INTERNADO 2017 LESLIE PERALTA Neumonitis por hipersensibilidad e infiltrados pulmonares con eosinofilia INTERNADO 2017 LESLIE PERALTA

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (alveolitis alérgica extrínseca) es un trastorno inflamatorio del pulmón que abarca las paredes alveolares y las vías respiratorias terminales; es inducida por inhalación repetida de diversos elementos orgánicos en un hospedador susceptible. La frecuencia varia con la exposición ambiental y el antígeno especifico involucrado.

ETIOLOGÍA El nombre común de cada trastorno refleja a menudo el riesgo laboral o profesional relacionado con la enfermedad. pulmón de granjero la inhalación de proteínas, como las bacterias termófilas y las esporas de los hongos presentes en el heno y el forraje mohosos, es la causa mas frecuente . Enfermedad del cultivador de setas (medio de cultivo mohoso y con abono), Bagazosis (caña de azúcar mohosa) exposición relacionada con el agua (mohos en los equipos de aire acondicionado o humidificadores). pulmón de las bañeras de agua caliente reacción de hipersensibilidad al Mycobacterium avium. pulmón del admirador de aves (y relacionados, fiebre del pato, pulmón del criador de pavos y el pulmón de la almohada de plumas de paloma) respuesta a la inhalación de proteínas derivadas de las plumas y las excretas. pulmón del trabajador químico: isocianatos.

PATOGENIA Hipersensibilidad mediada por células. La reacción mas precoz (aguda) se caracteriza por aumento de leucocitos PMN en los alveolos y las vías respiratorias pequeñas. Luego llegan células mononucleares al pulmón y se forman granulomas al parecer como resultado de una reaccion clasica de hipersensibilidad tardía (mediada por linfocitos T) a la inhalación repetida del antígeno y los materiales acompañantes. La enfermedad es una reacción inmunitaria mediada por TH1 al antígeno donde también contribuyen a la expresión el INFβ, IL-12 y posiblemente IL-18. acción reciproca entre múltiples citocinas (IL-1β, FTGβ, TNFα y otros se originan tanto en los macrófagos alveolares como en los linfocitos T pulmonares. Posible predisposición genética. polimorfismos de la región promotora del TNF-α confieren mayor predisposición a criador de palomas.

La atracción y acumulación de células inflamatorias en los pulmones sigue los mecanismos: inducción de las moléculas de adhesión l-selectina y e selectina; elaboración de quimiocina 1 CC por células dendríticas y una mayor expresión de CXCR3/CXCL10 por parte de linfocitos CD4+ y CD8+. Los mayores niveles de proteina Fas y FasL en los pulmones (que según se esperaría suprimirían la inflamación por la inducción de apoptosis de linfocitos T) se contrarrestan con una mayor expresión del gen antiapoptotico inducible Bcl-xL, con lo cual, en forma global, habría un menor nivel de apoptosis de linfocitos pulmonares. Incremento del numero de linfocitos T en el liquido obtenido del BAL, en la exposición reciente o continua al antígeno pueden tener un mayor numero de leucocitos polimorfonucleares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Depende del paciente y guarda relación con la frecuencia e intensidad de la exposición al antígeno causal y quizá con otros factores del hospedador. Forma aguda: 6 a 8 h despues de la exposición al antígeno, sintomas como tos, fiebre, escalofrios, malestar general y disnea, que en general esaparecen en unos dias si no se produce otra exposicion al antigeno; a semeja una enfermedad similar a la gripe (influenza). F. subaguda: de manera gradual a lo largo de un periodo de semanas caracterizado por tos y disnea, y puede progresar a cianosis y disnea intensa que exija la hospitalización. En algunos puede persistir tras una presentación aguda, sobre todo cuando continua la exposición al antígeno. los signos y otras manifestaciones desaparecen en unos días, semanas o meses, si no se repite la inhalación. F. crónica: pacientes con exposición continuada puede aparecer pero no se conoce bien la frecuencia con que ocurre esta progresión. síntomas mas sutiles, tos, perdida de peso, malestar general e incremento gradual de la disnea, explican el diagnostico tardío o incierto. puede ocurrir sin el antecedente de manifestaciones agudas o subagudas. Indistinguible de la fibrosis pulmonar en fases tardias. puede generar dependencia del oxigeno complementario, hipertensión pulmonar o insuficiencia respiratoria

La exploración física: estertores inspiratorios, hipocratismo digital. Asociadas al aumento de VSG, PCR, FR, LDH y las Ig séricas. Exposición aguda al Ag: neutrofilia y linfopenia Determinación de las precipitinas séricas frente a los antígenos sospechosos debe realizarse en cualquier paciente con enfermedad pulmonar intersticial, en especial si hay antecedentes que sugieran exposición. indica una exposición suficiente para generar una respuesta inmunitaria y es uno de los criterios diagnósticos principales. Extracción de los antígenos del ambiente del paciente. DIAGNÓSTICO

Estudios de imagen: fibrosis intersticial, enfisema. Fibrosis relacionada con las aves y es el valor predictivo mas alto de mortalidad. Enfisema mas común en el pulmón del granjero. Radiografia de torax : no hay datos característicos ni específicos, puede ser normal incluso en los individuos sintomáticos. fase aguda o subaguda infiltrados mal definidos, focales o difusos, a infiltrados nodulares discontinuos o bien a consolidación de espacios aéreos. fase crónica, infiltrado reticulonodular difuso. imagen en panal de abejas. Es frecuente que los vertices estén respetados. rara vez derrame o el engrosamiento de la pleura y las adenopatias hiliares. TACAR se ha convertido en el procedimiento preferido. infiltrados difusos “en vidrio esmerilado”, un patrón reticulonodular y opacificación alveolar confluente. En la subaguda predominan los nodulos centrilobulares y cambios “en vidrio esmerilado”. En la crónica cambios difusos incluyen enfisema “en parches” y fibrosis intersticial; es frecuente opacidades lineales subpleurales y entramado en panal de abejas.

pruebas de función pulmonar patron restrictivo u obstructivo, con disminucion de VP, alteracion de la capacidad de difusión, disminución de la distensibilidad e hipoxemia inducida por el ejercicio y reposo. Aguda: broncoespasmo e hiperreactividad bronquial. lavado broncoalveolar intensa alveolitis linfocitica, neutrofilia alveolar también es prominente en la fase aguda, tiende a desaparecer si no hay exposicion recurrente. mastocitosis broncoalveolar puede relacionarse con la actividad de la enfermedad. biopsia pulmonar, a través del broncoscopio flexible, procedimientos a pulmon abierto o la toracoscopia pueden dar el diagnostico. Fase activa, infiltrados alveolares e intersticiales formados por celulas plasmaticas, linfocitos y algunos eosinofilos y neutrofilos, en general acompañados de granulomas, cierto grado de bronquiolitis en la mitad de los casos. En casos raros se observa bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa. En la subaguda, la triada de 1. bronquiolitis mononuclear 2. infiltrados intersticiales de linfocitos y celulas plasmaticas, y 3. granulomas no necrosantes con diseminación aleatoria en el parénquima y sin afectación de las paredes vasculares, fibrosis intersticial. La crónica semejante a la neumonia intersticial inespecifica, la neumonia organizativa o la neumonia intersticial habitual; no siempre hay granulomas. Son comunes la fibrosis centrilobulillar, la inflamacion peribronquial con fibrosis, la fibrosis en puente y el enfisema.

International HP Study Group ha creado una regla predictiva para el diagnostico clínico exposición aun antígeno identificado; anticuerpos predictivos positivos contra el antígeno; episodios recidivantes de síntomas, estertores crepitantes en la inspiración, síntomas que surgen 4 a 8 h después de la exposición, y perdida de peso El diagnostico se confirma gracias a: constancia de los síntomas, signos físicos, así como datos de estudios de función pulmonar y métodos radiográficos; antecedente de exposición a un antígeno reconocido, y en circunstancias optimas, identificación de un anticuerpo contra tal antígeno. En algunas circunstancias se necesitan BAL, biopsia de pulmón o ambas técnicas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neumopatia farmacoinducida fibrosis pulmonar idiopatica predominio de neutrofilos sarcoidosis predominio de linfocitos CD4+, linfadenopatia hiliar/paratraqueal. F. aguda semeja síndrome tóxico por polvo orgánico tras una exposición intensa a polvo orgánico causa fiebre y dolores musculares, con/sin tos y disnea. No hay precipitinas en el suero y la Rx de tórax casi siempre es normal. F. aguda o subaguda asemeja en la clínica a micosis broncopulmonares alérgicas y neumonías eosinofilicas. Neumonitis crónica vs neumopatías de tipo intersticial micotoxicosis pulmonar o pulmón de granjero atípico, exposición masiva a silos mohosos con fiebre, escalofríos, tos infiltrados pulmonares pocas horas después de la exposición.

TRATAMIENTO Evitar el antígeno. Identificación del elemento causal y de su origen, anamnesis laboral y ambiental y, en caso necesario, visita el ambiente del paciente. Eliminar el origen de la exposición (pájaros, humectadores, mohos, etc.). Formas eficaces para purificar el aire inhalado están las mascarillas para el polen, los respiradores individuales para el polvo, los cascos de corriente de aire y los cascos ventilados con suplemento de aire puro. La forma crónica la enfermedad pulmonar puede ser ya parcial o por completo irreversible, en ellos, evitar por completo todo contacto con el antígeno causal.

F. aguda recurrente recuperación sin necesidad de glucocorticoides. F. subaguda puede cursar con sintomas graves y alteracion funcional importante, que pueden continuar durante varios dias a pesar de la hospitalizacion. prednisona, en dosis de 1 mg/kg/dia, en un lapso de 7 a 14 dias, y luego se disminuye con lentitud la dosis durante las 2-6 semanas siguientes. F. crónica pueden recuperarse de manera gradual sin tratamiento si se efectua un control del ambiente. prednisona p/ maxima reversibilidad de la enfermedad pulmonar. prednisona (1 mg/kg/dia, por 2-4 semanas) Si bien se demostro que un ciclo corto de corticoesteroides acelera la recuperacion en la fase aguda, el tratamiento con glucocorticoides no parece tener algun efecto sobre el pronostico a largo plazo en el pulmon del granjero. La mejoría de la función pulmonar puede persistir por algunos meses o anos.

INFILTRADOS PULMONARES CON EOSINOFILIA Varios síndromes individuales que se caracterizan por infiltrados pulmonares eosinofilos (rx torax) y, muy a menudo, eosinofilia en sangre periférica (1000 eosin/uL). Ej de enfermedad pulmonar por hipersensibilidad, pero no confundirla con la neumonitis por hipersensibilidad, en la que la eosinofilia NO ES una caracteristica.

NEUMONIAS EOSINOFILAS DE CAUSA CONOCIDA Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) se vincula con asma bronquial, si el paciente tiene asma atópica y reactividad cutánea de roncha y eritema a Aspergillus fumigatus u otros antígenos fúngicos. otros ejemplos mas raros de micosis broncopulmonar alérgica, como la producida por Penicillium, Candida, Curvularia o las especies de Helminthosporium. Rx de Torax: infiltrados transitorios y recurrentes o presencia de bronquiectasias proximales. TACAR bronquiectasias proximales. El asma bronquial de la ABPA implica una hipersensibilidad mediada por IgE, las bronquiectasias se deben al deposito de inmunocomplejos en las vías respiratorias proximales. Tratamiento: uso prolongado de glucocorticoides

Antecedente de viajes pensar en parasitosis. Eosinofilia Tropical Antecedente de viajes pensar en parasitosis. Infección por Filarias, Ascaris, Ancylostoma, Toxocara y Strongyloides stercoralis. Estados Unidos, Strongyloides es endémico en las regiones del suroeste. Wuchereria bancrofti o W. malayi mas frecuente en sureste de Asia, Africa y America del Sur, y responde al tratamiento con dietilcarbamazina. Neumonías Eosinofílicas Farmacoinducidas reacciones agudas a la nitrofurantoina que pueden comenzar 2 h a 10 dias despues de emprender la administración de tal fármaco, sintomas tos seca, fiebre, escalofríos y disnea; derrame pleural eosinofilico acompañado de infiltrados pulmonares irregulares o difusos. Otros fármacos: sulfonamida, penicilina, clorpropamida, tiazidas, antidepresivos triciclicos, hidralazina, sales de oro, isoniazida, indometacina y otros. En un informe se identifico al anticuerpo monoclonal contra TNF-α como causa de neumonitis eosinofilica. mebendazol (100 mg 2 veces al dia,durante 3 dias) o piperacina (4 g dosis única), y situaciones excepcionales es necesario el uso deglucocorticoides

NEUMONIAS EOSINOFILICAS IDIOPATICAS Síndrome de Loeffler En principio como una neumonía eosinofilica aguda benigna, de causa desconocida, caracterizada por infiltrados pulmonares migratorios y mínimas manifestaciones clínicas. En algunos pacientes, estas manifestaciones se deben al efecto de parásitos o fármacos. Síndrome de Churg-strauss o Vasculitis Granulomatosa Alérgica otro proceso eosinofilico relacionado con el asma que se manifiesta con vasculitis eosinofilica necrosante e infiltrados eosinofilicos en distintos órganos, entre los que se halla el pulmón.

Neumonía Eosinofílica Aguda enfermedad febril de menos de 7 días de duración, hipoxemia grave, infiltrados pulmonares, derrame pleural y ausencia de antecedentes de asma. BAL > 25% de eosinófilos ( <2% en no fumadores); sin embargo, la eosinofilia periférica tiende a aparecer en una fase posterior de la evolución de la enfermedad y no siempre es evidente en el momento de la presentación. Tto: prednisona o metilprednisolona a dosis altas (1-2 mg/kg c/ 6 h de 1-3 días) seguido de dosis mas bajas (0,5 mg/kg /dia durante 2 semanas) y posterior disminución progresiva hasta su suspensión en otras 2 semanas. Respuesta al tratamiento es rápida y completa con desaparición de los síntomas en 24-48 h y resolución completa de los infiltrados pulmonares en 1-2 semanas, ausencia de recaídas..

Remisión espontanea 10% de los casos Neumonía Eosinofílica Crónica fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, tos, anorexia y perdida de peso de varias semanas o meses de duración. eosinofilia en sangre periférica y en el BAL mas pronunciada que en la variante aguda. Rx De Torax: infiltrados periféricos pruebas de función pulmonar revelan obstrucción. Remisión espontanea 10% de los casos Tratamiento: prednisona o prednisolona a dosis 0,5 mg/kg/dia. La mejoría clínica y el aclaramiento de los infiltrados radiológicos en las primeras 48-72 h. durante 6-12 meses, y en ocasiones los pacientes requieren dosis bajas de glucocorticoides durante varios años, debido a alta tasa de recidivas.

Síndrome Hipereosinofílico >1 500 eosinofilos/μl de sangre periferica durante 6 meses o mas; ausencia de infección parasitaria, enfermedad alérgica u otra causa de eosinofilia; y signos o síntomas de disfunción de múltiples órganos. El corazón afectado con anomalías de la válvula tricúspide o fibrosis endomiocardica, miocardiopatia biventricular restrictiva . Otros órganos el hígado, el bazo, la piel y el sistema nervioso. Tratamiento: glucocorticoides o hidroxiurea, mas el tratamiento para la disfunción cardiaca, que es causa de una gran parte de la morbimortalidad. Tiende a recurrir y a veces es necesario repetir el tratamiento. OTROS: linfoma de linfocitos T, luego del trasplante de pulmón y de médula ósea.