“Dolor y calidad de vida. Nuevos fármacos” Juan A. Virizuela H. Univ “Dolor y calidad de vida. Nuevos fármacos” Juan A. Virizuela H. Univ. Virgen Macarena Sevilla Hablar del dolor a oncologos puede parecer “pasado” ,pero aún tenemos muchos que aprender “La mejor manera de preservar la calidad de vida al paciente oncológico es evitarle el dolor”

¿Causas que colaboran en la falta de control del dolor oncológico? Mala valoración Inadecuada elección de fármaco:Dosis, posología, vía. Mala o no utilización de co-analgésicos y co-adyuvantes. No prevenir efectos secundarios No controlar otros síntomas Déficit en la información a enfermo/familia Problemas psicosociales graves Dolor resistente

1. Controlando el dolor: Valorar Tratar ¿Cómo aplicar los criterios de calidad de vida en el paciente con dolor ? 1. Controlando el dolor: Valorar Tratar 2. Minimizando los efectos secundarios del tto 3. Dando un papel a la valoración de la calidad de vida en el desarrollo de nuevos fármacos

VALORACIÓN. Características del dolor: - Localización - Irradiación - Intensidad (EVA) - Descripción cualitativa - Tiempo (duración, patrón, periodic.) Factores moduladores: - Movimiento - Animo - Relaciones, tratamientos. Tipo de dolor: - Nociceptivo, neuropático o mixto. - Cronico, irruptivo

VALORACIÓN. Características del dolor: - Localización - Irradiación - Intensidad (EVA) - Descripción cualitativa - Tiempo (duración, patrón, periodic.) Factores moduladores: - Movimiento - Animo - Relaciones, tratamientos. Tipo de dolor: nociceptivo, neuropático o mixto. Irruptivo Hacer una buena historia clínica del dolor!!!!

TRATAMIENTO PERSONALIZADO Etiopatogénia del dolor Multimodal: farmacológico, psicosocial, espiritual. Tratar, reevaluar y ajustar Escalera OMS. 80% eficaz (“dolor dificil” 55%.) Inicio: titular. Pautar + rescates. ¿Saltarse el 2º escalón? Co-analgésicos y co-adyuvantes esenciales en el dolor difícil.

Tratamiento del 3º escalón Fármaco Ruta adm. Equianalg. Ratio Morfina PO 30 1 SC, IM.IV 10 3:1 Hidromor-fona PO, parenteral 7,5 5:1 Oxycodona 2:1 Fentanilo Transderm. 20 100:1 Buprenorfina +/- 15 Sopesar : Efectividad, efectos secundarios, situación del pac. Avances con : -Nuevas formulaciones -Nuevos sist de liberación

Tratamiento con opiodes Fármaco Dolor oncológico crónico Dolor oncológico agudo Metadona Metadona (Metasedin) Morfina Morfina liberación lenta MST continuos/Skenan Morfina liberación inmediata Oramorph/Sevredol Fentanilo Fentanilo parches Durogesic/Matrifen Fentanilo transmucoso ACTIQ Fentanilo sist. Iontophoretic (IONSYS) Fentanilo bucal (Efentora) Fentanilo sublingual Abstral/Rapinyl Fentanilo nasal (Taifun/Instanil) Fentanilo en pectina (PecFent) Oxycodona Oxicodona de liberación controlada (Oxycontin) Oxicodona de liberación inmediata (Oxynorm) Hydromorfona Hydromorfona (Jurnista) Buprenorfina Buprenorfina TTS (Transtec) Tapentadol Tapentadol (Nucynta)

Tratamiento con opiodes Fármaco Dolor oncológico crónico Dolor oncológico agudo Metadona Metadona (Metasedin) Morfina Morfina liberación lenta MST continuos/Skenan Morfina liberación inmediata Oramorph/Sevredol Fentanilo Fentanilo parches Durogesic/Matrifen Fentanilo transmucoso ACTIQ Fentanilo sist. Iontophoretic (IONSYS) Fentanilo bucal (Efentora) Fentanilo sublingual Abstral/Rapinyl Fentanilo nasal (Taifun/Instanil) Fentanilo en pectina (PecFent) Oxycodona Oxicodona de liberación controlada (Oxycontin) Oxicodona de liberación inmediata (Oxynorm) Hydromorfona Hydromorfona (Jurnista) Buprenorfina Buprenorfina TTS (Transtec) Tapentadol Tapentadol (Nucynta)

Útil en pac. con problemas de deglución y absorción SISTEMAS TRANSDERMICOS Y CALIDAD DE VIDA La piel como vía para administrar fármacos Ventajas Útil en pac. con problemas de deglución y absorción Independiente de la ingesta de alimentos y horarios No fluctuaciones plasmáticas Ahorro de tiempo Desventajas: No valido para dolor agudo o inestable No útil en pac. con edemas o problemas dermatológicos

Sistema de administración transdérmica: 25, 50, y 100 µg/h Fentanilo TTS Buprenorfina transdérmica Sistema de administración transdérmica: 25, 50, y 100 µg/h Dosis recomendadas: mcg/h de fentanilo c/72 h = ½ mg/día de la dosis de morfina Preferible en pacientes con perfil: Dolor estable, paciente estable Disfagia/afagia o incapaces de tomar opioides orales Sistema de administración transdérmica de :35, 52,5 y 70 µg/h Dosis recomendadas: mcg/h de buprenorfina/96 h Preferible en pacientes con perfil: Dolor estable, paciente estable Disfagia/afagia o incapaces de tomar opioides orales

Estudio comparativo entre morfina liberación retardada, fentanilo y oxicodona Estudio con 12.000 pac. No diferencias en: Control del dolor Perfil de toxicidad Weschules DJ Pain Med 2006;7:320-9

Hidromorfona (Jurnista®) Nuevos fármacos, nuevos mecanismos y calidad de vida Hidromorfona (Jurnista®) Dolor crónico, incluyendo pac. no tratados previamente con opioides1 Perfil de efectos adversos favorable. No interacciona con alcohol2 Sistema de lib. osmótica Push-Pull Hidromorfona (Pres.4, 8, 16,32 mg) 1 toma al día, - Facilidad de uso y pauta - Facilita el cumplimiento tto - Mejora la calidad de sueño1,3 Laser-drilled hole (Orifício de liberación del fármaco) Cubierta rígida del sistema Bomba Osmótica (Push layer) Hidromorfona HCl Rate-controlling Membrane ) 13

Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso (Actiq®) Mucosa oral, dolor y calidad de vida Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso (Actiq®) Indicado en dolor irruptivo Dosificación (200, 400, 600, 800, 1200, 1600 mg) Administración bucal: 15 min Biodisponibilidad: 25% oral Inicio: 5-10 min Duración: 60-120 min La dosis óptima se determina mediante ajustes

Fentanilo bucal ( Effentora®) Aprobado en el tto de dolor irruptivo Sistema “Oravescent” (reacción efervescente con la saliva con cambio PH que permite una rápida absorción) Mayor absorción que el transmucoso (50% vs 25%) Dosis : 100, 200,400, 600 y 800 mg

Fentanilo sublingual tabletas (Abstral®/Rapinyl) Indicado para el dolor irruptivo Se desintegra en zona sublingual Inicial dosis 100mg (repetir/15-30´). Posología 100,200,300,400,600,800 mg Actuación en aprox 15 min. Resultados comparables a Actiq y Effentora

Fentanilo intranasal (Instanyl ®) Mucosa nasal, dolor y calidad de vida Fentanilo intranasal (Instanyl ®) Indicado en dolor irruptivo Rápida acción (Tmax 1 minuto) 2-5 veces mas potente que Actiq Sencillo

PecFent® (fentanilo intranasal) Tratamiento del dolor irruptivo oncológico: Spray intranasal de Fentanilo en pectina Tecnología PecSysTM: Gelifica el spray de PecFent Absorcion rápida Presentaciones 100µg y 400µg por spray Cada botella administra 8 dosis de fentanilo Mínimo un día de tratamiento a dosis máxima Botella del spray: Se presenta en envase de seguridad antiapertura por niños Contador visual y auditivo de dosis Bloqueo a la finalización de los 8 dosis

Pros y Cons de la Vía Oral y Transmucosal Formulación Ventajas Desventajas Oral Comodidad Relevante efecto de primer paso1 Paciente oncológico: cavidad oral dañada, nauseas-vómitos Lento inicio, baja biodisponibilidad1 Oral Trans- mucosal Rapidez Comodidad ? Mejor en caso de nauseas o disfagia Biodisponibilidad variable, (parte por la mucosa vs. parcialmente tragado)2 Fitzgibbon et al, 2003 Stevens & Ghazi, 2000

Fentanilo orales y transmucosos Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral Forma administración Aplicador transmucoso oral Comprimido transmucoso bucal Espray intranasal Espray intranasal Comprimido Sublingual Tiempo aplicación 15´ Inmediato Inicio analgesia 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´ Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ Cmax pg/ml 196 (200 g) 400 (200 g) 478 (100g) 337 (100 g) 302 (200 g) Tiempo espera 2ª dosis 30´ 10´ 15-30 ´ Biodisponibilidad 47% 65% 89% 85% 70% Autorregulable Si No Necesidad titulación Necesidad saliva Irritación local Si* *Ausencia efectos secundarios ≥ 87% en todos los parámetros de tolerabilidad nasal J Sanz-Ortiz , Oncología Médica y CP, HUMV Santander

Fentanilo “Iontophoretic transdermal sistem” (IONSYS) Indicado desde 2006 como analgesia post-cirugía. Sistema activado por el paciente ( 40ng/dosis hasta 240/hora(6 dosis/h) Total < 80 dosis 24h) Beneficioso en dolor incidental, aunque no confirmado en estudios Nov/08 EMEA suspende autorización por peligro de sobre-dosificación Red Light Dosing Button

Tapentadol (Nucyma) Acción dual : agonista receptor µ-opiode y como un inhibidor de la norepinephrina Eficacia similar a otros opiodes Menos efectos secundarios, nauseas, vomitos, estreñimiento (Fase III vsOxicodona). Pendiente de estudios fase III en dolor oncológico Posible posología 50,75, 100mg Aprobado FDA (Nov/08) para dolor moderado y alto

Fármacos en desarrollo TANEZUMAB El NGF ( Nerve growth factor) tiene un papel en la generación del dolor e hiperalgesia Efectividad del anti-NGF como tratamiento del dolor oncológico (Fase II) Schnitzer 12 World Congress on Pain 2008

Otras medidas específicas y especiales en la analgesia de los pacientes oncológicos Quimioterapia paliativa. Radioterapia analgésica Bifosfonatos Radioisótopos. Reservorios analgésicos Bloqueos nerviosos. Infiltraciones. Vertebroplastias. Acupuntura Mejora de circuitos para tratamientos del dolor coordinados

ATENCIÓN A COMPLICACIONES Estreñimiento, náuseas, vómitos, sequedad de boca… Síndrome de neurotoxicidad inducida por opiodes (NIO). Diagnóstico precoz de los posibles problemas Posibilidad de rotaciones

Aspectos relacionados con la Dimensiones de la Calidad de Vida (EORTC) Dolor Nauseas Síntomas físicos Efectos secundarios Anorexia Ansiedad Trabajo Calidad de Vida Función Social Espiritual Función Psicológica Religiosidad /creencias “Suma de factores físicos, emocionales, sociales y espirituales que contribuyen al bienestar de la persona”. Diferentes componentes de cada factor: síntomas, capacidades o incapacidades… Cada uno de estos aspectos pueden ser valoradas subjetiva y objetivamente Función Física Movilidad, autocuidado, capacidad para desarrollar sus actividades diarias, síntomas físicos. Función Psicológica Depresión, ansiedad, expectativas de futuro. Función Social Pasatiempos, ocio, relaciones sociales, relaciones familiares, actividad sexual Función Cognitiva Memoria, alerta, juicio Bienestar General Salud general, percepciones de salud, satisfacción con la vida Estatus Económico Ingresos económicos, capacidad de mantener un estándar de vida, empleo Depresión Familia ocio amigos Función Física Movilidad Fatiga Cuidado Propio

¿Cómo se mide la calidad de vida? Escalas de CVRS en pacientes con dolor oncológico EORTC-QLQ. CARES (Cáncer Rehabilitation Evaluation System) FACT-G (Functional Assessment Cancer Therapy- General) FLIC (Funtional Living Index Cáncer) QLI-C (Quality of Life Index Cancer) EuroQol -5D BPI (Brief pain inventory) EVA 1.- Escalas generales Mayor experiencia en su uso Útiles para identificar efecto de: síntomas no específicos de la enfermedad nuevos tratamientos 2.- Escalas específicas de cáncer y subtipos de cáncer 3.- Escalas especificas para síntomas aplicables en oncología: Dolor Fatiga….

INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL DOLOR Escala Visual Analógica SIN DOLOR DOLOR MUY FUERTE MÁXIMO DOLOR DOLOR SUAVE DOLOR MODERADO DOLOR FUERTE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Eficacia del tratamiento sobre el dolor oncológico Escala Visual Analógica del dolor (EVA-D) A lo largo de las visitas se produjo una reducción de dicha puntuación, pasando de una media de 66,20 en la visita basal a 32,24 en la visita del mes 3 Midiendo el cambio máximo de la escala EVA-D se observa que se produjo un alivio significativo del dolor, con una media de 35,28 puntos. La reducción de la escala EVA-D fue dependiente del tipo de dolor Camps y Cols SEOM 2009 29

Camps y Cols 2009

Cuestionario de salud EuroQol 5D y Termómetro EuroQol de autovaloración del estado de salud

CALIDAD DE VIDA y DOLOR ONCOLÓGICO EuroQlo-5D El cambio máximo fue significativamente superior a cero en la población de estudio. Cuando se desglosó según la dosis tratada, dicho cambio también fue significativo para la población tratada con 35 µg/h de Buprenorfina. Cuando se desglosó según el tipo de dolor primario de los pacientes, el cambio máximo también fue significativo, tanto para los pacientes con dolor del tipo nociceptivo somático, como los pacientes con dolor del tipo visceral. Las mejorías estadísticamente significativas fueron las relacionadas con: Actividades cotidianas (88,0% en la visita basal, y 60,9% en la visita final) Dolor y malestar (99,0% en la visita basal y 69,6% en la visita final) Cambio desde el momento inicial hasta el mes 3 del termómetro Camps y Cols SEOM 2009

Análisis del sueño: Impacto del dolor tratado en pacientes y familia . A lo largo de las visitas disminuyó el porcentaje de pacientes que se despertaba por el dolor. También disminuyó el porcentaje de pacientes que les costaba iniciar el sueño por el dolor. Las horas consecutivas dormidas aumentó en el conjunto de la población. El cambio máximo en el número de horas de sueño ininterrumpidas fue significativamente superior a cero Camps y Cols SEOM 2009 33

Conclusiones Importancia de una adecuada valoración del paciente y del dolor. Elección del fármaco, titulación y atención a las complicaciones previsibles Mejora de los tratamientos : Nuevas vías y moléculas Individualización del tratamiento buscando no sólo la efectividad, sino también el impacto sobre la calidad de vida .