LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
La homeostasia se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares. El agua total del organismo corresponde al 50-75% de la masa corporal y varía con : *El sexo, la edad y el contenido graso.

En los recién nacidos es de 75-77%. En los niños de 1 a 12 meses de edad 65.5%. En los de uno a 10 años 61.7%. En el adulto oscila entre 50-60% del peso corporal. En relación al sexo, en la adolescencia, existe mayor contenido de agua en el sexo masculino debido a los depósitos de grasa que aparecen en la mujer.

El LIC representa el 40% del peso (2/3 del agua corporal total). El LEC constituye el 20% del peso (1/3 del agua corporal total). - Plasma el 5% del LEC. - Intersticio el 15% del LEC. - Líquido transcelular el 1-2%: (linfa, líquido peritoneal, pericárdico, líquido pleural, LCR)

El espacio intracelular se altera por: - Disturbios en la osmolaridad del espacio extracelular. - Disturbios en el aporte de requerimientos energéticos. El volumen del LEC de: 1.- Presión hidrostática. 2.- Presión oncótica. 3.- Cambios en la permeabilidad del endotelio vascular.

El volumen del LEC varia en el paciente críticamente enfermo por secuestro y acúmulo de líquidos en espacios potenciales como el pleural, pericárdico e intraperitoneal.

La presión oncótica o coloidoosmótica es la presión hidrostática resultante del efecto osmótico ejercido por las proteínas dentro de un espacio específico (matriz extracelular, vasos sanguíneo) delimitado por una membrana selectivamente permeable. La presión hidrostática es la parte de la presión debida al peso de un fluido.

DIFUSIÓN DE LOS LÍQUIDOS: El movimiento de las partículas es pasivo si ocurre espontáneamente y a favor de un gradiente de difusión electroquímico u osmótico. El movimiento de partículas es activo si depende de energía y habitualmente ocurre en contra de un gradiente químico, eléctrico u osmótico o una mezcla de ellos.

REGULACIÓN DEL AGUA CORPORAL: Regulación del ingreso y excreción corporal (SED). La sed, que está regulada por un centro en el hipotálamo medio, es una defensa mayor contra la depleción de líquido y la hipertonicidad. Los riñones: sistema renina-angiotensina y ADH. La excreción del agua corporal está regulada por la variación del ritmo del flujo urinario.

RIÑÓN: Es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos. Es el órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis hidroelectrolítica. Hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la concentración de electrólitos.

HORMONA ANTIDIURÉTICA O VASOPRESINA: Controla la reabsorción de agua en los túbulos renales. Regula el balance hidroelectrolítico de los líquidos corporales. Aumenta la permeabilidad de las células en los túbulos distales y en los conductos colectores de los riñones. Disminuye la formación de orina.

CÁLCULOS DE LÍQUIDOS: INGRESOS PÉRDIDAS Líquidos 1200ml Orina 1500ml Comida ml PsIs ml Metabólica 350ml Sudor 50ml Heces 250ml

Los cationes, o iones cargados positivamente, en el líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++). Los aniones, o iones cargados negativamente, en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-,) y fosfato (HPO4-).

Na: Se encuentra en mayor proporción en el espacio extracelular. Se excreta a través de los riñones y de la piel por la sudoración. Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional.

HIPONATREMIA: Concentración plasmática de sodio inferior a 135mEq/l.

HIPONATREMIA: Causas: - Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticas activas (glucosa, manitol o glicina). - Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (hiponatremia dilucional). - En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl en la glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

- Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas). - Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma.

- La elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l. - La elevación de 1 gr/dl de proteínas plasmáticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia.

CAUSAS DE HIPONATREMIA Pérdidas de Sodio Renales Digestivas Cutáneas Diuréticos Diuresis osmótica Hipoaldosteronismo Nefropatía pierde sal Diuresis Postobstructiva NTA Vómitos Tubos de drenaje Fístulas Obstrucción Diarreas Sudoración Quemadura

OTRAS CAUSAS DE HIPONATREMIA: Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina. Ejercicio físico. Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo.

HIPONATREMIA: SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES: Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos. Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares, alteraciones visuales. Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma.

HIPONATREMIA: TRATAMIENTO. Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0.6 × peso en Kg)

HIPONATREMIA: TRATAMIENTO. Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado: - El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos. - En presencia de síntomas neurológicos, se administra suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida). - Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica.

Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: - Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, etc., - El tratamiento se centra en la patología de base. La restricción de líquidos y sal en la dieta junto a la administración de diuréticos de asa (tipo furosemida) - Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposición del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

HIPERNATREMIA: Na serico > 150 mEq/l

HIPERNATREMIA: Fisiopatología de la Hipernatremia. 1.-Insuficiente acción de ADH: - Déficit en la producción central. - Falta de respuesta renal. 2.-Pérdidas excesivas de agua: - Renal. - Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: - Iatrogenia. - Hiperaldosteronismo primario

HIPERNATREMIA: CUADRO CLÍNICO. El síntoma predominante es la sed. - Puede acompañarse de poliuria (con importante eliminación de sodio en la orina) - Diarrea. - Sudoración. - Trastornos neurológicos.

HIPERNATREMIA: TRATAMIENTO. Los objetivos son tres: 1.- Corrección de la causa desencadenante. 2.- Corrección de la osmolaridad. 3.- Normalización del volumen extracelular.

1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%), hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.

2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.

K: Ion intracelular. El potasio sérico varía entre aproximadamente 3.5 a 4.5 mEq por litro. La excreción renal de potasio es acelerada por la ACTH y cortisona.

K: Es acelerada por la ACTH, y cortisona. La concentración sérica elevada de potasio produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco. Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de laxitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse falla circulatoria en un período de tiempo.

HIPOKALEMIA: Valores Normales: 3.5 a 5 mEq/l. Déficit 1.-Leve mEq/l –300 mEq 2.-Moderado –3 mEq/l mEq 3.-Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq

HIPOKALEMIA: CAUSAS. 1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes). 2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, la penicilina sódica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH). 4.-Desnutrición.

HIPOKALEMIA: CUADRO CLINICO. Los síntomas de hipokalemia incluyen: 1.-Debilidad, fatiga. 2.-Parálisis, dificultad respiratoria. 3.-Trastorno del músculo (rabdomiolisis). 4.-Estreñimiento. 5.-Íleo paralítico. 6.-Calambres en la pierna

HIPOKALEMIA: GRADOS. 1.-Leve * Calambres , debilidad muscular 2.-Moderado * Íleo * Dilatación gástrica 3.-Severo: * Parálisis * Alteración EKG

HIPOKALEMIA: TRATAMIENTO. 1.- Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipokalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L). 2.- Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión.

HIPERKALEMIA: 1.-Repetir la muestra. 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG. 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento) A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conducción lenta.

HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO. El tratamiento de hiperkalemia depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente: **Elevación Media (5 a 6 mEq/L) 1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención de enema (50 de Kayexalate). 3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis.

HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO. **Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): Cambiar a potasio intracelular usando: 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV. 2. La glucosa más la mezcla de i nsulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg.

**Elevación severa (>7 mEq/L) 1. Cloruro de Calcio –10% 5 a 10mL IV en 2 a 5 minutos . 2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos. 3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos. 5. Diurético (furosemide- 40 a 80 mg IV) 6. Enema de Kayexalate. 7. Diálisis

CLASIFICACIÓN DE TRASTORNO HÍDRICO ELECTROLÍTICO: 1.- DE VOLUMEN: (H2O): Riñón. A.- Déficit: Deshidratación. B.- Exceso: Edema. 2.- DE CONCENTRACIÓN: (Na): Cerebro. 3.- DE COMPOSICIÓN: (K, Ca, P, Mg, Cl, Acido-base): Músculo.

ÓRGANO MONITOR DE THE:

Los trastornos más frecuentes en pacientes quirúrgicos son: - Depleción combinada con deshidratación. - Hiponatremia. - Hipokalemia.

RESTITUCIÓN DE LÍQUIDOS: 1.-Cristaloides. 2.-Coloides. 3.-Combinación de cristaloides y coloides.

CRISTALOIDES : 1.-Estabilizan volumen circulante ( Concentración Na) 2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ’) Max 60 min. 3.-Difunden al espacio intersticial ( edema). 4.-Dilución de proteínas plasmáticas . 5.-Contienen agua, electrolitos y/o azúcares. 5.-Preparados : –Cloruro de Na 0.9%. –Glucosada 5%. –Ringer Lactato.

COLOIDES: 1.-Aumentan la presión osmótica plasmática y retienen agua en el espacio intravascular. (Usar en disminución de Presión oncótica). 2.-Tiempo de vida media prolongada. 3.-Estabiliza volumen circulante.

COLOIDES: 4.-Coloides naturales: A.-Plasma B.-Albúmina humana 5 y 25% * Es hiperoncótico ( 100 mmHg). * Tiempo de vida media : 24 horas. * Costo alto. * Riesgo de anafilaxia.

5.-Coloides Sintéticos A.-Gelatina: Tiempo vida media 4 a 5 horas * Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin: 465 mmHg B.-Dextranos * Dextran40 * Dextran70 C.-Hetaalmidón D.-Pentaalmidón

FÓRMULAS PARA CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES 1.- H2O ml/kg/d 2.- Na mEq/kg/d 3.- K mEq/kg/d 4.- D a 2 g/kg/d

PÉRDIDAS AGUDAS: PATOLÓGICAS: Se repone volumen a volumen con Sol. Hartmann. INSENSIBLES: 0.5 ml/k/hr + 10% por cada grado centígrado de temperatura por arriba de 38 C.

ALERTAS EN EL MANEJO CON LÍQUIDOS: H2O: Durante el aporte de cargas se deben auscultar los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia, pueden indicar sobrecarga de volumen. Na: La corrección del sodio no debe hacerse rápidamente. Los cambios máximos al día en la concentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres.

ALERTAS EN EL MANEJO CON LÍQUIDOS: K: Por vena periférica la concentración máxima de potasio por litro de solución es de 40 mEq/L, y la velocidad máxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato.

ALERTAS EN EL MANEJO CON LÍQUIDOS: Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólica a la lesión, 100 g/día de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de proteínas (Principio de Gamble), ésto es aproximadamente 1.5 g/Kg/día. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina

Gracias.

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