COMENTARIOS NUEVAS GUIAS MINSAL DM 2 2016-2017 Clinicas ADICH 2018 COMENTARIOS NUEVAS GUIAS MINSAL DM 2 2016-2017 DR JAIME Diaz Diabetologo MSc Nutricion Prof As Medicina U de CHILE

Conflictos de Interes SIN CONFLICTOS DE INTERES PARA ESTA PRESENTACION

Diabetes Mellitus ENFERMEDAD CRONICA MULTIFACTORIAL CON BASES PATOGENICAS VARIADAS , LAS QUE RECONOCEN UN DESARROLLO FISIOPATOLOGICO Y EPIDEMIOLOGICO , ACORDE AL CUAL HOY SE PLANTEA UNA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO TANTO DE LA DIABETES MISMA COMO DE SUS COMPLICACIONES. LO QUE PERMITE UN MANEJO INTEGRAL DE LA ENFERMEDAD CON MEJORES RESULTADOS DE METAS PLANTEADAS

CASO CLINICO PACIENTE SEXO MASCULINO. 62 AÑOS, DM 2 TRATADO CON METFORMINA 850 mg 2 AL DIA, MAS GLIBENCLAMIDA 5 mg DESAYUNO Y ONCE , HIPERTENSO CONTROLADO. REFIERE ESTAR MAS DELGADO Y ORINAR MUCHO POR LO QUE DESEARIA LE RECOMIENDE UROLOGO.- CONCURRE CON EXS PARA EVALUCION HABITUAL. Presion Arterial 130/ 85 mmHg IMC 21,8 kg/m² GLICEMIA AYUNAS 210 mg/dl POST PRANDIAL DE ALMUERZO 285 mg/dl HbA1c 9.3% , microalbuminuria 33mg/g/ crea . Creatinina 1.20 mg/dL Colesterol 187 mg/dL HDL 40 mg/dL LDL 100 mg/dL Trigliceridos 220 mg/dL QUE OPINION LES MERECE?? QUE PROPOSICION TERAPEUTICA PROPONDRIAN. AJUSTES ?? DIETA?? MAS AUTOCONTROL??

ALCANCES DE LA GUIA MINSAL INCLUYE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO PREVENCION NI TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO PERO SE ENTIENDE QUE ES LO PRIMERO A CONSIDERAR SU OBJETIVO ES ENTREGAR RECOMENDACIONES PARA APOYAR AL EQUIPO DE SALUD , SOBRE LA BASE DE LA MEJOR EVIDENCIA CLINICA DISPONIBLE Y DE CONSENSO DE EXPERTOS REMPLAZA A LA GUIA 2009 SU VIGENCIA SERA HASTA QUE SURJAN NUEVAS EVIDENCIAS QUE SE CONSIDEREN RELEVANTES LAS RECOMENDACIONES SE ELABORARON SEGÚN SISTEMA GRADE ( Grading of Recommendations Assesment Development and Evaluation)

Alcances para elegir terapia SU GLIDINA DPP4 i DPP4 i SGLT2 I DPP4 i METFORMINA TIAZOLIDENDIONAS METFORMINA TZD

NUEVAS GUIAS MINSAL 2016-2017 METODOLOGIA DE TRABAJO EN BASE A PREGUNTAS POR EL CORDINADOR AL PANEL P EJ EN PERSONAS ADULTAS MAYORES FRAGILES ES CONVENIENTE CONSIDERAR Hba1C < 7% O < 8 % ?? EN PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO CON INTOLERANCIA A LA METFORMINA SE INDICA SU O INH DPP4 ?? En PRIMERA LINEA USO DE GLIBENCLAMIDA u OTRA SULFONILUREA?? EN PRIMERA LINEA USO DE INHIBIDORES DPP4 o SGLT2 ?? EN SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO PARA LOS QUE NO ALCANZAN METAS DE H bA1C USO DE COMBINACION SU + METFORNINA O DPP4 INH + METFORMINA ?? USO DE COMBINACION METFORNINA CON SU O METFORMINA ANALOGOS GLP 1 ?? USO DE COMBINACION METFORMINA SU O METFORMINA SGLT2 ?? Uso de insulina CUALES SON LOS CRITERIOS PARA USO DE INSULINA ?? NOTA NO SE INCLUYE EN ESTA GUIA ACARBOSA TIAZOLIDINEDIONAS NI GLINIDAS

GUIAS ADA 2017 2018 CRITERIOS USO FARMACOS EN DM 2

Sistema GRADE Guias DM2 MINSAL 2016-2017

Desenlaces criticos propuestos por el panel de expertos I) De meta de Hb A1c Mortalidad Hipoglicemia Adherencia al tratamiento II) De Tratamiento Control Glicemico Cambios de Peso Adherencia al Tratamiento Efectos Gastrointestinales adversos

Busqueda de Evidencia I) Busqueda de Guias de Practica Clinica (GPC) por base de DaTOS Canadian Medical Association National Institute for Clinical Excellence (NICE) UK Scotish Intercollegiate Guidelines Y otras II) Resultados IDF Guidelines for DM2 ADA Standards Medical Care Of Diabetes NICE Type2 Diabetes Adult Management Canadian Diabetes Association entre otras III) Revisiones Sistematicas Cochrane Database Medline Embase

Que criterios consideran consensos ADA EASD EFICACIA BAJO RIESGO DE HIPOGLICEMIA MODIFICACIONES DEL PESO EFECTOS COLATERALES GI ACIDOSIS LACTICA COSTOS ** REPERCUSION CARDIOVASCULAR . CRITERIO ULTIMO EXIGIDO POR FDA PARA APROBACION DE NUEVOS FARMACOS

PRIMERA ELECCION USO DE METFORMINA INDISCUTIBLE SIMILAR A VARIAS GUIAS A NIVEL MUNDIAL. LA GUIA MINSAL ANTERIOR 2009-2010 TAMBIEN LA CONSIDERO A DIFERENCIA LA NUEVA GUIA 2016-2017 SI EXISTE CONTRAINDICACION DE METFORMINA O NO TOLERANCIA A MTF PROPONE INICIAR : INHIBIDORES DPP4 SULFONILUREAS SI HAY OBESIDAD CONSIDERAR ANALOGOS GLP 1 o INHIBIDORES SGLT2

Caso CLINICO 2 Paciente sexo femenino , de 78 años. Que concurre con sus hijas preocupadas por lo examenes de su mama. Tiene glicemia de ayunas 135 mg/dl y sus autocontroles están entre 120 y 140 mg/dLen ayunas y post prandial 185 – 210 mg/dl HbA1c 7.8% . Una de las hijas nos dice que leyo en internet que la glicemia debe ser 100 mg/dL o menos verdad Dr?? Esta recibiendo metformina 500 mg/dl almuerzo y cena Glibenclamida 5 mg ½ al desayuno y ½ o 1 entera a la once( según lo que coma) QUE AJUSTES SE MERECE ESTE PACIENTE?? O NO HACEMOS CAMBIOS O NOS PONEMOS ENERGICOS Y LE INDICAMOS CAMBIO DE TERAPIA POR ALGO MAS EFICAZ?? O ALGO MAS SEGURO??

Recomendaciones de guia Se recomienda fijar la meta de tratamiento en personas adultas mayores, frágiles con DM2 en HbA1c < 8% ADA recomienda en adultos > 75 años y Nefropatas HbA1c <7.5 - 8% Estados de salud muy complejos ,terminales < 8.5% GRADO DE RECOMENDACIÓN CONSENSO DE EXPERTOS CERTEZA EVIDENCIA CONSENSO

Recomendaciones de GUIA Se recomienda uso de DPP4 inhibidores como tratamiento de primera linea comparado con Sulfonilureas en personas adultas con DM2 que tengan contraindicacion o no tolerancia a Metformina Grado de Recomendación CONDICIONAL CERTEZA EN LA EVIDENCIA BAJA

En personas adultas con DM contraindicada o no tolerancia a Metformina, ¿Debería indicarse tratamiento con Sulfonilureas o Inhibidores de DPP4 como tratamiento de primera línea?

Diabetes Care 29:2632–2637, 2006

Inhibidor DPP4 Sitagliptina sobre A1c Diabetes Care 29:2632–2637, 2006

RECOMENDACIONES DE GUIA Se recomienda el uso de Gliclazida o Glimepirida comparado con Glibenclamida como tratamiento de primera línea en personas con DM2 que tengan contraindicación o no toleren el uso de Metformina Grado de Recomendación CONDICICIONAL CERTEZA EN LA EVIDENCIA BAJA

RECOMENDACIONES DE GUIA Grado de Recomendación CONDICIONAL CERTEZA EN LA EVIDENCIA MUY BAJA Se recomienda el uso de Inhibidores DPP4 comparado con Inhibidores SGLT2 como tratamiento de primera linea en personas adultas con DM2 que tengan contraindicacion o NO toleren el uso de Metformina

COMPARACION DIRECTA SGLT2 VS INH DPP4

Recomendaciones de GUIA Se recomienda uso de DPP4 inhibidores comparado con Analogos GLP 1 como tratamiento de primera linea en personas adultas con DM2 que tengan contraindicacion o no toleren el uso de Metformina Grado de Recomendación CONDICIONAL CERTEZA EN LA EVIDENCIA BAJA

Recomendaciones de GUIA EN SEGUNDA LINEA SI NO SE ALCANZAN METAS Hba1c Se recomienda el uso de la combinacion de METFORMINA con inhibidores DPP4 comparado con la combinacion METFORMINA con Sulfonilureas como tratamiento de SEGUNDA LINEA en personas adultas con DM2 que no logren alcanzar la meta de Hba1c como MONOTERAPIA Grado de Recomendación CONDICIONAL CERTEZA EN LA EVIDENCIA BAJA

Recomendaciones de GUIA Se recomienda el uso de la combinacion de METFORMINA con SULFONILUREAS Comparado con combinacion METFORMINA con ANALOGOS GLP 1 como tratamiento de SEGUNDA LINEA en personas adultas con DM2 que no logren alcanzar la meta de Hba1c como MONOTERAPIA En pacientes DM2 con IMC>30 kg/m² y Riesgo Hipoglicemia evaluar combinación de METFORMINA con ANALOGOS GLP 1 Grado de Recomendación CONDICIONAL CERTEZA EN LA EVIDENCIA BAJA

Recomendación de GUIA MINSAL Segunda Linea Se recomienda el uso de combinacion METFORMINA con INHIBIDORES SGLT2 comparado a combinacion SU CON METFORMINA En personas adultas con DM2 que no alcancen meta de HbA1c GRADO DE RECOMENDACIÓN CONDICIONAL CERTEZA EN LA EVIDENCIA BAJA

Recomendaciones de Guia Se recomienda iniciar tratamiento con INSULINA en las siguientes situaciones 1) DEBUT INESTABLE Sintomatico con Glicemia> 300 mg/Dl y HbA1C > 9% 2) Durante la evolucion: INESTABILIDAD o INCUMPLIMIENTO de METAS . GRADO DE RECOMENDACIÓN CONSENSO DE EXPERTOS CERTEZA EVIDENCIA CONSENSO

Recomendaciones de Guia 2) Durante la EVOLUCION : a) INESTABILIDAD independiente de la fase de tratamiento o este con uno mas fármacos SINTOMATICO Polidipsia, poliuria, baja de peso HbA1C > 9% o glicemia > 300 mg/dL b) INCUMPLIMIENTO de METAS . Con dos Hba1c en 6 meses que no cumpla meta individualizada a pesar del uso de 2 o 3 fármacos en dosis máxima tolerada GRADO DE RECOMENDACIÓN CONSENSO DE EXPERTOS CERTEZA EVIDENCIA CONSENSO

Recomendaciones de Guia Se recomienda el uso de INSULINA NPH comparado con INSULINA ANALOGOS En caso de Hipoglicemias nocturnas pacientes de alto riesgo de hipoglicemia o problemas con el uso de jeringas al administrar terapia SE RECOMIENDA USO DE ANALOGOS de INSULINA GRADO DE RECOMENDACIÓN CONDICIONAL CERTEZA EVIDENCIA MUY BAJA

Muchas gracias por su atencion