REGULACIÓN DEL pH 47:53

H+ + A- HA Concentración de H+ en plasma = 0.00004 meq/L El pH es una forma de medir la concentración de protones (H+) Concentración de H+ en plasma = 0.00004 meq/L pH = - log concentración H+ = 7.4 H+ + A- HA

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O CO2 HCO3 - H2CO3 H+ + 24 meq/L HCO3- 40 mmHg

A- A- H+ A- A- A- A- Los protones tienden a combinarse con los aniones

H+ A- A- H+ H+ H+ H+ A- H+ A- A- H+ H+ A- H+ Los protones tienden a combinarse con los aniones H+ AH AH A- A- H+ AH H+ H+ H+ AH A- AH AH H+ A- AH A- H+ H+ A- H+

H+ H+ H+ A- Los protones tienden a combinarse con los aniones AH AH AH

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones HCO3 - HCO3 - HCO3 - CO2 HCO3 - HCO3 - HCO3 - H+ CO2 -HCO3 HCO3 - CO2 HCO3 - HCO3 - CO2 HCO3 - HCO3 -

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones HCO3 - H+ -HCO3 HCO3 - CO2 H+ CO2 CO2 CO2

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ CO2 -HCO3 HCO3 - El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ CO2 -HCO3 HCO3 - El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones HCO3 - H+ -HCO3 CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones HCO3 - H+ -HCO3 CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones HCO3 - H+ -HCO3 CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones HCO3 - H+ -HCO3 CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones H+ -HCO3 HCO3 - CO2 El bicarbonato amortigua o tampona el aumento de protones

Concentración HCO3 – (meq/L) pH = 6.1 + log 0.03 x pCO2 (mmHg) El pH está determinado por la concentración de bicarbonato y la presión parcial de CO2 H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O Concentración HCO3 – (meq/L) pH = 6.1 + log 0.03 x pCO2 (mmHg)

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH Concentración HCO3 – pH = 6.1 + log 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH Concentración HCO3 – pH = 6.1 + log 0.03 x pCO2 CO2 CO2 HCO3 - CO2 H+

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH Concentración HCO3 – pH = 6.1 + log 0.03 x pCO2 CO2 CO2 CO2 CO2 HCO3 - CO2 CO2 H+ CO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

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Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la presión parcial de CO2 disminuye el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2 SI aumenta la concentración de bicarbonato aumenta el pH pH = 6.1 + log Concentración HCO3 – 0.03 x pCO2

Las células producen protones, que se combinan con el bicarbonato del plasma HCO3 - H+ 24 meq/L 50-100 meq/dia CO2

Los protones son secretados en el túbulo proximal y en las células intercaladas del colector H+ H+

En el túbulo proximal los protones son secretados por cotransporte con el sodio Na+ NHE3 H+ Na+ K+

La hipotensión puede producir alcalosis porque la angiotensina II estimula el intercambio Na+ - H+ Hipovolemia Angiotensina II Na+ Estimula la secreción de H+ K+

La angiotensina media la translocación del transportador NHE3 a la membrana IRBIT P Gq α β γ Fosfolipasa C DAG IP3 AT1 Angiotensina II Ca2+ CaMKII IRBIT P IRBIT P Inositol 1,4,5-triphosphate receptor-binding protein released with inositol 1,4,5-triphosphate (IRBIT) P He, J Klein, and C. C Yun Activation of Na+/H+ Exchanger NHE3 by Angiotensin II Is Mediated by Inositol 1,4,5-Triphosphate (IP3) Receptor-binding Protein Released with IP3 (IRBIT) and Ca2+/Calmodulin-dependent Protein Kinase II J Biol Chem. 2010 Sep 3; 285(36): 27869–27878.

Túbulo colector (células intercalares) En las células intercalares del túbulo colector los protones se secretan por transporte activo primario Túbulo colector (células intercalares) K+ Hα-H+K+atpasa V-H+atpasa H+ H+ ATPc ADP ATP ADP acidosis ALDOSTERONA Estimula la secreción de H+

Adenil ciclasa detectora de bicarbonato Las bombas de protones están controladas por proteín kinasas HCO3 - V-H+atpasa Hα-H+K+atpasa c V0 a F d H+ D H PKA ATP PKC G A E V1 B B ADP A A C B PKA AMPc Adenil ciclasa detectora de bicarbonato CA. WAGNER, KE. FINBERG, S BRETON, V MARSHANSKY, D BROWN, AND JP. GEIBEL Renal Vacuolar H-ATPase Physiol Rev 84: 1263–1314, 2004; ML Gumz, IJ Lynch, MM Greenlee,BD Cain, and CS Wingo The renal H-K-ATPases: physiology, regulation, and structure Am J Physiol Renal Physiol 298: F12–F21, 2010

El bicarbonato se filtra libremente en el glomérulo HCO3 - HCO3 - HCO3 - CAPILAR

En el interior de las células se producen iones H+ a partir del CO2 por la anhidrasa carbónica CAPILAR HCO3 - HCO3 - HCO3 - H+ CO2 HCO3 -

Los iones H+ son secretados a la luz tubular CAPILAR t. proximal t. colector HCO3 - HCO3 - H+ H+ HCO3 - Na+ NHE3 ATP ADP H+ H+ CO2 CO2 HCO3 - HCO3 -

El bicarbonato pasa al plasma CAPILAR t. proximal t. colector HCO3 - HCO3 - H+ H+ HCO3 - Na+ ATP ADP H+ H+ CO2 CO2 HCO3 - HCO3 - HCO3 - Cl- AE-1 NBCe1 Na+ HCO3 -

El bicarbonato pasa al plasma por distintos transportadores en el túbulo proximal y el colector v 3HCO3 - NBCe1 HCO3 - AE1 Cl- PIP2 PKA P WNK1 SPAK Na+ PKC inhibidores activadores t. proximal t. colector MD. Parker, WF. Boron The Divergence, Actions, Roles, and Relatives of Sodium-Coupled Bicarbonate Transporters Physiological Reviews 2013 Vol. 93 no. 2, 803-959 I Kurtz and Q Zhu Structure, Function, and Regulation of the SLC4 NBCe1 Transporter and its Role in Causing Proximal Renal Tubular Acidosis Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013; 22(5): 572–583

El ion H+ se combina con bicarbonato en la luz CAPILAR HCO3 - HCO3 - H+ HCO3 - Na+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

El bicarbonato desaparece del túbulo y aparece en el plasma: (reabsorción del bicarbonato) CO2 CAPILAR 1 bicarbonato menos HCO3 - H+ HCO3 - Na+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 - 1 bicarbonato más

Los iones H+ secretados se combinan con bicarbonato en la luz CAPILAR HCO3 - HCO3 - H+ CO2 Na+ H+ CO2 HCO3 -

Los iones H+ secretados se combinan con bicarbonato en la luz CAPILAR CO2 HCO3 - H+ CO2 Na+ H+ CO2 HCO3 -

Los iones H+ secretados se combinan con bicarbonato en la luz CAPILAR CO2 H+ CO2 CO2 Na+ H+ CO2 HCO3 -

En condiciones normales el bicarbonato se reabsorbe en su totalidad HCO3 - 5% 80% 10% 5%

En la acidosis aumenta la secreción de ácido NORMAL ACIDOSIS H+ H+

La expresión de NHE3 y de NBC1 aumenta en la acidosis mediada por la endotelina-1 Túbulo proximal Na+ H+ NHE3 H+ HCO3 - Na+ NBCe1 Endotelina-1 H+

La acidosis aumenta la secreción de protones y la alcalosis la secreción de bicarbonato HCO3 - Cl- AE-1 H+ Célula intercalar A ATP ADP ACIDOSIS V-H+atpasa HCO3 - Cl- AE-1 ALCALOSIS H+ ATP ADP HCO3 - Cl- Célula intercalar B pendrina

¿Qué sucede cuando se acaba el bicarbonato ¿Qué sucede cuando se acaba el bicarbonato? Los iones H+ que sobran se unen al fosfato CAPILAR HPO42- H2PO4- H+ H+ Na+ ATP ADP H+ H+ CO2 CO2 HCO3 - HCO3 -

Se añade NaOH hasta que neutraliza el ácido en forma de fosfato La cantidad de protones unidos al fosfato es igual a la acidez titulable H2PO4- HPO42- Na NaOH H2O NaOH fosfato 2.4-4.5 mg/dL orina Se añade NaOH hasta que neutraliza el ácido en forma de fosfato

La acidosis aumenta la secreción de PTH, que aumenta el fosfato en la orina HPO42- HPO42- Na+ NPT2a PTHR1 PTH H+

Los iones H+ que sobran se unen al amoniaco para dar amonio CAPILAR H2PO4- NH3 NH4+ H+ H+ H+ Na+ ATP ADP NH3 H+ H+ glutamina CO2 CO2 α-cetoglutarato HCO3 - HCO3 -

El amoniaco se sintetiza en las células del túbulo proximal H+ NH3 NH4+ Túbulo proximal Na+ NHE3 H+ NH4+ NH3 α-cetoglutarato glutamato glutamina

(Rh associated glycoprotein) La acidosis aumenta la secreción de amoniaco en la orina NH3 NH3 Túbulo colector Túbulo proximal ALCALOSIS NH3 NH3 H+ H+ NH4+ NH4+ NH4+ ORINA Túbulo colector H+ Túbulo proximal H+ RHAG (Rh associated glycoprotein) ACIDOSIS NH3 H+ NH4+ NH3 BM. Koeppe The kidney and acid-base regulation Adv Physiol Educ 33: 275–281, 2009

Algunos iones H+ quedan libres y hacen que la orina sea ligeramente ácida CAPILAR H+ pH 6 H+ H2PO4- NH4+ H+ H+ Na+ ATP ADP H+ H+ CO2 CO2 HCO3 - HCO3 -

Por cada H+ unido al fosfato o al amoniaco o libre se libera un bicarbonato al plasma CAPILAR H2PO4- NH4+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ CO2 CO2 CO2 HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 - HCO3 -

La excreción neta de ácido repone el bicarbonato que se gasta neutralizando los ácidos del metabolismo NH4+ H+ Acidez titulable (protones unidos al fosfato) H+ + HCO3 - Excreción renal neta de ácido (RNAE) Protones libres (insignificante) CO2 RNAE = ( [NH4+] + acidez titulable - [HCO3 -] ) x volumen de orina

Inhibidor de la anhidrasa (acetazolamida) Los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica producen acidosis plasmática y excreción de bicarbonato CAPILAR Na+ Na+ Na+ HCO3 - Na+ Na+ HCO3 - HCO3 - Na+ Inhibidor de la anhidrasa (acetazolamida) H+ CO2 HCO3 - H+ H+ H2O H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+

TIPOS DE DIURÉTICOS Del asa (furosemida) Tiazidas Amiloride Bloquean el transportador NaKCl en la rama ascendente del asa Muy potentes Tiazidas Bloquean el cambiador Na-Cl en el túbulo distal Tienden a producir hipercalcemia Amiloride Bloquean el canal de sodio ENaC en el túbulo distal y colector Ahorrador de potasio Espironolactona Antagonista de la aldosterona Ahorrador de potasio Acetazolamida Antagonista de la anhidrasa carbónica Produce acidosis Osmóticos (manitol) Aumentan la osmolaridad tubular

Acidosis metabólica: se producen H+ en el organismo en exceso Cuerpos cetónicos diabetes mellitus Ácido láctico hipoxia, choque cardiovascular, insuficiencia cardiaca, anemia, ejercicio Ácido acetilsalicílico intoxicación con aspirina Pérdida de bicarbonato diarrea

COMPENSACIÓN PULMONAR ACIDOSIS DESCOMPENSADA Acidosis metabólica: se producen H+ en el organismo en exceso ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSACIÓN RENAL COMPENSACIÓN PULMONAR ACIDOSIS DESCOMPENSADA

Acidosis metabólica: se producen H+ en el organismo en exceso CO2 H+ HCO3 - HCO3 - CO2 H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

Acidosis metabólica: se producen H+ en el organismo en exceso CO2 H+ H+ HCO3 - HCO3 - CO2 H+ H+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

Compensación renal: el túbulo libera bicarbonato al plasma HCO3 - H+ HCO3 - H+ HCO3 - H+ CO2 H+ H+ HCO3 - HCO3 - CO2 H+ H+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

Compensación renal: el túbulo libera bicarbonato al plasma HCO3 - H+ CO2 Compensación renal: el túbulo libera bicarbonato al plasma

Compensación renal: el túbulo libera bicarbonato al plasma HCO3 - H+ CO2 Compensación renal: el túbulo libera bicarbonato al plasma

Compensación renal: el túbulo libera bicarbonato al plasma HCO3 - H+ CO2 Compensación renal: el túbulo libera bicarbonato al plasma

El pH de la orina puede bajar hasta 4.5 Los protones pasan al túbulo y la orina se hace más ácida El pH de la orina puede bajar hasta 4.5 H+ H+ H+ HCO3 - HCO3 - HCO3 - CO2 H+ H+ HCO3 - HCO3 - CO2 H+ H+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

El bicarbonato se combina con los protones H+ H+ H+ HCO3 - HCO3 - HCO3 - CO2 H+ H+ HCO3 - HCO3 - H+ CO2 H+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El bicarbonato se combina con los protones H+ H+ H+ HCO3 - H+ HCO3 - H+ HCO3 - H+ CO2 HCO3 - HCO3 - CO2 H+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El bicarbonato se combina con los protones HCO3 - H+ CO2 El bicarbonato se combina con los protones

El CO2 se elimina por los pulmones HCO3 - H+ CO2 El CO2 se elimina por los pulmones

El CO2 se elimina por los pulmones H+ H+ H+ CO2 CO2 CO2 CO2 HCO3 - HCO3 - CO2 H+ H+ CO2 HCO3 - HCO3 -

El CO2 se elimina por los pulmones HCO3 - H+ CO2 El CO2 se elimina por los pulmones

El CO2 se elimina por los pulmones HCO3 - H+ CO2 El CO2 se elimina por los pulmones

El CO2 se elimina por los pulmones HCO3 - H+ CO2 El CO2 se elimina por los pulmones

El CO2 se elimina por los pulmones HCO3 - H+ CO2 El CO2 se elimina por los pulmones

El CO2 se elimina por los pulmones HCO3 - H+ CO2 El CO2 se elimina por los pulmones

El CO2 se elimina por los pulmones HCO3 - H+ CO2 El CO2 se elimina por los pulmones

Hay más H+ de los que puede eliminar el riñón HCO3 - H+ CO2 Hay más H+ de los que puede eliminar el riñón

Compensación pulmonar: Los pulmones hiperventilan HCO3 - H+ CO2 Compensación pulmonar: Los pulmones hiperventilan

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Acidosis metabólica compensada: la orina es ácida y en el plasma el bicarbonato y el CO2 están bajos pero el pH plasmático es normal ORINA pH H+ H+ H+ PLASMA HCO3 - H+ CO2 H+ pH normal

Acidosis metabólica descompensada: el pH plasmático también está bajo ORINA pH H+ H+ H+ PLASMA HCO3 - H+ H+ H+ CO2 H+ H+ H+ pH

Anion gap = [Na+] – ( [Cl-] + [HCO3-] ) El “vacío aniónico” o “anion gap” sirve para distinguir la causa de la acidosis metabólica Anion gap = [Na+] – ( [Cl-] + [HCO3-] ) La suma de los iones negativos tiene que ser igual que la suma de los positivos Na+ K+, Ca2+, etc Cl- proteínas- , fosfato-, etc HCO3- Anion gap H+ + HCO3- CO3 Cuerpos cetónicos En una acidosis metabólica por ácidos orgánicos el anion gap está aumentado C. Cetónicos - Na+ K+, Ca2+, etc C. cetónicos- proteínas- , fosfato-, etc H+ + HCO3- CO3 Cl- HCO3- Lactato- Ácido láctico Lactato - Anion gap En una acidosis metabólica por otras causas el anion gap está normal Na+ K+, Ca2+, etc Diarrea Acidosis tubular Cl- proteínas- , fosfato-, etc HCO3- Anion gap

Acidosis respiratoria: no se elimina el CO2 Disminución de la ventilación alveolar (enfermedades respiratorias obstructivas, asma, fibrosis pulmonar, depresión del centro respiratorio)

Acidosis respiratoria: no se elimina el CO2 H+ CO2 HCO3 - HCO3 - CO2 CO2 CO2 HCO3 - HCO3 -

El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones H+ CO2 HCO3 - HCO3 - CO2 CO2 CO2 CO2 HCO3 - CO2 CO2 HCO3 -

El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones HCO3 - H+ El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones

El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones HCO3 - H+ El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones

El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones HCO3 - H+ El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones

El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones HCO3 - H+ El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones

El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones HCO3 - H+ El CO2 el se acumula y se disocia en bicarbonato y protones

Compensación renal: el riñón libera bicarbonato al plasma HCO3 - H+ HCO3 - H+ HCO3 - H+ HCO3 - H+ HCO3 - CO2 H+ CO2 CO2 CO2 CO2 H+ CO2 HCO3 - HCO3 - HCO3 - H+ CO2 HCO3 - H+ CO2 CO2 HCO3 - HCO3 - CO2

Compensación renal: el riñón libera bicarbonato al plasma HCO3 - H+ Compensación renal: el riñón libera bicarbonato al plasma

Compensación renal: el riñón libera bicarbonato al plasma HCO3 - H+ Compensación renal: el riñón libera bicarbonato al plasma

El bicarbonato se combina con el exceso de protones HCO3 - H+ El bicarbonato se combina con el exceso de protones

El bicarbonato se combina con el exceso de protones HCO3 - H+ El bicarbonato se combina con el exceso de protones

El bicarbonato se combina con el exceso de protones HCO3 - H+ El bicarbonato se combina con el exceso de protones

El bicarbonato se combina con el exceso de protones HCO3 - H+ El bicarbonato se combina con el exceso de protones

El bicarbonato se combina con el exceso de protones HCO3 - H+ El bicarbonato se combina con el exceso de protones

El bicarbonato se combina con el exceso de protones HCO3 - H+ El bicarbonato se combina con el exceso de protones

El bicarbonato se combina con el exceso de protones HCO3 - H+ El bicarbonato se combina con el exceso de protones

Acidosis respiratoria compensada: la orina es ácida y en el plasma el bicarbonato y el CO2 están elevados pero el pH plasmático es normal ORINA pH H+ H+ H+ H+ PLASMA HCO3 - CO2 HCO3 - H+ HCO3 - CO2 CO2 CO2 HCO3 - HCO3 - HCO3 - CO2 CO2 CO2 HCO3 - CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 HCO3 - HCO3 - CO2 pH normal

Acidosis respiratoria descompensada: el pH plasmático también está bajo ORINA pH H+ H+ H+ H+ PLASMA HCO3 - CO2 CO2 HCO3 - H+ HCO3 - CO2 CO2 CO2 HCO3 - HCO3 - HCO3 - CO2 CO2 CO2 CO2 HCO3 - H+ CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 H+ CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 HCO3 - H+ HCO3 - CO2 pH

La alcalosis metabólica o respiratoria es el fenómeno opuesto Alcalosis metabólica: pérdida de H+ o exceso de bicarbonato Pérdida de H+ (vómitos) Hiperaldosteronismo Hipopotasemia Hipovolemia/hipotensión Alcalosis respiratoria: disminución de la pCO2 Hiperventilación (ansiedad)

ACIDOSIS ALCALOSIS METABÓLICA HCO3 – CO2 pH RESPIRATORIA HCO3 – CO2 pH Cada alteración ácido-base presenta un perfil distinto METABÓLICA HCO3 – CO2 pH RESPIRATORIA HCO3 – CO2 pH ACIDOSIS ALCALOSIS

= En la acidosis tubular no se secretan protones a la orina ORINA pH PLASMA HCO3 - HCO3 - CO2 pH

La tipo I es distal Tipo I o distal Defecto de AE-1 Defecto de V-H+atpasa

La tipo II es proximal Tipo II o proximal Defecto de NBC1 Síndrome de Fanconi La inactivación de NHE3 produce acidosis proximal en ratones, pero no se ha descrito en humanos

En la tipo II el túbulo distal puede compensar parcialmente el defecto del proximal NORMAL Tipo II o proximal Tipo I o distal H+ H+ H+ Raymond Quigley and Matthias T. F. Wolf Renal Tubular Acidosis in ChildrenJ Nephrol. 2006 Mar-Apr;19 Suppl 9:S41-5.

Nefrocalcinosis en un paciente con acidosis tubular distal En la tipo I se produce hipocitraturia y nefrolitasis Tipo II o proximal Tipo I o distal H+ H+ citrato2- NaDC1 Na+ H+ citrato3- cálculo citrato3- Nefrocalcinosis en un paciente con acidosis tubular distal Serrano A, Batlle D. Images in clinical medicine. Bilateral kidney calcifications. N Engl J Med. 2008;359(1):e1 Jack M. Zuckerman,, Dean G. Assimos, Hypocitraturia: Pathophysiology and Medical Management Rev Urol. 2009;11(3):134-144

La tipo III es proximal y distal Tipo III o proximal y distal Defecto de anhidrasa carbónica

En la tipo IV hay hiperpotasemia Defecto de Receptor de aldosterona Defecto de ENaC Defecto de WNK1 (síndrome de Gordon)