Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica Cólico Renal o disgustos aórticos Evaluación y manejo del paciente con dolor en el flanco Dr. Franco Utili Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Católica

Cólico Nefrítico El cólico nefrítico constituye el motivo de consulta urológica más frecuente en el Servicio de urgencia Genera sobre 450.000 visitas anualmente al Servicio de Urgencia (en USA).

Cólico Nefrítico Síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasionan una Hiper presión y distensión de la vía urinaria y que cursa con un intenso dolor reno-ureteral de carácter agitante

Frecuencia Nefrolitiasis afecta 2-10% de la población de países industrializados. Hombre : Mujer 3 : 1

Edad El debut de la nefrolitiasis sintomática es en la tercera y cuarta década de la vida. Nefrolitiasis en niños es raro. Ojo con pacientes > 60 años con primer cólico nefrítico. Considere la posibilidad del aneurisma aórtico abdominal (AAA) sintomático Descarte esta posibilidad antes de considerar el diagnostico de nefrolitiasis.

Morbi-Mortalidad 80-85% de los cálculos pasan espontáneamente. 20% requieren hospitalización

Etiología 90% de los cólico renales son causados por litiasis urinaria 10% es provocado por cualquier otra causa que provoque una obstrucción del uréter Intrínseca Extrínseca

Etiología Causas Intrínsecas: Coágulos o pus Necrosis papilar Tumores benignos o carcinomas de urotelio Estenosis de la unión pielo-ureteral Estenosis ureterales Ureterocele Granulomas Tuberculosis

Etiología Causas Extrínsecas: Lesiones vasculares: Aneurismas aorto-ilíacos anomalías arteriales complicaciones de cirugía vascular síndrome de la vena ovárica tromboflebitis posparto de la vena ovárica uréter retrocavo Procesos benignos del aparato genital femenino: Embarazo uterino y extrauterino masas útero-ováricas remanentes ováricos quistes del conducto de Gartner abscesos tubo-ováricos Endometriosis prolapso uterino iatrogénia ureteral.

Etiología Causas Extrínsecas: Tumores malignos Vesico-prostáticos del hombre Cervico-útero-ováricos en la mujer. Enfermedades del tracto gastrointestinal: Apendicitis Diverticulitis Enfermedad de Crohn Lesiones pancreáticas. Procesos retroperitoneales benignos: Fibrosis retroperitoneal idiopática o secundaria, abscesos retroperitoneales, linfocele, lipomatosis pelviana. Tumores retroperitoneales: Tumores primarios (linfomas, neuroblastomas ...) Tumores secundarios (cervix, próstata, vejiga y colon).

Fisiopatología La obstrucción produce ectasia urinaria en el territorio sobre el cálculo impactado provocando aumento de la presión intra ureteral y intra piélica. Aunque se han involucrado otros mecanismos (espasmo ureteral, hiperperistalsis ureteral...) actualmente se admite que es la hiperpresión en el tracto urinario superior, provocada por la obstrucción al flujo de orina, la responsable última de la sintomatología dolorosa del paciente

Causa La formación de los 4 tipos básicos de cálculos renales se asocia a más de 20 etiologías subyacentes. El análisis del calculo, junto a una evaluación metabólica plasmática y de la orina de 24 horas, puede identificar una etiología sobre el 95% de pacientes. La terapia específica puede dar lugar a un índice de la remisión de sobre el 80% y puede disminuir la tasa individual de recurrencia en un 90%.

Contenido de los cálculos 75% Calcio oxalato de calcio fosfato de calcio urato de calcio 15% Estruvita Fosfato de amonio magnesiano 6% Ácido úrico 2% Cisteina

Contenido de los cálculos oxalato de calcio Fosfato de amonio magnesiano Cisteina Ácido úrico

Diagnostico El diagnóstico del cólico nefrítico descansa en tres pilares fundamentales: Historia clínica (anamnesis y exploración física) Sedimento urinario Técnicas de imagen.

Clínica Un episodio típico ocurre durante la noche o en las primeras horas de la mañana, tiene comienzo abrupto y por lo general afecta al paciente mientras descansa o está en posición sedentaria, aunque a veces se desencadena tras esfuerzos, ingesta alcohólica o comida.

Clínica Los cálculos que obstruyen la unión urétero-piélica pueden presentar un dolor profundo severo del flanco sin irradiación hacia la ingle, debido a la distensión de la cápsula renal. Las litiasis impactadas en el uréter causan dolor cólico, de iniciación brusca, severo en el flanco e hipogastrio con irradiación hacia los genitales. Pueden presentarse náuseas, con o sin vómitos.

Clínica Los cálculos alojados en la unión urétero vesical pueden causar síntomas de irritación vesical, como aumento de la frecuencia miccional y disuria urinaria. Los cálculos que han entrado a la vejiga son generalmente asintomáticos y pasan fácilmente por la uretra durante la micción.

Clínica El ganglio celíaco inerva los riñones y el estómago; en consecuencia es frecuente la asociación de nauseas y vómitos con el cólico renal. Además es posible observar con cierta frecuencia íleo u otros episodios de éstasis intestinal asociados con la irritación local.

Examen Físico Los individuos con litiasis urinaria rara vez encuentran una posición cómoda. Rara vez hay fiebre, a menos que exista una infección urinaria junto con el cálculo. El pulso puede estar acelerado a causa del dolor y la agitación. La presión arterial puede estar por encima del valor normal en los pacientes cuya presión arterial previa era normal. En general, el examen del abdomen revela hipersensibilidad a la palpación profunda sobre la localización del cálculo. Además el riñón puede presentar hipersensibilidad de moderada a marcada, en especial a la palpación o a la percusión con el puño sobre el flanco posterior.

Sedimento de Orina Estudios retrospectivos encontraron que el 67% de pacientes con urolitiasis tenían más de 5 eritrocitos/cma El grado de hematuria no es predictivo del tamaño o de la probabilidad de la salida del calculo No hay literatura que apoye la teoría que urolitiasis sin hematuria indica obstrucción ureteral completa Piuria (> 5 GB/cma en muestra centrifugada) en paciente con urolitiasis debe buscarse hidronefrosis infectada pH>7 sugiere litiasis de estruvita pH<5 sugiere litiasis de ácido úrico

Imágenes La mayoría de los autores recomiendan uso de imágenes para confirmar el diagnostico en: Episodios nuevos de litiasis Diagnostico confuso Sospecha ITU asociada Otros lo solicitan a todos los pacientes con probable cólico renal aún con historia previa de urolitiasis

Imágenes TAC: Desde 1996, TAC helicoidales han podido adquirir imágenes con tiempo reducido de examen y con poco artefacto de movimiento. TAC helicoidal sin contraste (PieloTAC) se ha convertido en el estudio estándar de imagen en el diagnostico en S de U de urolitiasis.

Imágenes Emerg Med Clin North Am. 2001 Aug;19(3):633-54, viii

Imágenes Comparación de estudios por imágenes para la urolitiasis Evaluación funcional Detección de hidronefrosis Detección de obstrucción con hidronefrosis Enfermedad extra-renal Pielografía intravenosa Si No TAC Helicoidal No, a menos que se administre contraste Tal vez Ecografía No, a menos que se utilice doppler Emerg Med Clin North Am. 2001 Aug;19(3):633-54, viii

Pielografía intravenosa Imágenes Estudio Embarazo Operador Dependiente Tiempo Contra indicaciones Pielografía intravenosa Si, pero con radiación No 1 hora Alergia al contraste, deshidratación, insuficiencia renal, diabetes, mieloma múltiple. TAC Helicoidal No, radiación del feto elevada 15 min. Ecografía Estudio preferido Si 45 min Emerg Med Clin North Am. 2001 Aug;19(3):633-54, viii

Cólico Nefrítico Complicado Cólico nefrítico séptico Cólico renal con infección en el tracto urinario sobre la obstrucción. Cólico nefrítico "anúrico" Cuando el cuadro aparece en individuos monorrenos, o más raramente en litiasis bilateral

Tratamiento Hidratación: Los pacientes con deshidratación secundaria a vómitos y disminución de la ingesta oral deben recibir hidratación parenteral. La idea de que una hidratación agresiva ayuda a migrar el cálculo en el uréter es debatible.

Tratamiento Analgesia: La prioridad para el manejo inicial del cólico renal es lograr una rápido y adecuado control del dolor. Analgésicos opioides con antieméticos ha sido la regla, pero recientemente se ha visto que los analgésicos anti-inflamatorios no esteroides (AINEs) son eficaces no solo por disminuir el dolor sino también por el efecto anti-prostaglandinas que disminuye la respuesta anti-inflamatoria y promueve la relajación del músculo liso ureteral.

Tratamiento Analgesia: El ketorolaco es seguro y efectivo en la mayoría de los pacientes con cólicos renales, debe evitarse en pacientes: con más de 1 semana de obstrucción úlcera péptica conocida insuficiencia renal embarazo. Debe utilizarse juiciosamente en pacientes ancianos con diabetes, hipertensión, y deshidratación

Hospitalización Criterios de Hospitalización Indicaciones absolutas Indicaciones relativas Vómitos incoercibles Fiebre Dolor refractario al tratamiento Cálculos mayores de 6 mm de diámetro Riñón único o riñón transplantado con obstrucción Riñón único Infección del tracto urinario concomitante con obstrucción Riñón transplantado Crisis hipercalcémica Obstrucción de alto grado   Enfermedad renal intrínseca Extravasación urinaria Problemas sociales

Seguimiento del paciente no hospitalizado El paciente no hospitalizado debe indicársele una combinación AINEs y analgésicos narcóticos. Mantener una adecuada hidratación para mantener una orina clara. Deben regresar para re-evaluación médica en caso de: Fiebre Dolor o vómitos incontrolables Desarrollo de dolor abdominal. Control con Urólogo en 2-3 días Si el cálculo es eliminado, se debería analizar si la etiología no fue establecida previamente

Trampas Medico Legales La falta de diagnostico o atraso en diagnosticar AAA sintomático: El aneurisma aórtico abdominal se diagnostica a menudo inicialmente como cólico renal.

Trampas Medico Legales En una serie de 134 pacientes con el AAA sintomático diagnosticados en urgencia: 18% tenían un diagnostico errado inicial de urolitiasis. Todos eran > de 60 años Ninguno tenía historia previa de calculo renal. 80% tenían masa pulsátil conocida por lo menos por un examinador. 43% tenían micro hematuria en el sedimento de orina. Retraso en el diagnostico de AAA en Urgencia fue asociado a tasas más altas de morbi-mortalidad que en el grupo que recibió el diagnostico correcto oportuno.

Aneurisma aórtico abdominal Durante 17 años (1984-2001) fueron operados un total de 80 pacientes de 80 años o más en la PUC. 12% de todos los pacientes operados por AAA en el mismo período (664 pacientes) 58 (72,5%) se presentaron en forma asintomática y fueron intervenidos electivamente. 22 (27,5%) fueron operados de urgencia: 9 (11,2%) por síntomas clínicos de expansión 13 (16,25) por franca ruptura. Rev. méd. Chile, sep. 2003, vol.131, no.9, p.981-986. ISSN 0034-9887

Aneurisma aórtico abdominal Mortalidad La mortalidad global de la serie (operaciones electivas y urgentes) fue 15% (12 pacientes). Cirugía electiva la mortalidad fue 5,1% (3 pacientes) Cirugía de urgencia la mortalidad fue 40,6% (9 pacientes) (p=0,0003), 33% de los AAA sintomáticos intactos 46% de los AAA complicados por ruptura. Rev. méd. Chile, sep. 2003, vol.131, no.9, p.981-986. ISSN 0034-9887

Aneurisma aórtico abdominal roto Epidemiología La incidencia de AAA aumenta con le edad. Entre 2% en > de 65 y 12% en > de 75 años. Relación entre hombres y mujeres es 6:1. La mortalidad global es del 85%. 66% muere antes de consultar a un hospital De los que sobreviven cerca del 50% muere.

Aneurisma aórtico abdominal Fisiopatología Los AAA corresponden a verdaderos aneurismas. Se definen como dilataciones > a 3.0 cm. o 1,5 veces el diámetro de la aorta sana.

Aneurisma aórtico abdominal Fisiopatología Factores de Riesgo: Edad mayor a 65 años Sexo masculino Familiar de primer grado con historia de AAA EPOC HTA Enfermedad arterial periférica Enfermedad del tejido conectivo Enfermedad de Ehrler-Danlos Enfermedad de Marfán

Aneurisma aórtico abdominal La historia natural del AAA es que este se va a romper en todos los pacientes, excepto que el paciente muera de otra cosa antes.

Aneurisma aórtico abdominal Presentación El AAA debuta en un 30% como AAA Roto La ruptura se produce hacia espacio retro peritoneal (70%), intra abdominal (23%), tracto gastrointestinal (5%) y vena cava inferior (2%).

Aneurisma aórtico abdominal Presentación La tríada clásica del AAAR de (se ve en un 30% de los pacientes): dolor abdominal o lumbar masa pulsátil hipotensión. En forma separada un 77% tiene dolor abdominal o lumbar, 60% masa pulsátil y 15% hipotensión. Un 15% de los pacientes tiene antecedente de AAA. El tiempo entre inicio de los síntomas y ruptura es habitualmente breve (<1h) sin embargo este puede ser de varias semanas, por lo que síntomas de larga data no excluyen un AAAR.

Aneurisma aórtico abdominal Alrededor de 10% de los pacientes se presentan con síntomas urinarios (Ej.: hematuria, dolor lumbar irradiado a escroto)

Aneurisma aórtico abdominal Diagnósticos erróneos frecuentes: Cólico renal (24%) Diverticulitis (13%) Hemorragia digestiva (13%) Infarto agudo miocárdico (8,6%) Lumbago (8,6%) Accidente automovilístico (6,5%) Sepsis (6,5%) Otros/no diagnóstico (20%)

Aneurisma aórtico abdominal Tratamiento Si existe una moderada sospecha clínica el paciente debe ir directamente a cirugía. No se debe perder tiempo en realizar otros exámenes.

Aneurisma aórtico abdominal Tratamiento Consulte inmediatamente a cirugía para los pacientes sintomáticos con AAA. Si hemodinámicamente estable, puede considerar imágenes (Eco, Tac)

Aneurisma aórtico abdominal Tratamiento Pacientes inestables, consulte inmediatamente al cirujano. Avise a anestesia y al personal de pabellón. Ultrasonido de urgencia puede realizarse mientras se aguarda el tratamiento definitivo (no debe retrasar la cirugía). La exploración con TAC no es apropiada en los pacientes inestables.

Aneurisma aórtico abdominal Siempre sospechar AAAR en pacientes >60 años con dolor abdominal. Siempre sospechar AAAR en pacientes >60 años hipotensos Al examinar un paciente con dolor abdominal, empeñarse en encontrar un AAA. Desconfiar de los cólicos renales y lumbagos en pacientes >60 años