EMERGENCIAS ANORECTALES M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Católica de Chile

EMERGENCIAS ANORECTALES La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil. Hipocrates EMERGENCIAS ANORECTALES

Emergencias Anorrectales Caso Clínico Introducción Anatomía, Anamnesis y Ex Físico Patología Anorrectal Hemorroides Fisuras Abscesos Fístulas Prolapsos Cuerpos extraños EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Caso clínico Vitelio, 82 años. Postrado, vive en la casa de su nieta. HTA sin tratamiento. Llevado en ambulancia (Nov 2004) al Hospital Sótero del Río. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Caso clínico Motivo consulta (en el dato) "Intestino Afuera” Paciente soporoso. HDN estable. EMERGENCIAS ANORECTALES

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EMERGENCIAS ANORECTALES Caso clínico Intra operatorio: lesión circular bien delimitada en la cara anterior del recto, de 3cms. de diámetro. Se introduce el yeyuno a cavidad abdominal, el cual está vital, y se realiza una operación de Hartman. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Caso clínico Los familiares (ahora desaparecidos) en un intento "de ayudarlo“a tener deposiciones, pues llevaba 5 días constipado, le introducen un palo al paciente por el ano. EMERGENCIAS ANORECTALES

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EMERGENCIAS ANORECTALES Introducción La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria. En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Anatomía Esfínter Interno (musc. liso e involuntario) Continuación de musc. circular del recto. Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) Continuación musc. puborectal. EMERGENCIAS ANORECTALES

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Anatomía

EMERGENCIAS ANORECTALES Historia Sangramientos, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal. Dolor: Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia. Histora previa Antecedentes de cáncer, radiación pélvica. Enfermedad inflamatoria intestinal Pólipos Inmunocompromiso, Diabetes. Alteraciones en la coagulación. Prácticas sexuales anales. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Historia Cambios en hábito intestinal o en la forma de las deposiciones. Color, consistencia, frecuencia de deposiciones. Presencia de sangre (principal causa de consulta) mezclada en las deposiciones, se aprecia en el baño o independiente de ellas. Eliminación de gases. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Historia Sangrado rectal indoloro Hemorroides internos Cáncer o lesiones precancerosas. Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel Fisura o hemorroides externos Mucosidad sanguinolenta Cáncer, EII o proctitis. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Historia Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto Melena es proximal al Treitz EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Historia Proctalgia fugax: episodios de dolor rectal lacinante, severos, que generalmente ocurren en las noches. Asintomáticos entre los ataques. Examen rectal normal. Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones de piso pélvico. Manejo es con baños de asiento, y diazepam. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Examen Físico Procurar privacidad y comodidad para el paciente Decúbito lateral. Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado. Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Inspección Lesiones piel, cambios coloración, masas. Palpación masas para evaluar induración y dolor. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Tacto rectal Evaluar integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal. Areas de induración, próstata, etc EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Existen desde la existencia del hombre. Personajes como Napoleón, tenían hemorroides. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Es la patología rectal más frecuente. Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones) Igual en ambos sexos. Aumenta con la edad (45-65 años).  EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Los hemorroides no son varices! Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores). Sangre arterial generalmente. Otros síntomas: Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes. Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides INTERNOS Suprapectíneos Plexo submucoso Drenaje venoso portal Inervación escasa EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Internos Se clasifican en 4 según el grado de prolapso. H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados. Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso. EMERGENCIAS ANORECTALES

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Hemorroides Internos Manejo Poco dolor, reductible: Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos. Reducción manual. EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Internos Manejo Sangrado: manejo no quirúrgico Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn) EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Internos Manejo Endoscópico Ligadura con bandas elásticas. Escleroterapia. Fotocoagulación infraroja. Ablación con láser. Dióxido de carbono. EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico Hemorroidectomía: Falla manejo médico y endoscópico. Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura). Preferencia del paciente. Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa. EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal Hemorroides grado 4 Prolapso rojo, oscuro y doloroso. Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. Muy sensible a la palpación. EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal Se puede necrosar la mucosa. Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención urinaria. Para la reducción manual requieren anestesia local y sedación. Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides EXTERNOS Infrapectíneos Plexo subcutáneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Hemorroides Externos Manejo médico Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral. Analgésicos. Ablandador deposiciones. Dolor sólo si están trombosados EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal Trombo o coágulo dentro del lumen venoso. Inicio brusco, y dolor intenso permanente. Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse. No hay relación con la defecación. EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados. Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol. EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal La inspección anal confirma el diagnóstico. Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión. Puede existir, edema severo ocultando el coágulo. EMERGENCIAS ANORECTALES

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado. Trombosis acompañadas de edema. Reposo Calor local húmedo (baños de asiento) Analgésicos Ablandador las deposiciones EMERGENCIAS ANORECTALES

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Evitar estadía prolongada en el baño. “lavatory is not the library” EMERGENCIAS ANORECTALES

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo. EMERGENCIAS ANORECTALES

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato. La evacuación espontánea es usualmente incompleta. EMERGENCIAS ANORECTALES

Trombosis Hemorroidal Manejo en SU Paciente poco sintomático: Manejo no quirúrgico. Educar al paciente, dieta, suspender deportes. Se resolverá en 2 semanas aprox. Drenaje espóntaneo: Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa. EMERGENCIAS ANORECTALES

Trombosis Hemorroidal Manejo Paciente muy sintomático: Dolor intenso u obstrucción anal. Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un Emergenciólogo. EMERGENCIAS ANORECTALES

Trombosis hemorroidal Drenaje Trombo doloroso y visible. Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato). Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal. Presionar el hemorroide para sacar el trombo. Remover la piel que rodea el coágulo Presión local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al obrar por 4 a 5 días. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Plicoma Regresión del trombo →pliegue de piel → plicoma anal. A veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. Es asintomático. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal. Mayoría son idiopáticas. Otras etiologías: Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa) Infecciones Aumento de la presión del esfínter anal. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Se ubican en la línea media, que es el punto estructural más débil (90% posteriores, 10% anteriores) Fisuras laterales Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Gran dolor rectal al obrar, puede provocar lipotimia. Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura. Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas después de la defecación. Puede acompañarse de sangrado escaso. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Difícil visualización por dolor. Tono esfínter anal muy aumentado. Idealmente observar con anoscopio. Utilizar lidocaina en gel para examinar. Retracción lateral alrededor del ano para observarla. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Traumatismo canal anal por paso de heces duras EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda En la línea media 90% Posteriores 10% Anteriores 1 % ambas EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Incidencia igual en ambos sexos, Mujeresanterior Mayor incidencia a los 30-50 años El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Tratamiento médico calor local húmedo Analgésicos ablandador las deposiciones Dolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuración-dolor. Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas cirugía. EMERGENCIAS ANORECTALES

Esfinterotomía lateral Sección del esfínter interno en porción distal. Ocasional incontinencia. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fisura Anal Aguda Supositorios de corticoides+anestésicos. Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización. Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses) EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta→ por canales anales → espacio interesfinteriano → espacios perirrectales → absceso. Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintérico (20-25%) Supraelevador (<5%) EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Frecuente entre los 20-40 años Hombre:Mujer = 3:1 Predisponentes Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación. De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Tacto rectal → hipotonía esfinteriana y palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal. Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Tratamiento Es siempre una urgencia. Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico). Drenaje en pabellón, con anestesia general o de raquídea. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Absceso Anorrectal Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso. Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Perianal 40-45% Superficial Masa palapable dolorosa cercana al margen anal Más fácil de diagnosticar Compromiso sistémico muy raro. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Isquiorectal 20-25% Fuera de los musculos del esfinter Se logra palpar el TR Profundo Sobre la línea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Interesfintérico 20-25% En el espacio entre ambos esfínteres. Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto. Dolor es de ubicación más alta. No se ve, se logra tocar al TR. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Supralevator < 5% Fiebre 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo. Herradura Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal) Difícil diagnóstico. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Antibióticos: Tratamiento primario es DRENAJE Inmunosupresión,diabetes, enf valvular Pacientes febriles 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fístulas. EMERGENCIAS ANORECTALES

Absceso Anorrectal: SU Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) indicar reposo calor local Analgésicos y control muy estricto de la evolución. EMERGENCIAS ANORECTALES

Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia? Controversial. Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia. La mayoría de las veces sólo se logra ver una pequeña parte. Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el pabellón, la mayoría de las veces. EMERGENCIAS ANORECTALES

Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia? Cuáles? Sólo los perianales Paciente que no se ve tóxico Sin factores de riesgo como diabetes, inmunosupresión. No parece tener un absceso complicado Paciente cooperador EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fístulas Perianales Fístula: Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel. Fístula es la manifestación crónica de un absceso. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fístulas Perianales Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente). EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán. 4 tipos Interesfintérica (70%) Transesfintérica (25%) Supraesfintérica (5%) Extraesfintérica (1%) EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales Interesfinteriana Transesfinteriana EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales Supraesfinteriana Extraesfinteriana EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños. Clínica: Descarga anal Ano húmedo Dolor TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fistulas Perianales Útil US para el dgco Tratamiento Quirúrgico Crohn: NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα) EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Sepsis Perineal Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante. Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar. Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fecaloma Acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fecaloma Clínica Pujo, dolor y tenesmo rectal. Puede haber incontinencia, o deposiciones de pequeña cantidad. Examen rectal: relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, pétrea. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Fecaloma Tratamiento Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema. Si esto falla → vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia Fecaloma complicado →Hartmann. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Prurito Anal Causa más común → salida de deposiciones y mucosidad por el ano. Dermatológicas: dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano. Infecciones Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma humano y abscesos locales.  Parasitos en niños. Enfermedades sistémicaas diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e hiperbilirrubinemia.  Hemorroides (raro) y cáncer anal. EMERGENCIAS ANORECTALES

Prurito Anal Tratamiento Depende del agente causal. Aseo diario y después de cada deposición con agua. Evitar aseo excesivo → aumenta irritación. No rascarse ni usar papel confort. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Prolapso Rectal Protrusion del recto a través del canal anal. > 60 años. Mujeres 3-10 veces más frecuente. Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico. A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar. Tto definitivo es quirúrgico. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Proctopexia Pexia del Recto al sacro. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos. Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Se pueden introducir intencionalmente en relación a juegos sexuales o a conductas bizarras. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Dolor intenso durante la defecación. Frecuente ubicación en unión anorectal. Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación. Se palpan en el TR Examen abdominal y radiografías para excluir perforación. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Si es palpable → anestesia local subcutánea y submucosa → Dilatación anal → remoción del objeto. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Si no es palpable → hospitalizar. Observar y esperar su expulsión espontánea Remover con sigmoido o proctoscopio Anestesia general y laparotomía. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Cuerpos Extraños Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación. EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Resumen Absceso Anorrectal: SU NO DRENAR EN BOX → más grandes y profundos de lo que se logra apreciar. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje, provoca molestias y dolor al paciente. Alto riesgo de desarrollar una fístula anorrectal. (>50%) EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable. Medicina Hipocrática EMERGENCIAS ANORECTALES