Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) INFECCION: (Fiebre, reactantes……………) PARENQUIMA PULMONAR: (tos,expectoración,dolor torácico,disnea…..) (estertores, tiraje, soplo tubárico……..) (NUEVO INFILTRADO Rx) AGUDA: (Horas, días) AC: (14 días de alta hospitalaria)

Pneumonia is the captain of the men of death NAC. Epidemiología Primera causa de muerte en el mundo Primera causa infecciosa de muerte en Occidente Pneumonia is the captain of the men of death W Osler 1901 En USA 2-3 millones/año, con 500.000 Incidencia 2-13 x 1.000/año

NAC. Dilemas y decisiones Primer dilema: “To be or not to be” (Diferenciar de Patología parenquimatosa no infecciosa y de infección del tracto respiratorio) Segundo dilema “Ingreso o no ingreso” “¿Dónde ingresa?” (Oportuna evaluación pronóstica)

NAC:Evaluación clínica Tos : 80% Fiebre: 70-80% Auscultación normal: 20% Semiología condensación: 30% Ancianos: 30% solo confusión (sin fiebre ni síntomas respiratorios)

Limitaciones del Diagnóstico Clínico Sensibilidad:50-70% Especificidad:55-75% Arch Intern Med 1999;159:1082-87

Utilidades y Limitaciones de la Rx ¿Es infecciosa? Neumonía real/Rx normal Utilidad Sugerir etiología Identificar complicaciones

Evaluación pronóstica PORT Clase I: Edad < 50 años + Ninguna Comorbilidad + Buen nivel de consciencia + Signos vitales normales o ligeramente alterados Mortalidad 0,1%-----Ambulante -----Macrólidos orales

Evaluación pronóstica PORT Clase II (< 70) Clase III (71-90) Clase IV (91-130) Clase V (>130)

NEUMONÍA GRAVE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD “ NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA QUE REQUIERE INGRESO EN UVI”

NEUMONÍA GRAVE ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD REALIDAD ENFERMOS CON NAC INGRESADOS EN LA UVI MOTIVOS DE INGRESO: Insuficiencia Respiratoria Cuadro séptico Huésped “vulnerable” Impresión Clínica

CRITERIOS NAC GRAVE. ATS 1993 FR > 30 r.p.m. PaO2/FiO2 < 250 NECESIDAD DE VM RX : MULTILOBAR, PROGRESION > 50% SHOCK : TAs  90, TAd  60 VASOPRESORES > 4 h OLIGURIA

ETIOLOGIA NAC INGRESADAS Am J Resp Crit Care Med 1999;160:923-9 PACIENTES (89) S. pneumoniae 21 Peni-R 9 Cefa-R 3 Macro-R 5 Atípicos 15 H. Influenzae 5 BGN 5 Legionella 2 Desconocido 42 CONTROLES (89) S. pneumoniae 17 Peni-R 10 Cefa-R 7 Macro-R 7 Atípicos 9 H. Influenzae 9 BGN 3 Legionella 4 Desconocido 46

Tratamiento NAC El tratamiento inicial de la NCA siempre es EMPÍRICO La NAC requiere la instauración rápida del tratamiento idóneo: de ello depende su pronóstico. Desconocimiento inicial del microorganismo causal. Más del 50% de las NAC queda sin filiación microbiológica.

Criterios de Selección de la Terapia Gravedad de la Neumonía Patógeno más probable: - Comorbilidad - Clínica de presentación - Área geográfica - Periodo estacional Patrón local de resistencias

Neumonía Clásica Neumonía Atípica Adulto/Anciano Fiebre elevada Tos productiva Expectoración purulenta Dolor pleurítico Herpes labial ↓Murmullo vesicular Matidez, Crepitantes Soplo tubárico Leucocitosis Joven Fiebre moderada Tos seca Expectoración mucosa Dolor traqueal Clínica extrapulmonar (dig.) Disociación Semiología/RX No leucocitosis

NAC por Legionella vs. otros patógenos CHEST 1998;113:1195-1200 Legionella (n:48) Otras (68 Neumo, 41 Cl Pn) Varones 85% 70% Edad 30-59 56% 27% EPOC 16% 34% Enfermedad Base 42% 69% OR 0,22* Tos 69% 90% Expectoración 42% 70% Dolor torácico 25% 42% Diarrea 25% 6% OR 5,7* ↓ Na 29% 7% ↑ CPK 32% 11% OR 5,7* *Análisis multivariante

Microbiologic Characteristics of Streptococcus pneumoniae Isolated before, during, or after Therapy with Oral Levofloxacin from Four Patients with Community-Acquired Pneumonia Table 1. Microbiologic Characteristics of Streptococcus pneumoniae Isolated before, during, or after Therapy with Oral Levofloxacin from Four Patients with Community-Acquired Pneumonia. Davidson, R. et al. N Engl J Med 2002;346:747-750