Trastornos electrolíticos y anestesia Marco V. Fallas Muñoz Anestesiología HSJD

Contenido

Trastornos electrolíticos Puede surgir de un exceso o defecto absoluto de los mismos con un nivel de agua corporal normal o viceversa.

LIQUIDOS El agua total del organismo (50-75%) de la masa corporal EL SEXO LA EDAD EL CONTENIDO GRASO ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL LEC Y EL LIC

EL LIC representa el 30-40% del peso (2/3 ptes del agua total) LIQUIDOS EL LIC representa el 30-40% del peso (2/3 ptes del agua total) EL LEC constituye el 20-25% del peso (1/3 pte del agua total) EL LEC ESTA FORMADO POR el plasma(5%) intersticio(15%) y el agua transcelular (1-3%)

Sodio Principal catión del LEC. Bomba Na-K ATPasa Sodio corporal Total: # Total de milimoles de sodio en el LEC Concentración de sodio: Relación existente entre los milimoles de sodio y el volumen de agua en el LEC

Fisiología de líquidos corporales Na Corporal total : mmoles de Na [Na] : mmol/ L. Osmolalidad: Fuerza ejercida por el numero total de particulas de soluto por volumen de solvente. Na + Cl + HCO3 + glucosa + Urea

Fisiología de los líquidos corporales Tonicidad: es la osmolalidad efectiva. Osmolalidad: 2[Na] + (glucosa/18) + (N2U/2,8) Tonicidad: 2 [Na] mmol/l

Fisiología de los líquidos corporales Volumen del LEC  Contenido total de Na en el LEC Volumen del LIC  [Na] en el LEC

Distribución y balance del sodio

Balance normal diario de sodio para un humano adulto de sexo masculino

Bomba Na-K ATPasa

Sodio LEC  142 mM LIC  15 mM Hiponatremia: Na < 130 Meq/L Hipernatremia: Na > 150 Meq/L

Hiponatremia Existe  en tonicidad LEC

Hiponatremia  [Na] mmol (soluto) Litro (Solvente) LEC LIC   Contraído Expandido   Normal

Hiponatremia SOIDIO CORPORAL TOTAL VOLUMEN DEL LEC Hiponatremia con Na CT disminuido Hiponatremia hipovolémica Hiponatremia con Na CT aumentado Hiponatremia hipervolémica Hiponatremia con Na CT normal Hiponatremia isovolémica

Hiponatremia

Hiponatremia: Clínica Leves: Anorexia, Cefalea, Calambres musculares Debilidad.

Hiponatremia Clínica Severos: Deterioro en la respuesta al estímulo verbal, Deterioro en respuesta a estímulo doloroso, Alucinaciones, Obnubilación, Crisis convulsivas, Paro respiratorio, coma.

Hiponatremia Tratamiento Mantenimiento de la volemia Elevación rápida del sodio sérico Eliminación del exceso de agua Mantenimiento de un sodio sérico normal.

Hiponatremia Tratamiento

Hiponatremia Tratamiento Reducción del CT Na Administración de soluciones salinas Aumento CT Na (edema) Restringir aporte de Na + uso de diuréticos Secundaria a aumento del ACT (SSIADH o potómanos) Restricción del aporte de líquidos Hiponatremia hipovolémica Solución salina 0.9% Hiponatremia sintomática Solución salina hipertónica 3% Corrección no mayor a 0.5 mmol/l por h.

Hiponatremia Consideraciones Anestésicas Evaluación preoperatoria cuidadosa. [Na] > 130 mEq/L : seguras

Hipernatremia Aumento en tonicidad del LEC que induce movimiento de agua del LIC al LEC.

Hipernatremia  [Na] Mmol / (soluto) Litro (solvente) LEC LIC   Expandido Contraído  

Hipernatremia Usualmente indicará deshidratación. Ortostatismo indicará contracción del LEC Hipernatremia con Na CT  es raro. Hipernatremia por déficit de agua.

Hipernatremia Hipernatremia con CT Na  Excesivo aporte de Na asociado a defecto en la excreción. Hipernatremia por déficit predominante de agua Aporte reducido de agua o incapacidad renal de conservar agua libre (Diabetes insípida) Hipernatremia por pérdida de sodio y agua Aumento de pérdidas insensibles (fiebre, transpiración) y pérdidas renales por diuresis osmótica.

Hipernatremia Tratamiento Pérdida de agua predominante Solución glucosada al 5% o agua PO Pérdida de agua y Na Solución salina hipotónica 0,45% Compromiso hemodinámico Solución salina 0.9% Excesivo contenido en CT Na (edematoso) Diuréticos + Solución glucosada al 5% o H2O por gastroclisis

Hipernatremia Consideraciones anestésicas Aumenta CAM en animales. Hipovolemia acentúa vasodilatación de agentes anestésicos. Mayor hipotensión e hipoperfusión.  GC aumentan la captación de los anestésicos inhalados.

Potasio Importancia Principal catión intracelular [K] i = 150 mEq / l ; [K]e = 3.5 -5 mEq / l Las membranas celulares son permeables al K+ Importancia La relación [K]e / [K] i es el principal determinante del potencial de reposo de la membrana

Procesos que gobiernan el balance y la distribución de K⁺

Factores que modulan la distribución extrarenal de K⁺ son hormonas

Trastornos ácido-base afectan la distribución de K⁺

Hipokalemia Niveles de K < 3,5 mEq/L Se produce por ingesta deficitaria, pérdidas excesivas y entrada de K al LIC. Pérdidas extrarrenales: Vómitos o aspiración nasogástrica, fístula GI Grado de disminución de K no se correlaciona bien con [K] plasmático.

Hipokalemia Clínica Síntomas aparecen [K] < 3.0 mmol/L. Fatiga, mialgias, debilidad muscular. Astenia, hipoventilación, parálisis completa. Mayor riesgo de arritmias, rabdomiolisis, íleo paralítico.

Hipokalemia EKG: Aplanamiento o inversión onda T Onda U prominente Depresión del segmento ST Prolongación del intervalo PR Ensanchamiento QRS

Hipokalemia Tratamiento Prevenir arritmias, insuf respiratoria y encefalopatía hepática. Corregir déficit de k Corregir hipomagnesemia Minimizar pérdidas Tratar causa de base

Hipokalemia Tratamiento Tratamiento oral: KCl es de elección Tratamiento IV: NO administrar más de 40 mEq/L de K por vía periférica. Velocidad de infusión 10 mEq KCl / h

Hipokalemia Tratamiento Cloruro de K 2 molar: 2 mEq de K y 2 mEq de Cl / ml ampolla de 10 ml. Gluconato de K 20 mEq/15 ml solución oral frasco 150 a 180 ml.

Hipokalemia Consideraciones anestésicas Cx electiva: 3-3.5 mEq/L (arbitrario) Forma crónica sin alteraciones EKG no incrementan riesgo anestésico. (excepto digoxina) Usar soluciones sin glucosa Evitar hiperventilación Se aumenta sensibilidad a relajantes musculares

Hiperkalemia Niveles de K sérico > 5,5 mEq/L Toxicidad cardíaca Causas: Desplazamiento entre compartimentos Disminución en la excreción renal Aumento en el ingreso de k

Hiperkalemia Efectos más importantes son sobre músculo esquelético y cardíaco. Debilidad muscular a [K] > 8 mEq/L

Efectos de cambios en la [K⁺] plasma en el EKG

Ekg hiperkalemia

Hiperkalemia Tratamiento

Hiperkalemia Consideraciones Anestésicas NO realizar cirugía electiva. Succinilcolina contraindicada. Lactato de Ringer contraindicado. Evitar acidosis metabólica o respiratoria. Se puede acentuar los efectos de los relajantes musculares.

Hiperkalemia Tratamiento

Calcio [Ca] plasmática: 8,5 a 10,5 mg/dl 2,1 a 2,6 mmol/L. 50% ionizado 40% unido a proteínas 10% forma complejos con aniones

Calcio La [Ca] libre ionizado es la más importante: 4,5 a 5 mg/dl (2,2 a 2,5 mEq/L o 1,1 a 1,25 mmol/L).

Hipocalcemia [Ca] < 4,5 mEq/L Causas: Hipoparatiroidismo, Deficiencia vit D, Hiperfosfatemia, Quelación de calcio

Hipocalcemia Clínica Parestesias Confusión Estridor laríngeo Signo de Trousseau (espasmo carpopedeo) Signo de Chvostek (espasmo masetero) Convulsiones

Hipocalcemia Arritmias Insuficiencia cardíaca Hipotensión EKG: prolongación del QT

Hipocalcemia Tratamiento Sintomática: CaCl IV 3 a 5 ml de solución al 10%. Gluconato de calcio 10-20 ml al 10%. 10 ml de gluconato de Ca contienen 93 mg de Ca.

Hipocalcemia Consideraciones Anestésicas Corregir hipocalcemia antes de la intervención. Evitar alcalosis. Esperar potencialización de los efectos inotrópicos neg de barbitúricos y anestésicos volátiles. Respuesta a relajantes musculares son inconsistentes.

Hipercalcemia [Ca] séricas > 5,5 mEq/L Causas: Hiperparatiroidismo Neoplasias con metástasis óseas

Hipercalcemia Sedación, náuseas, vómitos, debilidad y poliuria. Ataxia, irritabilidad, letargo, coma. EKG: prolongación del PR, complejos QRS anchos e intervalos QT cortos.

Hipercalcemia Tratamiento Diuresis brusca (200-300 ml/h) con solución salina + diurético de asa. Diálisis

Magnesio Su efecto fisiológico más importante es la regulación de la liberación presináptica de acetilcolina.

Hipermagnesemia Concentraciones séricas de magnesio por arriba de 2,5 mEq/L Causas: Yatrogénica, Ingestión excesiva, Deterioro renal.

Hipermagnesemia Clínica Letargia, hiporreflexia. Somnolencia, depresión ventilatoria, hipocalcemia, bradicardia, hipotensión. Parálisis muscular, bloqueo cardíaco completo

Hipermagnesemia Tratamiento Casos leves (< 8 mg/dl) hidratación Casos severos: Calcio IV, diálisis peritoneal.

Hipermagnesemia Consideraciones Anestésicas Evitar acidosis y deshidratación. Debe reducirse dosis de relajantes musculares 25-50%.

Hipomagnesemia Disminución de la [ Mg] sérica por debajo de 1,5 mEq/L. Causas: alcoholismo crónico, sd malabsorción, vómitos y diarrea.

Hipomagnesemia Clínica Debilidad, anorexia. Tetania Convulsiones EKG: QRS ancho, prolongación de PR, T aplanada.

Hipomagnesemia Tratamiento Sulfato de magnesio 1 gr IV administrado en 15-20 min. La desaparición de los reflejos rotulianos es indicación para detener reposición.

Varios Deficit de agua: ([Na] plasmatico – 140 / 140) x Agua corporal total Corrección de hiponatremia: (Sodio deseado- sodio presente) x 0,6 x peso: Meq Na a administrar. Corrección de hipokalemia: (K deseado – K presente) x 0,3 x peso