Depresión en niños y adolescentes Psicopatología Infanto Juvenil Prof. Lic. Leandro M. Sánchez

Diccionario de la RAE Depresión: 1. f. Acción y efecto de deprimir o deprimirse. 2. f…. 3. f…. 4. f. Psicología. y Psiquiatría. Síndrome caracterizado por una tristeza profunda y por la inhibición de las funciones psíquicas, a veces con trastornos neurovegetativos.

LA DEPRESIÓN EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE PROF. DR HECTOR S. BASILE El término trastorno depresivo no lo utilizaremos para referirnos a ciertos momentos tristes experimentados durante la vida, sino a un trastorno que afecta al desarrollo del niño o al adolescente e interfiere con su progreso madurativo psicológico y social. El diagnóstico “depresión” puede corresponder a un síntoma, un síndrome, un grupo de respuestas psicológicas o una enfermedad psicopatológica.

Lo que diferencia un síntoma de un trastorno es la duración e intensidad de la respuesta (como la tristeza). El trastorno depresivo se caracteriza por una respuesta de larga duración y está asociado con el insomnio, la irritabilidad los cambios en los hábitos alimentarios y los problemas en la escuela y con los amigos. Siempre que una problemática no desaparezca, se debe considerar la posibilidad que el niño padezca un trastorno depresivo.

En el ámbito de las ciencias de la salud: Síntoma es la referencia subjetiva que da un enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado patológico o una enfermedad, a diferencia de un signo, que es un dato "objetivo", observable por parte del especialista. En el ámbito del Psicoanálisis: Síntoma es una de las formaciones del inconsciente cuya principal característica es ser una formación transaccional o de compromiso entre fuerzas opuestas en conflicto. Todos los síntomas poseen un sentido inconsciente.

Prof. Dr. Héctor S. Basile Algunos de los síntomas de depresión en los niños de edad escolar son: Dejar de comer Mantenerse inactivos Estar tristes Mostrarse agresivos Llorar Presentar hiperactividad Quejarse de molestias físicas Tener miedo a la muerte Sentirse frustrados, tristes o desesperados Mostrarse críticos de sí mismos Estar muy distraídos Tener baja autoestima Negarse a ir a la escuela Tener problemas de aprendizaje Moverse con lentitud Estar enojado con los padres o profesores Perder interés en actividades que antes les gustaban

Para realizar el diagnóstico de depresión en el niño es necesario: evaluar su situación familiar su nivel de madurez emocional, su edad y desarrollo su autoestima. Es preciso realizar un estudio completo de los síntomas de la depresión en el niño para obtener un diagnóstico correcto y elegir el tratamiento eficaz.

La evaluación de la situación del niño se centra en el historial médico – psicológico del niño, la observación de su conducta por parte de los padres, maestros de profesionales de la salud mental a su cargo, las entrevistas con el niño y los resultados de las pruebas psicológicas.

Para el diagnóstico de la depresión en los niños, se pueden utilizar los siguientes criterios: Estar tristes (tener expresión de triste en niños menores de 6 años), y mostrar al menos 4 de los siguientes signos o síntomas, todos los días, durante un mínimo de dos semanas: tener cambios en el apetito, no dormir o dormir demasiado, mostrarse inactivos o demasiado activos, perder interés por sus actividades normales, parecer que todo les da igual (en niños menores de 6 años), estar cansados o tener poca energía, sentirse inútiles, críticos de sí mismos o culpables, no poder pensar ni concentrarse bien, y estar constantemente pensando en la muerte y el suicidio.

SÍNDROME DEPRESIVO Es el conjunto de síntomas y signos que lo componen, puede ser reducido a los siguientes núcleos: 1- SÍNTOMAS ANÍNICOS: Disforia, abatimiento, pesadumbre, infelicidad e incluso irritabilidad. Puede negar los sentimientos de tristeza, o alegando no tener sentimiento alguno. 2- SINTOMAS MOTIVACIONALES: Apatía, indiferencia, disminución de la capacidad para disfrutar, estado de ánimo deprimido. Este tipo de síntomas constituye el denominado “retardo psicomotor”. 3- SINTOMAS COGNITIVOS: Valorización negativa de sí mismo, de su entorno, de su futuro; anomalías cognitivas relacionadas con la memoria y la atención. 4- SINTOMAS FISICOS: Pérdida de sueño, fatiga, pérdida de apetito, disminución de la actividad y los deseos sexuales e impotencia; quejas acerca de molestias corporales como cefaleas, lumbalgia, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa, etc. 5- SINTOMAS VINCULARES: Deterioro de las relaciones con los demás (el 70 % de los depresivos dice haber disminuido su interés por la gente), que condiciona rechazo de las personas que lo rodean, lo que determina que se aíslen más.

FACTORES E HIPÓTESIS CAUSALES DE LA DEPRESIÓN INFANTOJUVENIL Los modelos de la depresión se clasifican en cinco escuelas principales: · La psicoanalítica, · La cognitivo-conductual, · La sociológica, · La existencial, · La constitucional, y · La biológica.

DEPRESIÓN INFANTO JUVENIL Características evolutivas Los síntomas y síndromes depresivos en la infancia resultan de la conjunción de varios factores: biológicos Psicológicos Sociales enmarcados en las características de cada uno de los períodos evolutivos, que desempeñan un papel trascendente en el desarrollo de ese proceso, y las consecuentemente las estrategias para tratarla deben basarse en una evaluación que intente delimitar la relevancia de cada factor.

CAUSAS MEDICAS DE DEPRESION EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Existe una gran cantidad de enfermedades orgánicas y/o funcionales en la infancia y la adolescencia que cursan con sintomatología depresiva; ello debe ser tenido en cuenta especialmente para no efectuar un diagnóstico incompleto y por lo tanto ineficiente. · Mononucleosis Infecciosa. · Gripe. · Hepatitis. · Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) · Enfermedad de Cushing. · Hipotiroidismo. · Hiperparatiroidismo. · Bloqueadores beta. · Corticoides. · Lupus. · Porfiaría. · Uremia.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN LA PRIMERA INFANCIA (de 0 a 3 años) Dos categorías: la Reacción de Duelo o Aflicción Prolongada, ante la falta de la figura materna o un cuidador alternativo la Depresión de la Infancia o la Niñez temprana.

Reacción de Duelo o Aflicción Prolongada 1- El niño llora, llama y busca al progenitor ausente, rechazando los intentos de consolarlo por otras personas. 2- Retraimiento emocional, con letargo, expresión facial de tristeza y falta de interés en las actividades apropiadas para la edad. 3- Desorganización del comer y el dormir. 4- Regresión o pérdida de hitos evolutivos ya alcanzados. Ej., enuresis o hablar como bebé. 5- Estrechamiento de la gama afectiva. 6- Desinterés. Indiferencia a los recordatorios de la figura cuidadora (fotografía o mención del nombre de la cuidadora), u “olvido selectivo” por falta de aparente reconocimiento de esos recordatorios. 7- Como alternativa, el niño puede volverse extremadamente sensible a cualquier recordatorio del cuidador, presentando agudo malestar cuando alguien toca o se lleva algo que recuerda a esa persona. Estos objetos pueden ser fuente de consuelo y recuerdos felices, pues el niño pequeño aun no reconoce la permanencia de la pérdida. Es posible que reaccione con una fuerte emoción a cualquier tema conectado con la separación y la pérdida, por ej., negándose a jugar a las escondidas o estallando en lágrimas cuando un objeto de la casa es desplazado de su lugar habitual. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL con: · ESTRÉS POSTRAUMATICO: Hay mayor tendencia a la reescenificación y a los patrones compulsivos. · DUELO / AFICCION PROLONGADOS: Hay mayor tendencia a la depresión y apatía

Depresión de la Infancia o la Niñez temprana 1- Patrón del estado de ánimo deprimido o irritable 2- Con interés disminuido, placer disminuido, o ambos, en las actividades apropiadas para su desarrollo, 3- Capacidad reducida para protestar, 4- Excesivo gimoteo, 5- Repertorio disminuido de interacciones sociales e iniciativas. 6- Perturbaciones en el dormir o el comer, 8- Pérdida de peso. 9- Síntomas presentes durante un período de por lo menos dos semanas: . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL con: · TRASTORNO REACTIVO DEL APEGO POR DEPRIVACION. · MALTRATO EN LA INFANCIA: especialmente si la deprivación es severa. · TRASTORNO DE ADAPTACIÓN: si el trastorno no es severo y ocurre por ejemplo ante la vuelta de la madre al trabajo.

SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DEPRESION EN EL PREESCOLAR DEPRESION EN EL ESCOLAR DEPRESION EN EL ADOLESCENTE

DEPRESION EN EL PREESCOLAR Enojados, irritables, agresivos Pelean con otros niños Pesadillas Se ubican en un rincón Se aíslan y evitan situaciones grupales Les cuesta hacer amigos Les cuesta cumplir con las reglas.

DEPRESION EN EL ESCOLAR Infelicidad. Imagen de sí mismo negativa. Pérdida de interés en actividades. Cambio de hábitos en el sueño y las comidas. Irritabilidad. Síntomas somatoformes (cefaleas, dolores, gastralgias). Hablan de muerte o de suicidio.

Hay tres cuadros clínicos A- SÍNTOMAS MAS FRECUENTES : Conductas disruptivas, problemas académicos y problemas con los compañeros. Los padres dicen que al niño no lo complace nada, Si es varón frecuentemente se odia a sí mismo y a todo lo que lo rodea. Los síntomas vegetativos no son prominentes. En los niños pequeños: el THDA y en TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE suelen preceder a la depresión. En los prepúberes: mentiras, robos, agresividad y destrucción de la propiedad, como en el Trastorno Disocial MOTIVOS DE CONSULTA: agresividad, amenazas de suicidio y empeoramiento.

B- SÍNTOMAS PARECIDOS A LA DEPRESIÓN ADULTA: · Antecedentes de ansiedad, evitación o ansiedad de separación. · Tendencia al llanto, irritabilidad, anorexia (como en los criterios de depresión). · Retraimiento social, alteraciones del sueño (insomnio inicial, resistencia a dormir lejos de los padres). · Cefaleas, gastralgias, astenia persistente. · Amenaza de suicidio. MOTIVOS DE CONSULTA: Rechazo a la escuela, berrinches ante la separación, conducta suicida. Niños y padres tienen dificultad para describir sentimientos depresivos, o lo atribuyen a problemas físicos o que nada se puede hacer para cambiar

C- SÍNTOMAS PRESENTES MENOS FRECUENTEMENTE: · Episodio agudo de depresión mayor sin antecedentes. · Son púberes o prepúberes. · Hay cambio evidente de comportamiento y dificultades académicas (notas bajas) · Suele diagnosticarse retrospectivamente, durante un segundo episodio en la adolescencia

DEPRESION EN EL ADOLESCENTE · Cambio en el rendimiento escolar. · Dificultades de concentración. · Inestabilidad o enojo. · Cambios de hábito en el sueño y las comidas. · Excesiva ansiedad y/o culpa. · Quejas de síntomas somáticos. · Conductas agresivas y de riesgo antisocial. · Uso o abuso de drogas. · Pensamientos sobre muerte y suicidio.

Luis Hornstein Premio Konex de platino en Psicoanálisis (década 1996 a 2006) Los motivos de consulta en las depresiones se pueden agrupar en categorías: Estados de ánimo y afectividad: tristeza, baja autoestima, autorreproches, pérdida de placer e interés, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad, inhibiciones varias. Pensamiento: concentración disminuida, indecisión, culpa, pesimismo, crisis de ideales y de valores, pensamientos suicidas. Manifestaciones somáticas: alteración de algunas funciones (insomnio, hipersomnia, aumento o disminución del apetito, disminución del deseo sexual); dolores corporales (cefaleas, lumbalgias, dolores articulares) y síntomas viscerales (principalmente gastrointestinales y cardiovasculares).

Desde la catedra DEPRESION Pérdida del objeto deseado, real o imaginario Pérdida del bienestar implícito psicológica y biológicamente en relación con el objeto. Padecimiento “Estado patológico de sufrimiento psíquico consiente y de culpa, acompañado por una marcada reducción de los valores personales y una disminución de la actividad psicomotora y orgánica no referidas a deficiencia actual “(Nacht y Recamier)

DSM IV Áreas donde se presentan trastornos (SAD A FACES) S Sueño A Actividad D Distimia A Anhedonia (incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades) F Fatigabilidad A Apetito C Culpa - Concentración E Estima S Sentido de la vida - Suicidio

PSICODINAMISMO EN LA DEPRESIÓN Fijación Pre-genital: Oral-Anal Oral: Dependencia-Incorporación oral del objeto. Impulsos oral canibalísticos Autoerotismo oral. Erotismo receptivo de la piel. Búsqueda de suministros externos e internos Anal: Etapa sádico anal- no intenta retener al objeto (neurosis obsesiva) sino incorporarlo aunque deba ser destruido (subtipo más antiguo de la etapa sádico anal-La regresión se acentúa hasta llegar a la oralidad y narcisismo)

Autoestima: regulada (modo arcaico) por los suministros narcisistico externos. Conductas propiciatorias y de sumisión. Conflicto : Amor – Odio Culpa depresiva-culpa persecutoria-(“Depresión neurótica” – ”Depresión psicótica.) Sentimiento de inferioridad por percepción del empobrecimiento yoico debido a conflictos neuróticos inconscientes. El superyó se “hace cargo” de la regulación de la autoestima.

Diccionario Freudiano (José Luis Valls) Depresión normal Estado afectivo doloroso, displacentero, provocado a veces por una pérdida de objeto, frustración, fracaso, etcétera. En todas estas ocasiones el yo Prec. está realizando el trabajo de duelo, en el que cualquier objeto que recuerde en algo al objeto perdido reactiva la añoranza de él.

Se incrementan, entonces, las investiduras de añoranza, junto al hecho de que la realidad muestra la imposibilidad de satisfacción, produciéndose así el dolor psíquico. Y así se repite ante cada situación que recuerde al objeto perdido, cada lugar en el que se estuvo con él, cada momento que se parezca a momentos vividos con él.

El talante es de tristeza y el yo está enfrascado en la tarea de ir desinvistiendo uno por uno los recuerdos del objeto o ilusión perdidos. Mientras permanece en este doloroso trabajo, el yo hace una introversión de la libido durante todo el período, apartándola de los deseos Prec. de los objetos que no son el que se perdió.

El yo podrá de esta manera, en forma paulatina, ir aceptando la realidad, tornándose ésta más soportable, lo que conseguirá en forma definitiva cuando la libido pase a investir a otro nuevo objeto y aparezca un nuevo deseo. Hasta aquí, la depresión normal como respuesta a pérdidas exteriores que, por decirlo así, la justifican.

Depresión endógena No hay causas exteriores o las causas exteriores aparentemente no explican la magnitud o lo prolongado de la misma. Entonces se dice que la pérdida es inconsciente. La inconscientización consiste en una identificación del objeto en el yo.

Es en realidad odio al objeto, sin que el yo se aperciba de ello, ya que aparece clínicamente como autorreproche. Pero en el tratamiento psicoanalítico el autorreproche se revela como un reproche al objeto, que está dentro del yo. El superyó, aprovecha para sumarse a estos reproches y aplicarle severo castigo al yo por “todo lo que se merece” al no ser como el ideal.

Se agrega por otro lado una mayor retracción libidinal, se rompe con el mundo exterior, lo que había comenzado con el inaceptable odio al objeto, desplazado al yo identificado con él. Esta descripción corresponde a la melancolía.

Depresivos neuróticos En un lugar intermedio entre el duelo y la melancolía se ubicarían los cuadros depresivos neuróticos con su sentimiento de inferioridad, con el sentimiento de culpa inherente a la formación de su aparato psíquico, en el que el yo difícilmente pueda satisfacer a un superyó que le exige lo ideal. Entonces el sentimiento de culpa casi es constante y por lo tanto el estado depresivo es de base

Ante cada nuevo fracaso frente al ideal, el estado depresivo se agrava, así como mejora cuando los éxitos lo acercan a lo pretendido por aquel. Salvo en el duelo, en el que el dolor psíquico se produce por la imposibilidad de descarga de la libido objetal, en los otros tipos de depresiones el trastorno es un destino de la libido narcisista.

En la melancolía conduce a una psicosis narcisista y en otras depresiones a trastornos del narcisismo o de la autoestima*, producidos por no conformar el yo al superyó. En estos últimos no alcanzan para apartar al sujeto de la realidad, a retraer la libido delas representaciones Inc. de los objetos, de los deseos de éstos. En cambio, esto sí sucede en la melancolía.

DUELO MELANCOLIA DEPRESION NEUROTICA Desazón Perdida de interés Incapacidad de amar Inhibición Gral. para la acción = Baja autoestima Autorreproche Autodenigración Delirante expectativa de castigo   Sentimiento de inferioridad Sentimiento de culpa Perdida en la realidad del objeto deseado, amado o de una abstracción que haga las veces de. No implica necesariamente perdida de objeto (puede ser desencadenante de …) Mas inherente a la formación del aparato psíquico

DOLOR Yo no puede satisfacer a un Superyó que le exige lo ideal. Dolor psíquico por imposibilidad de descarga de libido objetal. Muestra el esfuer­zo que tiene que hacer para realizar el proceso doloroso de despegue del deseo de la presencia del objeto amado, el que la realidad muestra que ya no está. Dolor causado por una sobreinvestidura de la añoranza del objeto sumada a la imposibilidad de satisfacerla, lo que genera el desvalimiento característico del que está pasando por este proceso   Generado en el yo por el conflicto entre el superyó-ideal del yo Yo no puede satisfacer a un Superyó que le exige lo ideal. Ante cada fracaso frente al Ideal, el estado depresivo se agrava y viceversa

YO DUELO El yo está enfrascado en la tarea de ir desinvistiendo uno por uno los recuerdos del objeto o ilusión perdidos. Podrá de esta manera, en forma paulatina, ir aceptando la reali­dad, tornándose ésta más soportable, lo que conseguirá en forma definitiva cuando la libido pase a investir a otro nuevo objeto y aparezca un nuevo deseo. MELANCOLIA Hay un conflicto de libido narcisista entre el Superyó-Ideal del yo y el Yo que genera un sufrimiento en el Yo. Aparece la forma Inc del vínculo de odio con el objeto pues este último está metido en el Yo merced a la identificación.

ASPECTO ECONOMICO DUELO Introversión de la libido del objeto y de todo recuerdo del vinculo y lo que se relaciona con él. MELANCOLIA Retiro de investidura de la representación Inc del objeto y un traspaso de la misma a las representaciones del Yo. Previo hay una regresión a la etapa de amor al objeto en que este era considerado yo (Yo-placer) en la medida en que se lo amaba, o sea, una identificación. (“la sombra del objeto recae sobre el Yo”) Este Yo Inc implica… es el objeto lo que es desconocido para el Yo Prec.