Enfoque clínico y manejo del niño con fiebre Dr. Mario A. Barrantes González Pediatra Universidad Hispanoamericana HSVP 2012 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

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Fiebre (1) La fiebre se produce cuando el aumento del punto de ajuste termorregulador genera aumento de la temperatura corporal profunda. La causa principal en niños es infecciosa principalmente viral. Se deben descartar patologías que pongan en riesgo la vida del niño (meningitis, artritis séptica, etc). 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Temperatura normal Axilar: 36,4°C (34,7-37,3°C) Oral: 36,6°C (35,5-37,5°C) Rectal: 37,0°C (36,6-37,9°C) Timpánica: 37,0°C (35,7-37,5°C). La temperatura oscila entre 36°C en la madrugada (5am) hasta 38°C en la tarde (5pm). 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

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Fiebre (2) 20% consultas urgencias. 26% consultas privadas. 20% llamadas telefónicas. 30% llamadas por entidades asociadas a fiebre. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Fiebre (3) Percepción de los médicos: 65% cree que la fiebre puedes ser peligrosa 60% cree que fiebre >40° puede ser peligrosa 89% usa antipiréticos con temperaturas de 37,8° 17% cree que causa deshidratación 10% causa coma y muerte. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Definiciones Fiebre: temperatura rectal >38°, oral >37,8° o axilar >37,2° Fiebre sin foco aparente: fiebre, por una semana o menos, en un niño previamente sano, sin que se halle un foco claro que la explique después de realizar una historia clínica y un examen físico completos. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

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Fiebre (2) Bacteremia oculta: presencia de bacterias en la sangre sin evidencia clínica de infección. Infección bacteriana seria: infección que puede poner en peligro la vida del niño (meningitis, etc). Fiebre recurrente: enfermedad en la cual la fiebre y otros signos clínicos se atenúan y reaparecen o infecciones febriles repetidas no relacionadas del mismo sistema orgánico. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Fiebre (3) Fiebre de origen oscuro: fiebre > 38,3° de pro lo menos 3 semanas de duración, presente la mayor parte de los días, con diagnóstico incierto, después de 1 semana de evaluación hospitalaria. Hiperpirexia: elevación de la temperatura >40° por cambios en el punto de ajuste del centro regulador del hipotálamo. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Fiebre (4) Hipertermia: elevación de la temperatura sin cambios en el ajuste hipotalámico (exceso de ropas, etc). Apariencia tóxica: apariencia clínica compatible con sepsis (letargia, palidez, cianosis, polipnea, ataque al estado general, mal aspecto, etc). 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Tipos de fiebre Intermitente Sostenida o remitente Recurrente. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Fiebre intermitente Elevación diaria de la temperatura basal y retorno a la misma. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Remitente Las fluctuaciones de la temperatura están persistentemente por encima de la temperatura basal. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Recurrente Los ciclos de fiebre duran una semana o más y son seguidos por periodos similares de temperatura normales. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Termorregulación Centro termorregulador en hipotálamo. Termostato central. La temperatura aumenta por conservación y generación del calor. La temperatura disminuye por mecanismos que aumentan la pérdida del calor. Cambios son inducidos por citoquina, pirógenos, reactantes de fase aguda, interleuquinas, protaglandinas. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Reactantes de fase aguda Leucocitosis. VES elevada. PCR. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Causas de fiebre Infecciosas Colágeno vasculares Neoplasias Metabólicas Inflamatorias crónicas Hematológicas no malignas Fármacos y vacunas Intoxicaciones Enfermedades del SNC Ficticias. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Enfoque diagnóstico Historia clínica y examen físico completos. Edad. Exámenes de acuerdo a posibles causas. Localización geográfica (paludismo, dengue). Tipo de fiebre. Manejo previo (antipiréticos, antibióticos, etc.). Exámenes y gabinete según orientación clínica. Hospitalización en caso necesario. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Niños febriles que requieren mayor investigación Menores de 3 meses. Temperatura >40°C. Con factores de riesgo. Con OMA o IVRA cuyo grado de fiebre o enfermedad es desproporcionado al diagnóstico. Niño con aspecto séptico. Historia no acorde con hallazgos clínicos. Uso de antibióticos previos. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Estimación de la gravedad según escala de Yale (1) Item a observar 1 Normal 2 Deterioro moderado 3 Deterioro grave Características del llanto Fuerte, tono normal o contento, no llora Sollozante Débil o quejidos Respuesta al estímulo por los padres Llanto breve que cesa o contento, no llora Llanto intermitente Llanto ininterrumpido o apenas responde Variabilidad del estado Si está despierto permanece despierto, si está dormido se despierta rápidamente Breves periodos con los ojos cerrados y se despierta, o se despierta sólo con estimulación prolongada Se duerme o no responde Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis Pálido o cenizo Hidratación Piel y ojos normales, mucosas húmedas Boca ligeramente seca Ojos hundidos y piel seca Actitudes sociales Sonríe o está atento Sonríe brevemente No sonríe 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Estimación de la gravedad según escala de Yale (2) Enfermedad grave puntaje >16. Puntaje >16 riesgo enfermedad grave 92,3%. Puntaje <10 riesgo enfermedad grave 2,7%. Niños con buena apariencia riesgo de enfermedad seria 2-3%. Con hallazgos anormales al examen físico 25%. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Farmacodinamia de los antipiréticos PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN) IBUPROFENO Dosis 10-15mg/Kg 5-10mg/Kg Intervalo de administración 4-6 hrs 6-8 hrs Tiempo de concentración máxima plasmática 30 minutos 60 minutos <tiempo hasta disminución máxima de temperatura 2 horas 3 horas Duración de acción 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA

Recomendaciones El juicio clínico de que un paciente tiene apariencia tóxica debe conducir a su hospitalización. Si se decide hacer PL hospitalizar al paciente. Si el niño recibe antibióticos y no hay mejoría se debe valorar necesidad de PL. Niños con convulsión febril descartar meningitis. OMA en un lactante con fiebre >39,5°C revalora. La celulitis no ocurre como un elemento aislado. La causa más importante de fiebre en los niños es de origen infeccioso, principalmente viral. 24/03/2017 CEMAI Los Ángeles SA