Tromboembolismo Pulmonar Urgencias

Definición Oclusión parcial o completa del lecho vascular pulmonar por trombos.

Epidemiología  Tromboembolia Venosa es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, con una incidencia anual global de / habitantes  Incidencia ↑ debido mejora en métodos diagnósticos (AngioTAC)  Se duplica el riesgo por cada década posterior  Tromboembolia Venosa es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, con una incidencia anual global de / habitantes  Incidencia ↑ debido mejora en métodos diagnósticos (AngioTAC)  Se duplica el riesgo por cada década posterior

Fisiopatología  Trombo formado en extremidades inferiores/pelvis  Viaja por la vena cava a la AD, VD y llega a las arterias pulmonares  El trombo obstruye el flujo sanguíneo y aumenta la presión del VD  Trombo formado en extremidades inferiores/pelvis  Viaja por la vena cava a la AD, VD y llega a las arterias pulmonares  El trombo obstruye el flujo sanguíneo y aumenta la presión del VD

. Clasificación clínica de la gravedad de la embolia pulmonar

Presentación clínica

Valoración de la probabilidad clínica

Diagnóstico

Dímero D Producto de la degradación de la fibrina valor normal <500 µg/l Sensibilidad por test ELISA >95% Sirve para descartar TEP en casos de baja probabilidad clínica

AngioTAC  Se debe realizar en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP o aquellos con baja probabilidad clínica y dímero D elevado  Método de elección alta sensibilidad y especificidad  Requiere medio de contraste yodado  Se debe realizar en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP o aquellos con baja probabilidad clínica y dímero D elevado  Método de elección alta sensibilidad y especificidad  Requiere medio de contraste yodado

Ecocardiografía  No es sensible ni especifica (muestra signos de sobrecarga VD)  Puede utilizarse en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP en los cuales otras pruebas no han sido diagnósticas y la sospecha sigue siendo alta  Estimar pronostico en pacientes con TEP confirmado  Dilatación VD  Disfunción VD  Desviación septo IV a la izquierda  Insuficiencia tricúspidea  HTP  Trombo en VD  Trombo en arteria pulmonar  No es sensible ni especifica (muestra signos de sobrecarga VD)  Puede utilizarse en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP en los cuales otras pruebas no han sido diagnósticas y la sospecha sigue siendo alta  Estimar pronostico en pacientes con TEP confirmado  Dilatación VD  Disfunción VD  Desviación septo IV a la izquierda  Insuficiencia tricúspidea  HTP  Trombo en VD  Trombo en arteria pulmonar

Gammagrafía pulmonar En casos de contraindicación de AngioTAC

Ultrasonografía venosa de compresión  Útil cuando la AngioTAC y Gammagrafía V/Q no son diagnósticos o están contraindicados  Hallazgo de TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP se considera suficiente para iniciar terapia anticoagulante sin más pruebas  Compresibilidad incompleta de la vena indica coagulo  Útil cuando la AngioTAC y Gammagrafía V/Q no son diagnósticos o están contraindicados  Hallazgo de TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP se considera suficiente para iniciar terapia anticoagulante sin más pruebas  Compresibilidad incompleta de la vena indica coagulo

EKG  Taquicardia sinusal (40%)  Fibrilación auricular  Patrón McGinn-White (Muy especifico, <10% sensibilidad)  Taquicardia sinusal (40%)  Fibrilación auricular  Patrón McGinn-White (Muy especifico, <10% sensibilidad)

Laboratorios

Tratamiento en la fase aguda

Soporte hemodinámico y respiratorio  Estabilización de la vía aérea y ventilación  Intubación (IR, hipoxemia severa y shock)  Ventilación mecánica bajo volumen corriente y baja presión (evitar ↑ presión intratorácica)  Oxigenoterapia SO2 >90%  Vía permeable  SV clasificar: Estable/inestable  Insuficiencia aguda del VD es la principal causa de muerte de TEP inestable  Contraindicada la expansión de volumen  Volúmenes bajos SS 500ml para mejorar el gasto cardiaco  Vasopresores en caso de Shock  Norepinefrina mejora función VD (inotrópico positivo mejora gasto cardiaco y perfusión coronaria)  Epinefrina y dopamina inducen taquicardia  Estabilización de la vía aérea y ventilación  Intubación (IR, hipoxemia severa y shock)  Ventilación mecánica bajo volumen corriente y baja presión (evitar ↑ presión intratorácica)  Oxigenoterapia SO2 >90%  Vía permeable  SV clasificar: Estable/inestable  Insuficiencia aguda del VD es la principal causa de muerte de TEP inestable  Contraindicada la expansión de volumen  Volúmenes bajos SS 500ml para mejorar el gasto cardiaco  Vasopresores en caso de Shock  Norepinefrina mejora función VD (inotrópico positivo mejora gasto cardiaco y perfusión coronaria)  Epinefrina y dopamina inducen taquicardia

Anticoagulación parenteral  En pacientes con alta probabilidad clínica se debe iniciar la terapia a la espera de los resultados de las pruebas diagnósticas (5-10 días traslape a anticoagulación oral)  Heparinas BPM (Dalteparina y Enoxaparina) y Fondopariniux (Inhibidor del Factor Xa)  Preferibles < riesgo de sangrado y menor inducción de trombocitopenia  No requieren monitorización de rutina  Heparina no fraccionada  Se prefiere en casos que van a reperfusión primaria, alteración renal grave (aclaramiento creatinina <30ml/min)  Vida media corta, factibilidad de revertir sangrado con protamina  Requiere control Tiempo tromboplastina parcial activada para ajuste  En pacientes con alta probabilidad clínica se debe iniciar la terapia a la espera de los resultados de las pruebas diagnósticas (5-10 días traslape a anticoagulación oral)  Heparinas BPM (Dalteparina y Enoxaparina) y Fondopariniux (Inhibidor del Factor Xa)  Preferibles < riesgo de sangrado y menor inducción de trombocitopenia  No requieren monitorización de rutina  Heparina no fraccionada  Se prefiere en casos que van a reperfusión primaria, alteración renal grave (aclaramiento creatinina <30ml/min)  Vida media corta, factibilidad de revertir sangrado con protamina  Requiere control Tiempo tromboplastina parcial activada para ajuste

Antagonistas de la vitamina K  Acenocumarol o Warfarina ↓ riesgo TEP recurrente  II, VII, IX y X  Iniciar el mismo día que los anticoagulantes parenterales  Concomitancia por 5 días alcanzar INR 2-3 durante 2 días consecutivos  No deben iniciarse antes de la heparina, ↑ 3 veces el riesgo de TEP recurrente  10 mg pacientes  5 mg más edad y hospitalizados  Acenocumarol o Warfarina ↓ riesgo TEP recurrente  II, VII, IX y X  Iniciar el mismo día que los anticoagulantes parenterales  Concomitancia por 5 días alcanzar INR 2-3 durante 2 días consecutivos  No deben iniciarse antes de la heparina, ↑ 3 veces el riesgo de TEP recurrente  10 mg pacientes  5 mg más edad y hospitalizados

Nuevos anticoagulantes orales  Inhibidor directo de la trombina: Dabigatrán  Inhibidores directos del Factor Xa: Rivaroxabán y Apixabán Ventajas:  Eficaces en TEP estable  Menos eventos totales de sangrados y sangrados mayores  No requieren monitorización de laboratorio Desventajas:  Costo  Insuficiencia renal grave (<30ml/min)  No hay estudios sobre su eficacia y seguridad en TEP inestable  Antídotos únicamente Dabigatrán → Idarucizamab  Inhibidor directo de la trombina: Dabigatrán  Inhibidores directos del Factor Xa: Rivaroxabán y Apixabán Ventajas:  Eficaces en TEP estable  Menos eventos totales de sangrados y sangrados mayores  No requieren monitorización de laboratorio Desventajas:  Costo  Insuficiencia renal grave (<30ml/min)  No hay estudios sobre su eficacia y seguridad en TEP inestable  Antídotos únicamente Dabigatrán → Idarucizamab

Terapia trombolítica  Se utiliza en TEP inestable  Restaura la perfusión más rápido que terapia con HNF única  Reduce la presión y resistencia venas pulmonares  Mejora concomitante la función VD  Iniciar antes de las 48hrs de haber iniciado los síntomas  90% pacientes responden al tratamiento  Hay un importante riesgo de sangrado  Se utiliza en TEP inestable  Restaura la perfusión más rápido que terapia con HNF única  Reduce la presión y resistencia venas pulmonares  Mejora concomitante la función VD  Iniciar antes de las 48hrs de haber iniciado los síntomas  90% pacientes responden al tratamiento  Hay un importante riesgo de sangrado

Reperfusión primaria  Embolectomía quirúrgica  Trombectomía dirigida por catéter percutáneo Filtros de Vena cava inferior  Embolectomía quirúrgica  Trombectomía dirigida por catéter percutáneo Filtros de Vena cava inferior

Referencias  Konstantinides, S., Torbicki, A., Agnelli, G., Danchin, N., Fitzmaurice, D., Galiè, N.,... & Lang, I. (2015). Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista Española de Cardiología, 68(1), 64-e1.  Borohovitz, A., Weinberg, M. D., & Weinberg, I. (2017). Pulmonary Embolism: Care Standards in Progress in cardiovascular diseases.  Konstantinides, S., Torbicki, A., Agnelli, G., Danchin, N., Fitzmaurice, D., Galiè, N.,... & Lang, I. (2015). Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista Española de Cardiología, 68(1), 64-e1.  Borohovitz, A., Weinberg, M. D., & Weinberg, I. (2017). Pulmonary Embolism: Care Standards in Progress in cardiovascular diseases.