Diabetes Mellitus Dra. Leticia Ferro Especialista en Nutrición – Educadora Certificada en Diabetes dra.leticiaferro@Gmail.com Colegio Medico San Martin - 2018

Agenda del día Generalidades: Definición, prevalencia y fisiopatologia Clasificación: DM 1, DM 2, DMG, otras formas Diagnóstico: Casos Clínicos Complicaciones Agudas: CAD Sme. Hiperosmolar Hipoglucemia

Algunos datos…

En Argentina según la 3ra ENFR la prevalencia de DM2 es del 9,8 % Algunos datos… En Argentina según la 3ra ENFR la prevalencia de DM2 es del 9,8 % Evidenciando un aumento respecto a la ENFR anterior. www.idf.org

La importancia de la prevención…

Secretoria de Insulina Definición Estado de hiperglucemia Falla Secretoria de Insulina Insulino Resistencia Coexistencia De ambas

Fisiopatología La DM 2 es una enfermedad con predisposición genética (poligénica) Los factores ambientales determinan que evolucione hacia la aparición de la enfermedad. En DM 1/LADA existe destrucción autoinmune de las cél  con marcadores ICA, IAA, antiGAD, ZnT8. (90% + al diagnostico) Fuerte asociación con HLA DQA y B Obesidad/sobrepeso Sedentarismo Historia familiar Alimentación no saludable

Fisiopatología

Clasificación DM2 representa el 90% de los casos. DM1 (Inmunomediada 5-10% - Idiopática) DM2 LADA (diabetes autoinmune latente del adulto) Otros tipos específicos A. Monogénica: defectos genéticos de la función de células ß (MODY) B. Defectos genéticos en la acción de la insulina C. Enfermedades del páncreas exocrino/pancreatectomia D. Endocrinopatías E. Inducida por fármacos o sustancias químicas F. Infecciones G.Síndromes genéticos Diabetes Gestacional DM2 representa el 90% de los casos. Complicaciones micro y macrovasculares serias. Prevención!!!!

En el futuro… Diabetes is presently classified into two main forms, type 1 and type 2 diabetes, but type 2 diabetes in particular is highly heterogeneous. A refined classification could provide a powerful tool to individualise treatment regimens and identify individuals with increased risk of complications at diagnosis. Cohorte de casi 9000 pacientes adultos con diagnóstico de diabetes Propone un refinamiento de la clasificación de diabetes para personalizar el tratamiento e identificar a los individuos con alto riesgo de complicaciones en el momento del diagnóstico. Utilizaron 6 variables: presencia de GADA, edad en el momento del diagnóstico, IMC, nivel de HbA1c, HOMA 2-B (estima la función de las células beta) y HOMA 2-IR de resistencia a la insulina. Los autores presentan 5 grupos diferentes. La clasificación tradicional no es capaz de adaptar el tratamiento a los defectos patógenos subyacentes. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 - Published Online March 1, 2018

Diagnóstico Requieren confirmación!!! Glucemia plasmática de ayunas mayor o igual a 126mg/dl con al menos 8 hs. de ayuno. Prueba de tolerancia oral a la glucosa ( PTOG ) con resultado de glucemia a las 2 hs. luego de la sobrecarga de glucosa , mayor o igual a 200 mg/dl. HbA1c mayor o igual a 6.5 % ???? Presencia de síntomas cardinales de diabetes (pérdida de peso, polidipsia, poliuria) y glucemia plasmática al azar mayor o igual a 200 mg/dl. Requieren confirmación!!!

Diabetes Gestacional

Salzberg S, et al. Guias de diagnostico y tratamiento de diabetes gestacional 2016 – Rev ALAD. 2016;6:155-69

CASO 1 Paciente varón de 58 años Sin antecedentes de relevancia Camina 150 min./sem., no HTA, no TBQ, desconoce antec. Familiares de DM. TA 130/80 P 71 kg T 1,72 BMI 24,9 Glucemia 107 LDL 124 HDL 51 TAG 146

Conducta? Repetir glucemia en ayunas Solicitar PTOG Medidas de Prevención y control al año.

Categorías de Riesgo: Prediabetes GA 100/110 mg/dl a 125mg/dl Glucemia 2  horas posprandial con 75g de glucosa oral 140 mg/dl  a 199 mg/dl A1C 5.7-6.4% Intervenir oportunamente y realizar mayor seguimiento

Criterios para solicitar glucemia en individuos asintomáticos Pacientes adultos con un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en asiáticos y con factores de riesgo adicionales: a. Inactividad física. b. Familiar de primer grado con diabetes. c. Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiáticos, isleños del pacífico) d. Mujeres que han concebido recién nacidos con un peso > 4 kg o fueron diagnosticadas con diabetes gestacional. e. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión). f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL. g. Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico. h. A1C ≥5.7% i. Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad, acantosis nigricans) j. Historia de enfermedad cardiovascular 2. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años. 3. Si las pruebas son normales, deberán ser reevaluados al menos cada 3 años. Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser evaluados cada año.

CASO 2 Paciente varón de 58 años Sedentario, HTA, TBQ. P 83 kg T 1,72 BMI 28 Glucemia 107 LDL 124 HDL 51 TAG 146

Conducta? Repetir glucemia en ayunas Solicitar PTOG Medidas de Prevención y control al año.

Conducta? Si es normal o en rango de intolerancia… Repito cada año!!! PTOG Si la PTOG es patológica para diabetes… Confirmarla!!!

CASO 3 Paciente varón de 58 años Sedentario, HTA, TBQ,. P 83 kg T 1,72 BMI 28 Glucemia 135 LDL 162 HDL 35 TAG 354

Conducta? Solicitar PTOG Repetir glucemia en ayunas Inicio tratamiento con Metformina 850 mg en la comida principal.

Conducta? Repetir glucemia Si es menor a Si es mayor o igual a 126 mg/dl… DIAGNOSTICO!! Si es menor a 126 mg/dl …REPITO GLUCEMIA CADA 3 a 6 MESES!!!

Insulino-Resistencia: Hiperinsulinemia Comienzo? Insulinopenia Insulino-Resistencia: Hiperinsulinemia

Repetir glucemia en ayunas CASO 4 CASO 5 Glucemia en ayunas 135 mg/dl PTOG: Ayunas 116 mg/dl 120 minutos 178 mg/dl Glucemia en ayunas 135 mg/dl PTOG: Ayunas 116 mg/dl 120 minutos 217 mg/dl Repetir glucemia en ayunas Diabetes Confirmada

Diagnóstico 2 pruebas con los resultados discordantes, se debe repetir la prueba cuyo resultado está por encima del punto de corte diagnóstico. El diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. 2 pruebas diferentes con valores por encima de los puntos de corte hacen diagnostico. Una prueba con 2 resultados discordantes. Repetir las pruebas a los 3-6 meses.

CASO 6 Paciente varón de 58 años Sedentario, HTA, TBQ. Peso habitual 94 kg. TA 130/80 P 83 kg T 1,72 BMI 28 Presenta: Polidipsia, poliuria, perdida de peso. Glucemia 232, LDL 162, HDL 35, TAG 354.

Conducta? Diagnóstico Inicio Tratamiento Drogas Actividad Física Plan Alimentario Derivación al especialista

Qué hacer en la primera consulta? Informar el diagnóstico Nivel de ansiedad Actividad física acorde a patología de base…enfatizar que no realice más de lo indicado Eliminar Hidratos de carbono simples Iniciar Metformina explicando posibles efectos no deseados Control en 90 días con Laboratorio y fondo de ojo

Nos tomamos un descanso!