pors i dubtes Entorn familiar, social i laboral (identificar aliats) Activitats de preparació Prendre el pes i la talla Fixar el dia “D” Donar fullet

Motius pels quals vull deixar de fumar Registre de motius Motius pels quals vull deixar de fumar ___________________ Motius pels quals fumo ___________________

Dependència psicològica

Quan i per què fumo? Importància (de + a +++) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Alternativa _______________ ______________ Hora Circumstància _________________

Dependència social

Abans del dia D (2ª visita): Revisar les activitats de preparació i els registres Informar de la síndrome d’abstinència Explicar el tractament farmacològic Donar consells per als primers dies Plantejar estratègies per afrontar situacions de risc Confirmar el dia “D” Informar sobre com prevenir les recaigudes

3-8 dies després del dia D: fase d’eufòria Confirmar l’abstinència Valorar els símptomes de l’abstinència: intensitat i freqüència Verificar el tractament farmacològic: compliment i efectes adversos Preguntar per l’entorn (familiar/laboral/social) Valorar com s’afronten les situacions difícils Afavorir la verbalització dels avantatges Advertir de la possible aparició de la fase de “dol” Comprovar el pes

10-15 dies després del dia D: fase de dol Confirmar l’abstinència Valorar els símptomes de l’abstinència: intensitat i freqüència Verificar el tractament farmacològic: compliment i efectes adversos Preguntar per l’entorn (familiar/laboral/social) Valorar el “dol”: fenomen de “pèrdua de l’amic”, sensació de buit Interrogar per l’augment de la gana i els trastorns del son Informar del risc de recaigudes i causes Emfatitzar avantatges

15-30 dies després del dia D: fase de normalització Confirmar l’abstinència Valorar el símptomes de l’abstinència: intensitat i freqüència Recordar els avantatges Controlar el tractament farmacològic: compliment i efectes adversos Prevenir de les falses seguretats Treballar el risc de recaigudes i causes “Per un no passa res”

2-3 mesos després del dia D: fase de consolidació Confirmar l’abstinència Finalitzar el tractament Advertir de recaigudes socials (festes, celebracions) Avisar de les fantasies de control: “ara ja puc fumar una cigarreta quan jo vulgui, esporàdicament” Recordar els avantatges a llarg termini FELICITAR!

Recaigudes ”Una pipada pot portar a recaure” Analitzar amb el pacient les causes Estratègies per evitar-ho ...... si fuma regularment Analitzar la recaiguda Fixar un nou dia “D”

Causes més freqüents de recaigudes Síndrome d’abstinència Augment de pes Estats d’ànim negatius o depressius Estrès Moments de relax Excés de confiança Recaigudes socials No és un fracàs Oportunitat per aprendre a no recaure en el proper intent Forma part del procés de deixar de fumar

Joan Elena Elena i Joan van deixar de fumar i van millorar la seva salut i la seva qualitat de vida...

Joan Elena

JOC DE ROLS (role playing)

JOC DE ROLS Pacient Tu ets Teresa Aguado. Tens 33 anys, estàs casada i treballes d’administrativa en un centre comercial. Avui vas a la consulta per iniciar un tractament de deshabituació tabàquica. Fumes 20-30 cigarretes cada dia. Quan vas començar a fumar, als 16 anys, consumies qualsevol marca, però des de fa alguns anys només compres Winston.

JOC DE ROLS Pacient Vols deixar de fumar, però: a) Tens por de no aconseguir-ho. Sempre que ho has intentat t’ha passat el mateix: als cinc dies et sents molt estranya, amb moltes ganes de fumar i acabes encenent un. Fins i tot notes que sempre esmorzes de pressa per poder encendre la primera del dia. b ) Algunes cigarretes et produeixen molt plaer. c) T’agradaria aconseguir fumar-ne 2 o 3 al dia.

JOC DE ROLS Pacient d) Una amiga teva, que va deixar de fumar fa poc, es va engreixar 10 kg i no vols que això et passi a tu. Però no vols acabar com el teu oncle, que necessita oxigen a casa; o el teu avi, que va morir d’un càncer, i tu algunes vegades tens tos i mal de cap. El teu marit et dóna molt suport. Ell no fuma i li agradaria que tu ho deixessis. Fa cinc anys que us vau casar i us esteu plantejant tenir el primer fill.

No amaguis informació, això no es un joc de detectius! JOC DE ROLS Pacient A la feina tens dos companys que fumen molt i creus que no t’ajudaran. Una vegada et vas comprar uns pegats a la farmàcia, però no et van servir de res. A més a més, has sentit a dir que produeixen intoxicacions. No li diguis al professional totes aquestes dades, si no te les pregunta. Comporta’t com ho faries en una consulta habitual. No amaguis informació, això no es un joc de detectius!

JOC DE ROLS Professional sanitari Tens citada la Teresa Aguado per iniciar el tractament de tabaquisme. Disposes de 10 minuts. En l’HCAP consta que té 33 anys, està casada, sense fills i que treballa d’administrativa. No estan registrats antecedents d'interès. Ha vingut molt poques vegades al centre, però en l’última visita li vas aconsellar deixar de fumar i et va demanar ajuda.

JOC DE ROLS Observador Ets l’observador d’una consulta en un centre d’atenció primària: observa el que diuen i com ho diuen, tant el professional sanitari com el pacient, però no intervinguis. Cronometra el temps: en aquest centre les visites de cita prèvia duren 5 minuts i les programades 10. Avisa quan el temps s’hagi acabat. Pensa en el que t’ha semblat bé i en el que hauries fet diferent. Escriu els teus comentaris.

Comenta en primer lloc el que t’ha semblat bé. JOC DE ROLS Observador Dóna resposta a aquestes preguntes: - S’ha solucionat el motiu de consulta? - Com s’ha introduït el tema del tabac? - En quin estadi del procés del canvi està el fumador? - La intervenció que s’ha realitzat era l'adequada per al moment en què està el fumador? Comenta en primer lloc el que t’ha semblat bé.