Dra. Karen Falcones Gracia Hospital Virgen de los Lirios CASO CLÍNICO 37 Dra. Karen Falcones Gracia R1 de Análisis Clínicos Hospital Virgen de los Lirios

EXPOSICIÓN DEL CASO: El derrame pleural (DP) es un acúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural (LP) que deriva del plasma y su remoción.

El análisis del LP obtenido mediante toracocentesis permite establecer una causa definitiva o presuntiva del DP. Extraer de10–20 ml de LP para su análisis completo, que incluye estudios bioquímicos, microbiológicos y citológicos.

ADA Es una enzima del catabolismo de las purinas. Su función fisiológica principal, está relacionada con la proliferación y diferenciación linfocítica. Como marcador de inmunidad celular, encuentra en aquellas enfermedades en las cuales la respuesta inmune está mediada por células, como en el linfoma.

La determinación del ADA en el LP es una prueba rutinaria que ha desbancado a la biopsia pleural con aguja para el diagnóstico de DP tuberculoso. Unas cifras de ADA pleural superiores a 45U/L tienen una sensibilidad del 93%,una especificidad del 90%, para establecer el origen tuberculoso de un exudado linfocitario.

CASO CLÍNICO: MC: Varón de 19ª que acude a su MAP por dolor dorsal izdo. Se realiza RX de tórax observándose DP masivo izdo.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Buen estado general, normohidratado y normoperfundido, eupneico. SO2 98%, TA153/105 mmHG, FC123 lpm y 36,7º C. No se palpan adenopatías a ningún nivel y abdomen sin visceromegalias. Ingurgitación yugular discreta bilateral, MV abolido en el hemitorax izquierdo. Resto sin alteraciones

ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace una semana presenta dolor en zona subescapular izda, no cede con Aines, leve sensación distérmica acompañado de sudoración por las noches y disnea de esfuerzo. No refiere tos ni expectoración, no traumatismo torácico, no refiere astenia ni anorexia ni síntomas catarrales previos.

DP masivo, es ingresado en la planta de Neumología para su estudio. Le realizan toracocentesis dx y evacuadora (obteniendo 950 ml), remitiendo el LP a nuestro laboratorio de urgencias y obteniéndose un ADA de 831.2 UI/L (<45). ADA elevado, el principal dx probable es de tuberculosis y el paciente es aislado de habitación y se inicia tto antituberculoso.

INFORME DEL LABORATORIO: Análisis del LP: pH: 7.27 (7.64), Hematíes: 110000/mm3, Leucocitos: 22720/mm3 (PMN: 10%, LINF: 90%), Glucosa: 20 mg/dL (>60), proteínas: 4 g/dL(1-2), LDH: 3600 UI/L (<150) y ADA: 831.2 UI/L (<45).  Para diferenciar si es un trasudado o un exudado, los criterios de Light:  Proteínas en líquido pleural / suero>0,5  LDH en líquido pleural / suero>0,6  LDH en líquido pleural>2/3 del límite superior de la normalidad en el suero. 

En nuestro LP, se cumple los 3 criterios (PT en suero: 6 En nuestro LP, se cumple los 3 criterios (PT en suero: 6.7 g/dL), por lo tanto, nos encontramos ante un exudado.

Pruebas Complementarias: Se realizan pruebas de CT, TG, FR, Cr, amilasa, urea y CEA, ---dentro de los valores de referencia para todos ellos excepto para los TG cuyo resultado fue de 27 mg/dL (50-110) Hemograma: Sin alteraciones excepto: Leucocitos: 11,3 miles/ul (4-10), con un 70,1 % de Neutrófilos (35-75%).

Bioquímica: Creatinina: 1. 43 mg/dL (0. 7- 1. 3), Úrico: 8 mg/dL (3 Bioquímica: Creatinina: 1.43 mg/dL (0.7- 1.3), Úrico: 8 mg/dL (3.5-7.2), LDH: 627UI/L (208-385), PCR: 0.8 mg/dL (<0.05) Microbiología: Las antigenurias, hemocultivos y cultivo del LP negativos. Coagulación, proteinograma, marcadores tumorales, serología, inmunoglobulinas, ANCAs y ANAs sin alteraciones.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Lo más importante descifrar si se trata de un exudado o trasudado, para etiología y el tto. TRASUDADOS: son ultrafiltrados del plasma en la pleura  La ICC, La cirrosis hepática y El síndrome nefrótico. 

EXUDADO: afectan las superficies pleurales o se incrementa la permeabilidad capilar local. En nuestro medio, los diagnósticos diferenciales más frecuentes de exudado pleural son el Cáncer, La Neumonía Y La Tuberculosis.

OTROS DD: ADA elevada: Valores discretamente elevados (>45 UI/L) en un DP linfocitario es muy sugestivo de tuberculosis pleural. En artritis reumatoide Lupus eritematoso Linfoma Mesotelioma Empiema. Cuando las concentraciones de ADA son extremadamente elevadas (>250 UI/L) se sospechará de empiema o linfoma.

PRUEBAS COMPLEMETARIAS: Radiografía de tórax: DP izdo. ECG: que presenta un ritmo sinusal a 90 lpm y sin alteraciones en la repolarización. Citología del LP, dando negativa para malignidad. Mantoux, cuyo resultado es negativo.

Analítica completa del LP y de sangre, con antigenuria de legionella y neumococo, hemocultivos y cultivo del LP. TAC: derrame masivo en hemitórax izquierdo, junto a una gran masa que ocupa el mediastino anterior, prolongándose hacia el hilio izdo, además también se objetiva tejido tumoral extendiéndose sobre la pleura izquierda.

Dada la edad del paciente Teratoma, Linfoma, Mesotelioma Timoma maligno. Se recomienda punción para diagnóstico definitivo. Biopsia pleural se informa de infiltrado de Linfoma linfoblástico tipo T.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Según los resultados obtenidos por la biopsia pulmonar, TAC y laboratorio, podemos afirmar que el DP que presenta el paciente es un exudado originado por un LINFOMA LINFOBLÁSTICO TIPO T.

DISCUSIÓN: DPM, es un problema fcte en pctes con neoplasias. La afectación pleural por neoplasias malignas es una de las causas más frecuentes de exudado pleural y su incidencia aumenta con la edad. Se ha demostrado que el 42-77% de los DP con características bioquímicas de exudado son secundarios a neoplasias.

Dolor torácico de características pleuríticas Tos seca persistente Dolor torácico de características pleuríticas Disnea con la realización de esfuerzos Con la cuantía del derrame Con la situación funcional respiratoria previa del paciente Con la afectación neoplásica pulmonar concomitante. 

Existe una cuarta parte de pacientes que permanecen asintomáticos en el momento del diagnóstico del DP maligno. En la mayoría de las ocasiones, la presencia de un DP en estos pctes indica una enfermedad muy evolucionada.  Una décima parte de los DPM son debidos a linfomas, tanto Hodgkin (LH) como no Hodgkin (LNH). 

Los linfomas son neoplasias que se forman a partir de estructuras linfáticas. El linfoma linfoblástico es un tipo de LNH y se manifiesta típicamente como una masa mediastínica o intratorácica. La principal causa de DP en el LNH suele deberse a infiltración directa de la pleura visceral o parietal. 

Existen varios factores que influyen en los resultados: El examen citológico del LP es la forma menos invasiva, rápida y eficaz de establecer el diagnóstico de malignidad. Existen varios factores que influyen en los resultados: Como el tipo de tumor Número de muestras analizadas Experiencia del citólogo o el examen simultáneo de bloques celulares.

En nuestro caso, la citología dio negativa para malignidad, por lo que se opto por otras opciones para su dx, como la TORACOSCOPIA, técnica que tiene una rentabilidad diagnóstica del 90 al 100% en el DPM. Los pocos falsos negativos suelen ser casos de mesotelioma maligno en fase inicial. 

Para concluir, decir que en presencia de un DP linfocitario y un nivel de ADA>45 UI/ml aunque sea muy sugestivo de tuberculosis pleural, hay que tener también en cuenta otras patologías donde está elevado el ADA y descartarlas; siendo el linfoma una de ellas.