DIABETES MELLITUS GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO Dra. Carmen Lía Solís Merino Director Médico - Asociación de Diabéticos de Chile

TRATAMIENTO IDEAL Rp: Educación Alimentación Ejercicio Autocontrol Terapia

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Tipo de DM Edad del paciente Autovalencia Entorno psicosocial Antecedentes familiares de la DM Redes de apoyo Educación

El tratamiento debe ser basado en: Fisiopatología En la etiopatogenia Debe ser Multifactorial o combinado, y participativo

La fisiopatología de la Diabetes tipo 2, comprende tres defectos principales 1.-Deficiencia de insulina Islote Células alfa Producen glucagon en exceso Células beta Producen menos insulina Páncreas La fisiopatología de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 incluye tres defectos principales: (1) Deficiencia de insulina debida a una secreción disminuída de insulina pancreática; (2) Exceso de liberación hepática de glucosa y (3) Resistencia a la insulina (diminución de captación de insulina) en los tejidos periféricos (incluyendo músculo y tejido adiposo) y el hígado.1-3 Dos defectos de las células de los islotes pancreáticos contribuyen a esta patología: • Las células beta producen insulina la cual facilita la entrada de glucosa a los tejidos.4 En la diabetes mellitus tipo 2, un descenso de la masa funcional de células beta causa déficit de insulina contribuyendo a la hiperglucemia. 3-5 • Las células alfa producen glucagon. 6 Los niveles elevados de glucagon promueven el incremento de la liberación hepática de glucosa. 1 En la diabetes mellitus tipo 2, el exceso de glucagon y la disminución de la secreción de insulina llevan a un aumento de la liberación hepática de glucosa contribuyendo a la hiperglucemia.1 Menos insulina Glucagon en exceso Músculo y Tejido Adiposo Hiperglicemia 2.-Liberación excesiva de glucosa 3.-Resistencia a la insulina (disminución de la captación de glucosa) Hígado Adaptado de Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Science 2005;307:380–384. References Buse JB, Polonsky KS, Burant CF. Type 2 diabetes mellitus. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483. Buchanan TA. Pancreatic beta-cell loss and preservation in type 2 diabetes. Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46.  Powers AC. Diabetes mellitus. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci A et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180.  Del Prato S, Marchetti P. Targeting insulin resistance and β-cell dysfunction: The role of thiazolidinediones. Diabetes Technol Ther 2004;6:719–731. Rhodes CJ. Type 2 diabetes—a matter of β-cell life and death? Science 2005;307:380–384. Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.

Fisiopatología de la DM Tipo 2: Octeto de DeFronzo Disminución del efecto de la incretina Disminución de la secreción de insulina Aumento de la lipólisis Células β de los islotes Células α de los islotes HIPERGLICEMIA Aumento de la reabsorción de glucosa Aumento de la secreción de glucagón Aumento de la producción de glucosa hepática Disminución de la captación de glucosa Disfunción de neurotransmisores Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795

Fisiopatología de la DM Tipo 2: Octeto de DeFronzo Disminución del efecto de la incretina Disminución de la secreción de insulina Aumento de la lipólisis Células β de los islotes Análogos GLP-1 iDPP-4 TZD Análogos GLP-1 iDPP-4 SU Células α de los islotes Análogos GLP-1 iDPP-4 HIPERGLICEMIA Inhibidores SGLT2 Aumento de la reabsorción de glucosa Aumento de la secreción de glucagón Metformina TZD Aumento de la producción de glucosa hepática Metformina TZD Disminución de la captación de glucosa Disfunción de neurotransmisores Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795

TRATAMIENTO DM TTO DM2 TTO DM1 Antidiabéticos orales Insulinoterapia Autocuidado Educación Monitoreo Dieta sana Ejercicio físico Cirugía Bariátrica y Metabólica TTO DM1 Insulinoterapia Autocuidado Educación Monitoreo Dieta sana Ejercicio físico Trasplante Se ha estudiado en DM 1 Metformina Incretinas ISGLT-2 No aprobados por la FDA

Se debe saber bien Fisiopatología de la DM Etiopatogenia de la DM Se debe conocer bien la evolución natural de la enfermedad Saber los objetivos del tratamiento Manejar además los factores de riesgo cardiovascular Metas terapéuticas….

Criterios para la Selección del Fármaco CARACTERISTICAS DEL FARMACO: Mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costos CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: IMC, grado de descompensación, enfermedades intercurrentes, y contraindicaciones de un fármaco en particular RESULTADOS DE EXPERIENCIAS CLINICAS CONTROLADAS: Que demuestren el beneficio clínico de un determinado tratamiento, en términos de reducción de eventos micro y/o macrovasculares

NECESIDADES INDIVIDUALESDEL PACIENTE (siempre en acuerdo con él…) Preferencia Tolerancia Estilo de vida Edad Co morbilidades Tiempo de evolución Riesgo/costo/beneficio del control glicémico Insucchi, Diabetes Care Abril 2012 ADA/EASD

QUE SE QUIERE LOGRAR…. OBJETIVOS PRIMARIOS DEL TRATAMIENTO: Alivio de los síntomas Mejoría de la calidad de vida Prevención de las complicaciones agudas y crónicas Evitar el exceso de mortalidad Tratamiento de las alteraciones asociadas El adecuado y estricto control metabólico (DCCT-UKPDS) Conseguir euglucemia permanente

METAS PARA EL CONTROL GLICEMICO

CLASIFICACIÓN DE LOS ADOS Insulinosensibilizadores: Biguanidas, Glitazonas, Agonistas Dopaminérgicos Secretagogos de insulina: Sulfonilureas, Glinides, Análogos de GLP-1, Inhibidores DPP-IV, Amilina Inhibidores de la absorción de la glucosa: Acarbosa y miglitol Inhibidores de la SGLT2: Gliflozinas (dapa, cana y empa) Secuestrantes de Acidos Biliares: ↓producción hepática de glucosa, ↑incretinas

BIGUANIDAS- Metformina: Insulinosensibilizador Disminuyen la absorción intestinal de carbohidratos (CHO). Disminuye la gliconeogénesis hepática (liberación de glucosa a expensas del glucógeno hepático). Aumenta el número y la afinidad de los receptores periféricos de insulina. Aumenta los lactatos, incrementando la posibilidad de producir acidosis láctica.

Efectos clínicos de la Metformina  leve de los lípidos  PAI-1  mejoría de la fibrinolisis Mejoría de marcadores inflamatorios Mejoría de la función endotelial  de peso, con  tejido adiposo visceral Moderado efecto anorexígeno

Formas de presentación de la Metformina Metformina de acción inmediata: 500, 850 y 1000mg Metformina de acción retardada: en Chile Glafornil y otros XR de 500, 750 y 1000 mg. Metformina/Glibenclamida: 250/1.25 500/2.5, 500/5mg Nombres Comerciales: Glafornil, Glucophage, Hipoglucin, Glicenex, Glifortex, etc.

Efectos secundarios de la Metformina Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y sabor metálico (5-20%) Hipoglicemia en < 5% Disminuye nivel del Vitamina B12 ACIDOSIS LACTICA (poco frecuente, se produce por el aumento en la producción de lactatos por el estímulo al metabolismo anaeróbico por la Metformina)

Contraindicaciones de Metformina ICC que requiere tratamiento farmacológico Pacientes > 80 años de edad Uso crónico OH Estados de hipoperfusión tisular Medios de contraste radiológicosuspender por 48 horas Creatinina plasmática > 1.5mg/dl en el hombre y > 1.4 mg/dl en la mujer o clearence < 60ml/min Lebovitz, Joslin’s, Diabetes Mellitus, 14 Edición, 2005

Recomendación en función del eGFR eGFR (ml/min por 1.73m2) ≥60 No hay contraindicación <60 y≥45 Mantener su empleo (monitorear la función renal cada 3 y 6 m) <45 y ≥30 Prescribir metformina con precaución usar dosis menores (50% de dosis max) No iniciar en pacientes nuevos < 30 SUSPENDER METFORMINA Lipska K. et al. Diabetes care 34:1431, 2011

¿Por qué Metformina? UKPDS (estudio del Reino Unido entre 1977-1991) en el grupo Metformina demostró: Disminución de la mortalidad relacionada con Diabetes 42% V/S mortalidad total 36%. Riesgo de infarto miocardio fatal se redujo en un 50% y el de no fatal en un 31%. Mejoría niveles de HbA1c y glicemia en ayunas. No ganancia peso. Menos frecuencia hipoglicemia.

SULFONILUREAS Estímulo de la secreción pancreática de insulina MECANISMO DE ACCION: Estímulo de la secreción pancreática de insulina (efecto mediado por receptores de la superficie de la célula beta) Efectos extrapancreáticos?? (disminución moderada de la IR)

SULFONILUREA Para ejercer su actividad secretagoga, requieren de la células β pancreáticas funcionales. Actúan mediante el bloqueo de los canales de K+ pancreáticos. Sobre los receptores SUR 1. Su estímulo sobre la célula β pancreática, permite la liberación de la insulina.

SULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACION CLORPROPAMIDA (DIABINESE) TOLBUTAMIDA.

Sulfonilureas de Segunda Generación GLIBENCLAMIDA (EUGLUSID, DAONIL) GLICAZIDA (DIANORMAX/DIANORMAX MR ) GLIPIZIDA (MINIDIAB-XIPRINE ) GLIMEPIRIDA (AMARYL ,GLEMAZ)

Acciones de las Sulfonilureas  la fase tardía de secreción insulínica  glicemia en ayunas y pp

SULFONILUREAS Droga Vida media Duración (hrs) Dosis/día 60 16-24 Presentación (mg) Tolbutamida 4-6.5 6-12 500-2000 500 Clorpropamida 36 60 100-500 250 Glibenclamida 4- 6 16-24 2.5-20 5 Glipizida 2.5 – 4.5 12 – 24 5 – 40 8 – 11 Gliclazida 8 –11 24 30 –240 30 y 80 Glimepirida 10 16 – 24 1 – 8 2 y 4

Efectos adversos de las Sulfonilureas Hipoglicemia: Nivel de azúcar bajo 70 mg/dl Digestivas: Náuseas, Vómitos, Disfunción de las pruebas hepáticas Cutáneas: Rash Alérgico, Dermatitis Exfoliativa, Fotosensibilidad, Efecto Antabus con la Clorpropamida Hematológicas: Trombocitopenia, Agranulocitosis, Anemia Hemolítica y Pancitopenia

Hipoglicemia Pacientes con buena reserva pancreática de insulina Desnutrición Abuso de OH Edad mayor Enfermedad renal o cardio vascular concomitante Ingesta alimentaria irregular

Efectos secundarios Pérdida de acción con el tiempo3% por año Hipoglicemiapp tardía Ganancia de peso Efectos potencialmente dañinos sobre el miocardio y músculo liso vascular

TIAZOLIDINEDIONAS (insulinosensibilizadores) Rosiglitazona Avandia Pioglitazona Actos

TIAZOLIDINEDIONAS Reducen la resistencia a la insulina Aumentan la sensibilidad de la insulina en músculos y tejido adiposo Disminuye la producción de glucosa en el hígado Debe existir insulina circulante para su actividad

Efectos secundarios de las glitazonas Efectos 2ºs: anemia, cefalea, mialgias y de transaminasas, edema periférico (3-5%), ganancia de peso (tejido SC y no visceral) Contraindicaciones: Insuficiencia hepática ICC CF III y IV ¿ IAM y muerte cardiovascular? (NJEM mayo 2007, Nissen).Estudio RECORD descartó mayor riesgo de IAM, pero sí de ICC. “REQUIERE EVALUACION CARDIOVASCULAR” (ADA 2008) Riesgo aumentado de fracturas y Cáncer vejiga ?

Realidad actual Rosiglitazona: Pioglitazona ¿En retirada? Riesgo de eventos Cardiovasculares Fracturas Pioglitazona Cáncer de vejiga ¿En retirada?

MEGLITINIDAS (secretagogos) REPAGLINIDA Novonorm Nateglinida Starling

MEGLITINIDAS secretagogos Controlan la hiperglicemia pp Menor riesgo de hipoglicemia por vida media más corta Actúan en un receptor ligado a los canales de K+/ATP (KIR) No pierden su efecto secretagogo

MEGLITINIDAS Controlan la hiperglicemia pp Menor riesgo de hipoglicemia por vida media más corta Actúan en un receptor ligado a los canales de K+/ATP (KIR) No pierden su efecto secretagogo

Inhibidores de la absorción de glucosa Acarbosa: Inhibidor competitivo de las glucosidohidrolasas  la hiperglicemia pp Tabletas de 50 y 100mg Se administran con los alimentos Efectos 2º : distensión abdominal, flatulencia y  tránsito intestinal

NUEVAS TENDENCIAS TERAPIA COMBINADA Utilizar dosis Mínimas de dos Fármacos de distintas familias como conducta inicial cuando se decide terapia farmacológica

La combinación fija tiene Valor agregado… Adherencia al tratamiento: 77% La adherencia al adicionar el segundo fármaco es alrededor de 54%. En combinación fija; aumenta un 77%.

Nuevos tratamientos de la DM 2 secretagogos Análogos de GLP-1 Inhibidores de la Dipeptidil Peptidasa IV

Efecto Incretina 1964: Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por v/o producía mayor estimulación de liberación de insulina, que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa El efecto incretina representa ~ 70% de la liberación total de insulina luego de una comida.

Efectos Sobre Glp-1 Agonistas Receptor Glp - 1 Vs. Inhibidores Dpp- 4 Vómitos Diarrea Náuseas Dolor Abdominal Niveles GLP-1 con agonistas R-GLP-1 Apetito Ingestión alimentos Pérdida peso AUMENTO CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA GLP-1 Vaciamiento Gástrico Niveles GLP-1 con inhibidores DPP-4 Secreción Glucagon Glicemia Secreción Insulina EFECTOS SOBRE GLP-1 Holst et al Trends Mol Med 2008 44 44 44

Mecanismo de acción de inhibidores de DPP-4 Ingesta de alimentos Estómago Tracto GI Intestino Aumenta y prolonga el efecto del GLP-1 en las células alfa: Células alfa Páncreas Secreción de insulina dependiente de la glucosa Efecto neto: Glicemia Células beta Aumenta y prolonga los efectos del GLP-1 y GIP en las células beta: Inhibidor de DPP-4 Secreción de glucagón Incretinas DPP-4 Los inhibidores de dipeptidil peptidasa IV (DPP-4) actúan prolongando los efectos del péptido similar al glucagón 1(GLP-1) y del polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) En condiciones fisiológicas, DPP-4 fragmenta rápidamente e inactiva al GLP-1 y GIP. Al dificultar la acción de DPP-4, los inhibidores de DPP-4 prolongan y aumentan la actividad del GLP-1 y GIP en las células pancreáticas. Adaptado de: 1. Drucker DJ, Nauck MA. Nature. 2006;368:1696-705. 2. Idris I, Donnelly R. Diabetes Obes Metab. 2007;9:153-65. 3. Barnett A. Int J Clin Pract. 2006;60:1454-70. 45

Presentaciones EXENATIDE LIXISENATIDE LIRAGLUTIDE USO S.C. BUEN CONTROL GLICEMIAS POSTPRANDIALES PROVOCAN DISMINUCION DE PESO ALTO COSTO RAM = NAUSEAS – VOMITOS (CEDEN CON EL Tiempo) BAJA FRECUENCIA HIPOGLICEMIA MEJORA FUNCION CEL BETA BENEFICIOS C-V EXENATIDE BYETTA 10 mg (2 veces al día) LIXISENATIDE Lyxumia 10 y 20 mcg (1 vez al día) LIRAGLUTIDE VICTOZA 6 mg (1 vez al día)

Inhibidores de SGLT2

La mayoría de la reabsorción renal de glucosa está mediada por SGLT21 Las Gliflozinas (DAPA, CANA y EMPA), son un inhibidor potente, altamente selectivo y activo en forma oral, del co- transportador renal de sodio-glucosa en el riñón humano (SGLT2). Disminución de la glucosa plasmática que es independientemente de la sensibilidad del paciente a la insulina y del estado funcional secretorio de las células β. Glucosa SGLT2 ~ 90% Reabsorción SGLT1 ~ 10% Reabsorción Segmento S3 del Túbulo Proximal Segmento S1 del Túbulo Proximal No Glucosa 1. Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discov. 2010;9:551-559.

La excreción de glucosa puede promover la pérdida de peso o impedir la ganancia de peso, un beneficio potencial para muchos pacientes con DMT2 Puede actuar como un diurético, debido al moderado aumento del volumen urinario que se observó (Komoroski et al 2009).

Presentaciones Dapagliflozina : FORXIGA 10mg Canagliflozina : INVOKANA 100 y 300 mg Empagliflozina : JARDIANCE 10 y 25 mg

EFECTOS NO DESEADOS Hipoglicemia, cuando se asocia a sulfonilureas y insulina Aumento de las infecciones genitales: Vulvovaginitis Balanitis ITU (levemente mayor que placebo)

CONSENSO ADA/EASD

Riegos de hipoglicemia Más exigente Menos exigente ACTITUD DEL PACIENTE Y EXPECTATIVA DE TRATAMIENTO Motivado y adherente Sin Motivación y No adherente Riegos de hipoglicemia Bajo Alto Duración de la DM Reciente diagnóstico Larga data Expectativa de vida Corta Larga Comorbilidades importantes Ausente Leve Severa Complicaciones vasculares Severa Ausente Leve Recursos Disponibles NO

Elementos Para Toma De Decisiones En El Manejo De La Hiperglicemia Más exigente HbA1c ¿6? Menos exigente HbA1c¿8? Actitud del Paciente y expectativa en sus esfuerzos por cumplir el tratamiento Altamente motivados, adherentes, con excelentes capacidades de autocuidado. Poco motivados, no adherentes, con Pobres capacidades de autocuidado. Riesgos potenciales: hipoglicemia u otros eventos adversos. Altos Bajos Duración de la Enfermedad Diagnóstico reciente Largo tiempo Expectativa de vida Extensa Corta Comorbilidades importantes Ausentes Pocas/escasas Severas Complicaciones vasculares establecidas Ausentes Pocas/escasas Severas Recursos y sistemas de apoyo Fácilmente disponibles Limitados Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Gráfico basado en Ann Intern Med. 2011;154:554-559 54

Recomendaciones generales para terapia Hipoglicemiante en DM2 Terapia inicial 1 fármaco Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física Metformina Eficacia( ↓HbA1c)………………………………………………………………………………………………………...………..alta………………………………………………………………………………………………….... Hipoglicemia………………………………………………………………………………………………………………..……bajo riesgo………………………………………………………………………………………..…….. Peso…………………………………………………………………………………………………………………………….…..neutral/baja…………………………………………………………………………………………….... Efectos Colaterales……………………………………………………………………………………………………….GI/ácidosis láctica………………………………………………………………………………………... Costo……………………………………………………………………………………………………………………………………..bajo………………………………………………………………………………………………………. Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + A. de GLP-1 Sulfonilurea Glitazonas Inh. DPP4 Insulina(basal) Combinación de 2 fármacos Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 3 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Sulfonilurea Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP-1 Insulina(basal) Insulina O Combinación de 3 fármacos Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias más complejas de insulinización Más complejas con insulina Insulina (dosis diarias múltiples) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 55

Cuando el objetivo central es evitar Hipoglicemia Terapia inicial 1 fármaco Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física Eficacia( ↓HbA1c)………………………………………………………………………………………………………...………..alta………………………………………………………………………………………………….... Hipoglicemia………………………………………………………………………………………………………………..……bajo riesgo………………………………………………………………………………………..…….. Peso…………………………………………………………………………………………………………………………….…..neutral/baja…………………………………………………………………………………………….... Efectos Colaterales……………………………………………………………………………………………………….GI/ácidosis láctica………………………………………………………………………………………... Costo……………………………………………………………………………………………………………………………………..bajo………………………………………………………………………………………………………. Metformina Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Metformina + Metformina + Combinación de 2 fármacos Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP-1 Eficacia( ↓HbA1c)……………………………………………………………………………..alto…………………...………..………………………………………………………………………………………………………….…. Hipoglicemia…………………………………………………………………………………… .bajo……………………..…………………………………………………………………………………....…………………………….. Peso…………………………………………………………………………………………………aumento………………….…..………………………………………………………………………………................................. Efectos Colaterales………………………………………………………………………..Edema, FC, IC………………….……………………………………………………………………………………………………………… Costo…………………………………………………………………………………………………Alto………………..……………………………………………………………………………………………….............................. Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 3 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Combinación de 3 fármacos Glitazonas + Inh. DPP4 + A. de GLP-1 + O Inh. DPP4 Glitazonas Glitazonas A. de GLP-1 Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias más complejas de insulinización Más complejas con insulina Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 56

Cuando el objetivo central es evitar el aumento de peso Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física Terapia inicial 1 fármaco Metformina Eficacia( ↓HbA1c)………………………………………………………………………………………………………...………..alta………………………………………………………………………………………………….... Hipoglicemia………………………………………………………………………………………………………………..……bajo riesgo………………………………………………………………………………………..…….. Peso…………………………………………………………………………………………………………………………….…..neutral/baja…………………………………………………………………………………………….... Efectos Colaterales……………………………………………………………………………………………………….GI/ácidosis láctica………………………………………………………………………………………... Costo……………………………………………………………………………………………………………………………………..bajo………………………………………………………………………………………………………. Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Metformina + Combinación de 2 fármacos Inh. DPP4 A. de GLP-1 Eficacia( ↓HbA1c)………………………………………………………………………………………………………...………..i.ntermedia……………………………alta……………………………………………………… Hipoglicemia………………………………………………………………………………………………………………..…………………baja……………………………… baja……………………....…………………………… Peso…………………………………………………………………………………………………………………………….…..…………..neutra………………………………baja…………………………............................. Efectos Colaterales……………………………………………………………………………………………………….…………………raras………………………………GI………………………………………………………. Costo……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………alto………………………………alto………………………………………………......... Combinación de 3 fármacos Más complejas con insulina Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 57

Cuando el objetivo central es minimizar los costos Alimentación saludable, control de peso, incremento de actividad física Terapia inicial 1 fármaco Metformina Eficacia( ↓HbA1c)………………………………………………………………………………………………………...………..alta………………………………………………………………………………………………….... Hipoglicemia………………………………………………………………………………………………………………..……bajo riesgo………………………………………………………………………………………..…….. Peso…………………………………………………………………………………………………………………………….…..neutral/baja…………………………………………………………………………………………….... Efectos Colaterales……………………………………………………………………………………………………….GI/ácidosis láctica………………………………………………………………………………………... Costo……………………………………………………………………………………………………………………………………..bajo………………………………………………………………………………………………………. Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Metformina + Combinación de 2 fármacos Sulfonilurea Insulina(basal) Eficacia( ↓HbA1c)………………………………………alta………………………………………………………………...………..……………………………………………………………………………..…la mayor…………… Hipoglicemia……………………………………………moderada…………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………....alto……………..… Peso…………………………………………………………aumento……………………………………………………………….…..………………………………………………………………………………......aumento........... Efectos Colaterales >……………………………hipoglicemia…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………hipoglicemia………. Costo……………………………………………………………bajo……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………variable…......... Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 3 fármacos (el orden no expresa preferencia) Metformina + Combinación de 3 fármacos Sulfonilurea + Insulina Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias más complejas de insulinización Más complejas con insulina Insulina (dosis diarias múltiples) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 58

ESQUEMAS DEL MANEJO AMBULATORIO DE LA DM 2

Alimentación saludable, Control del peso, Actividad física METFORMINA + Alimentación saludable, Control del peso, Actividad física METFORMINA: después de 3 meses Inhibidores de la DPP4 Agonistas del GLP-1 INSULINA Sulfonilureas Glitazonas Insucchi, Diabetes Care Abril 2012 ADA EASD

Hb glicosilada fuera de los objetivos individuales: 3 drogas Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Glitazona + Inhibidor DPP4 + Sulfonilurea + Agonista GLP1 + Insulina basal + SU SU TZD SU TZD DPP 4 TZD DPP 4 DPP 4 TZD Insulina Ag GLP 1 Ag GLP 1 Insulina Ag GLP1 Insulina Insulina Falla por 3 a 6 meses INSULINA en dosis múltiples

TRATAMIENTO DM1 Se requiere equipo multidisciplinario Diabetólogo Educador en Diabetes Enfermera Nutricionista Psicólogo Asistente Social Podólogo Red de apoyo social (incluye a la familia, a la que también se la debe educar)

TRATAMIENTO DM1 Tipos de insulinas: NPH Glargina Glargina U300 Detemir Degludec Cristalina Lispro Aspártica Glulisina

TRATAMIENTO DM1 Esquemas a utilizar: Intensivo Múltiples dósis bolo-basal Infusor de insulina Diferencias entre Análogos de acción prolongada y NPH: Mayor libertad en el horario de las ingestas Más flexibilidad en estilo de vida Menor variabilidad en absorción y efecto sin peak de acción Menos hipoglicémias Menor ocurrencia de aumento de peso Mejorías discretas, pero sostenidas en el control glicémico (HBA1C v/s NPH)

TRATAMIENTO DM1 Diferencias del Tratamiento con análogos UR-INSULINA RAPIDA (o cristalina): Es más fisiológico Disminuye la hiperglicemia post-prandial Menor hipoglicemias a 4 o a 6 hrs. de la inyección Evita la necesidad de las colaciones, ya que no tiene efecto basal al cabo de 4 o 6 hrs.

TRATAMIENTO DM1 De que depende la dosis a utilizar: De la edad Del peso Del estado puberal Duración de la Diabetes Estado de los sitios de inyección De la ingesta alimentaria De la rutina de ejercicios del paciente De la HBA1C De la presencia de enfermedades intercurrentes

Conclusión Tratamiento Fisiopatológico Multifactorial Combinado Individualizado Participativo

Muchas gracias… Les esperamos en la ADICH…