ACTUALIZACION DE DISLIPEMIAS 2018 PROF. Dr JUAN RICARDO CORTES.TITULAR CLINICA MEDICA II HSR

Es un factor de riesgo cardiovascular mayor. DISLIPEMIAS Dislipemia es cualquier alteración en los niveles de los lípidos plasmáticos (colesterol, sus fracciones y/o triglicéridos). Las dislipemias pueden estar relacionadas con otras enfermedades (dislipemias secundarias) o con la interacción entre la predisposición genética y los factores del entorno. Es un factor de riesgo cardiovascular mayor. El mecanismo causal principal de la enfermedad aterotrombótica es la elevación plasmática del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL).

DISLIPEMIAS METABOLISMO LIPIDICO

Lípidos Función: Reguladora Estructural Energética

Las lipoproteínas son estructuras seudomicelares compuestas por fosfolípidos, colesterol, triglicéridos y proteínas en diferentes proporciones. Su función principal es el transporte de lípidos. Las apolipoproteínas son las proteínas estructurales de las lipoproteínas.

Lípidos Moléculas anfipáticas Si poseen ac. grasos son saponificables

Lípidos Es común llamar a los triglicéridos grasas, si son sólidos a temperatura ambiente, y aceites, si son líquidos a temperatura ambiente.

DISLIPEMIAS METABOLISMO LIPIDICO

DISLIPEMIAS METABOLISMO LIPIDICO Apo-B LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL LDL

¿Por qué es tan importante bajar el colesterol?

Por cada reducción del cLDL 40 mg/dl, la morbimortalidad CV DISLIPEMIAS Por cada reducción del cLDL 40 mg/dl, la morbimortalidad CV se reduce en un 22% 2) Disminuciones absolutas del cLDL hasta < 70 mg/dl o relativas del 50% consiguen los máximos efectos preventivos de las complicaciones CV. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al; “Cholesterol Treatment Trialists'' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-81. 

DISYUNTIVA VS DISLIPEMIAS Tratamiento por objetivo, metas Cuanto más bajo el nivel de col-LDL, mejor

DISLIPEMIAS Consenso SAC

DISLIPEMIAS Consenso SAC Objetivo primario: Descenso de LDL

DISLIPEMIAS Consenso SAC Objetivo secundario: Descenso de Colesterol no-HDL

Los pacientes con HDL bajo deben ser instruidos en el Consenso SAC Los pacientes con HDL bajo deben ser instruidos en el abandono del sedentarismo, el cese tabáquico y normalizar el peso como estrategias para reducir el riesgo de eventos CV y aumentar los niveles de HDL. (Recomendación clase I, nivel de evidencia A). Los pacientes de prevención 1ª que presenten HDL bajo y LDL alto, deben recibir como parte de su tratamiento una estatina para llegar a un objetivo de LDL acorde al riesgo CV . Los pacientes de prevención 2ª que presenten HDL bajo deben recibir como parte de su tratamiento una estatina para llegar al objetivo de LDL. (Recomendación I, nivel de evidencia A). En pacientes con HDL bajo que no responden a medidas higiénico dietéticas es posible indicar acido nicotínico como primera opción y fibratos como segunda.

TG < 150 mg/dl se considera valor normal Consenso SAC TG < 150 mg/dl se considera valor normal TG entre 151-199 mg/dl: Hipertrigliceridemia leve. Indicar: Cambios de hábitos higiénico-dietéticos con reducción de peso. TG entre 200-499 mg/dl: Hipertrigliceridemia moderada. Indicar: Cambios de hábitos higiénico-dietéticos con reducción de peso y tratamiento farmacológico (fibratos/acido nicotínico). Evaluar riesgo CV global y necesidad de disminuir LDL e incrementar HDL como prioridad. TG > 500 mg/dl: Hipertrigliceridemia grave. Considerar riesgo de pancreatitis. Indicar cambios de hábitos higiénico-dietéticos con reducción de peso y tratamiento farmacológico (fibratos /Acido nicotínico).

¿Cómo estimamos el riesgo cardiovascular? DISLIPEMIAS ¿Cómo estimamos el riesgo cardiovascular? ¿A qué se refiere con riesgo CV? *series de putajes de riesgo que se recomienda utilizar: el puntaje de Framingham (PF), el europeo (PE) o el recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los países de la región (POMS).

Riesgo relativo de evento CV entre FRCV Origen multifocal de la enfermedad ateroesclerótica

DISLIPEMIAS El cálculo de riesgo total de un individuo se basa en la edad, el sexo, el sobrepeso, colesterol, la TA, DBT , estrés y TBQ, de padecer un evento CV (IAM-ACV) en los próximos 10 años. Por otro lado la práctica de actividad física, la ingesta regular de frutas y verduras y el consumo de cantidades limitadas de alcohol podrían llegar a tener un efecto protector. Esto quedó en evidencias en numerosos estudios, fundamentalmente con el estudio INTERHEART publicado en el 2004. Yusuf S,et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.

PUNTAJE DE FRAMINGHAM HOMBRES DISLIPEMIAS PUNTAJE DE FRAMINGHAM HOMBRES * Framingham risk score 2008

PUNTAJE DE FRAMINGHAM MUJERES DISLIPEMIAS PUNTAJE DE FRAMINGHAM MUJERES * Framingham risk score 2008

DISLIPEMIAS Utiliza las proyecciones de los resultados del estudio Framingham para determinar el riesgo padecer IAM a 10 años .

DISLIPEMIAS ATP III FRCV

DISLIPEMIAS ATP III Clasificación de los niveles de colesterol y HDL

DISLIPEMIAS ATP III

DISLIPEMIAS ATP III Se considera “equivalente coronario” a toda entidad cuya presencia equipare el riesgo a 10 años como si el paciente tuviese enfermedad coronaria previa. Estos “equivalentes coronarios” son: DBT Enfermedad vascular periférica (Aneurisma de aorta, claudicación intermitente Enfermedad carotídea sintomática con AIT o ACV) Ateromatosis subclínica. CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B

Se considera “equivalente coronario” a toda entidad cuya presencia equipare el riesgo a 10 años como si el paciente tuviese enfermedad coronaria previa. Estos “equivalentes coronarios” son: DBT Enfermedad vascular periférica (Aneurisma de aorta, claudicación intermitente Enfermedad carotídea sintomática con AIT o ACV) Ateromatosis subclínica. INDICACION CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B

Cuando empezábamos a entender lo del cálculo del riesgo CV y su intervención………… Apareció el ATP IV !!!!! Cuando empezábamos a entender lo del cálculo del riesgo CV y su intervención………… Apareció el ATP IV !!!!!

DISLIPEMIAS Guías 2013 ACC/AHA riesgo cardiovascular - ATP IV

Tabla de predicción de riesgo OMS

Tabla SCORE para riesgo CV mortal a 10 años, en pacientes de alto riesgo CV basado en: Edad Sexo TBQ TA sistólica Colesterol total * La tabla SCORE es para uso en personas sin ECV establecida, DBT, IRC o niveles muy elevados de factores de riesgo individuales, debido a que esas personas ya están en un grupo de riesgo alto y requieren un manejo intensivo de los factores de riesgo. Para convertir el riesgo de ECV mortal en riesgo de ECV total (mortal + no mortal), multiplique por 3 para los varones, por 4 para las mujeres

DISLIPEMIAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN FUNCION DE RCV

DISLIPEMIAS OBJETIVO DE APO-B EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

Estimación del riesgo CV a largo plazo (“lifetime risk”) DISLIPEMIAS Estimación del riesgo CV a largo plazo (“lifetime risk”) Envejecimiento vascular acelerado

DISLIPEMIAS ¿Cuándo controlar el dosaje de lípidos? Debe realizarse a partir de los 20 años de edad en la población general. En sujetos sin enfermedad vascular pero con antecedentes de dislipidemia en familiares de primer orden o enfermedad vascular prematura, el estudio debe realizarse entre los 2 y los 10 años de edad. (Recomendación de clase I, nivel de evidencia C). Con respecto al seguimiento se recomienda: si el sujeto tuvo valores considerados normales para su riesgo cardiovascular, repetir los estudios cada 3 años hasta la cuarta década de la vida y luego anualmente.

DISLIPEMIAS ¿Qué debo incluir en el perfil lipídico? Colesterol total, TG, C‑HDL y C‑LDL. Se recomienda que el C-LDL sea cuantificado analíticamente en lugar de aplicar la fórmula, y más especialmente cuando los TG superan los 200 mg/dl. A partir de esos datos se calculará también el C‑noHDL como parámetro indicador del nivel circulante de las lipoproteínas con apo B: LDL, VLDL, remanentes de VLDL e IDL. Se recomienda la determinación de apo B para aquellos individuos con antecedentes familiares de dislipidemia o manifestación temprana de enfermedad cardiovascular. (Recomendación de clase I, nivel de evidencia C).

La medición de apolipoproteínas tiene ventajas metodológicas, DISLIPEMIAS La medición de apolipoproteínas tiene ventajas metodológicas, no requiere ayuno y no es influida por el nivel de TGs. Diagnóstico: -Anamnesis (historia familiar/ hábitos higiénico dietéticos) -Examen clínico (xantomas, xantelasmas etc) -Laboratorio: Ayuno de 12 hs previo a la extracción de sangre y retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve o modificación dietética (vacaciones, navidad, etc.) y 3 meses tras cirugía, traumatismo o enfermedad grave (por ejemplo: infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia. Evitar ejercicio físico intenso 24hs previas a la extracción de sangre. Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (si los triglicéridos son <400 mg/dl): Fórmula de Friedewald: LDLc = CT - (HDLc + TG/5) en mg/dl

La medición de APO B estaría indicada sobre todo en: DISLIPEMIAS La medición de APO B estaría indicada sobre todo en: Hipercolesterolemias bordeline Hipertrigliceridemias (Smes metabólicos) En pacientes normolipémicos con ECV o de antecedentes familiares de ECV.

DISLIPEMIAS INDICE DE CASTELLI

DISLIPEMIAS En la exploración debemos incluir: -Toma de la presión arterial -Medición del perímetro de la cintura abdominal -Auscultación cardiaca y de soplos vasculares -Exploración de pulsos -Búsqueda de xantomas y xantelasmas -Estudios complementarios: 1. Hemograma. 2. Perfil lipídico completo (colesterol total, cHDL, cLDL, TGs) *Evaluar incluir Apo B. 3. Glucemia, creatinina, transaminasas, CPK. 4. Sistemático de orina (con albuminuria en diabéticos e hipertensos). 5. TSH 6. ECG. 7. Búsqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de elección es el cálculo del índice tobillo/brazo (patológico si <0,9). Es recomendable su realización en diabéticos y pacientes con riesgo cardiovascular moderado, especialmente si fuman. 8. Score de calcio 9. Eco-Doppler de vasos de cuello

DISLIPEMIAS Análisis de lípidos ¿Con qué frecuencia deben analizarse los lípidos? • Antes de instaurar el tratamiento hipolipemiante, deben realizarse al menos dos determinaciones en un intervalo de 1-12 semanas, excepto cuando el paciente requiera tratamiento farmacológico inmediato, como el SCA. ¿Con qué frecuencia debe analizarse el colesterol o los lípidos tras la instauración del tratamiento hipolipemiante? • 8 (±4) semanas tras la instauración de tratamiento • 8 (±4) semanas tras los ajustes del tratamiento hasta que se alcancen valores en la franja de metas. ¿Con qué frecuencia debe analizarse el colesterol o los lípidos una vez que el paciente ha alcanzado el objetivo? • Anualmente (excepto cuando haya problemas de adherencia al tratamiento u otra razón específica que recomiende revisiones más frecuentes)

DISLIPEMIAS Determinación de enzimas hepáticas ¿Con qué frecuencia deben determinarse las enzimas hepáticas (TGP) de los pacientes en tratamiento hipolipemiante? • Antes de instaurar el tratamiento • 8 semanas tras la instauración del tratamiento o tras el aumento de la dosis • Posteriormente, una vez al año si las enzimas hepáticas son < 3 veces el (umbral de límite normal) ULN. ¿Qué medidas tomar en caso de un incremento de las enzimas hepáticas de pacientes en tratamiento hipolipemiante? Si < 3 veces el ULN: • Continuar el tratamiento • Volver a revisar las enzimas hepáticas en 4-6 semanas Si los valores se elevan a ≥3 veces el ULN: • Suspender la administración de estatinas o reducir la dosis y volver a revisar en 4-6 semanas • Puede considerarse la reinstauración del tratamiento tomando precauciones una vez que los valores de TGP vuelvan a la normalidad.

DISLIPEMIAS Determinación de enzimas musculares ¿Con qué frecuencia debe determinarse la CK de pacientes en tratamiento hipolipemiante? Antes del tratamiento: • Antes de la instauración del tratamiento • Si los valores basales de CK son > 5 veces el ULN, no debe iniciarse el tratamiento; volver a revisar posteriormente Seguimiento: • No es necesario dar seguimiento sistemático a la concentración de CK • Revisar la concentración de CK si el paciente sufre mialgia. Estar más alerta sobre miopatías y elevación de la CK en pacientes con riesgo como: personas mayores, tratamiento concomitante que pueda interferir, medicación múltiple y enfermedad hepática o renal

Determinación de enzimas musculares DISLIPEMIAS Determinación de enzimas musculares ¿Qué medidas tomar en caso de un incremento de la CK de pacientes en tratamiento hipolipemiante? Si > 5 veces el ULN: • Suspender el tratamiento, revisar la función renal y determinar la CK cada 2 semanas. • Considerar la posibilidad de un incremento transitorio de la CK por otras causas, como el esfuerzo muscular • Considerar otras causas secundarias para la miopatía si la CK continúa elevada. Si ≤5 veces el ULN: • Si no hay síntomas musculares, mantener el tratamiento con estatinas (alertar al paciente para que comunique la presentación de síntomas; considerar revisiones posteriores de la CK). • En caso de síntomas musculares, determinar regularmente los síntomas y las concentraciones de CK . Fuente: Consenso del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis  Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los factores lipídicos que modifican el riesgo cardiovascular Rev Argent Cardiol 2006 Vol 74 Suplemento 1: 1 – 13 /Sociedad Argentina de Cardiología.

DISLIPEMIAS XANTOMA ERUPTIVO XANTOMA TENDINOSO

DISLIPEMIAS XANTELASMAS: Localización de depósitos de lípidos en la piel de los párpados

DISLIPEMIAS El arco corneal es un arco bien delimitado que es patológico en <40 años. Aparece fisiológicamente también en ancianos.

DISLIPEMIAS CLASIFICACION

Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia (aumento de cLDL) DISLIPEMIAS CLASIFICACION Existen diversas clasificaciones de las dislipidemias, aunque ninguna de ellas resulta completamente satisfactoria. Teniendo en cuenta la finalidad terapéutica en las dislipidemias, la clasificación más simple y útil consiste en: Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia (aumento de cLDL) Hiperlipidemia mixta (aumento de cLDL + TGs) Hipoalfalipoproteinemia (descenso de cHDL) sola o combinada

DISLIPEMIAS CLASIFICACION DISLIPEMIAS PRIMARIAS MAS FRECUENTES

DISLIPEMIAS SECUNDARIAS: Perfil lipídico habitual

Modificación de hábitos DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Modificación de hábitos FARMACOLOGICO

Estilo de vida DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES La alimentación correcta, la actividad física habitual y otros hábitos saludables tienen notable influencia en el proceso aterogénico. En la guía europea (2011) se ofrecen bastantes detalles, en especial sobre la dieta, señalando los alimentos con efectos favorables en cada una de las fracciones lipídicas. No se menciona específicamente la dieta mediterránea, la más poderosa al respecto, seguramente porque en el momento de elaborar la guía aún no se había publicado el estudio decisivo al respecto (*), así como tampoco en el consenso SAC (2012) ni en la actualización 2016. (*) Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368:1279-90.

DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Los cambios terapéuticos en los hábitos de vida siguen siendo esenciales en el tratamiento de las dislipidemias. El efecto beneficioso de estas medidas se relaciona con la disminución de los parámetros lipídicos y de diversos mecanismos cardioprotectores independientes de su acción sobre los lípidos. En el consenso del SAC 2012 se hace referencia al poder reductor de los niveles de LDL, al modificar hábitos, sin embargo existe evidencia extensa que no solo muestra beneficio en reducir lípidos.

-Drogas clásicas -Nuevas drogas FARMACOLOGICO DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES FARMACOLOGICO Inhibidores de la Hidroximetilglutaril coA reductasa (Estatinas) Fibratos Resinas de intercambio aniónico Niacina y derivados Inhibidores de la absorcion de colesterol(Ezetimibe) -Drogas clásicas -Nuevas drogas

ESTATINAS DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Aisladas a partir de hongos (penicillium citrinum y aspergillus terreus) la Mevastatina y Pravastatina respectivamente, fueron las primeras en aparecer. Inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, bloqueando el paso limitante para la síntesis hepática de colesterol. Son los fármacos más eficaces para reducir el C-LDL, con los que pueden lograrse descensos de hasta un 60% independientemente del valor basal. Descenso de TG en un 25-30% y aumentar el nivel de C-HDL en un 10% aprox. Efectos pleiotrópicos (estabilización de la placa de ateroma).

Reducción porcentual de c-LDL con DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Reducción porcentual de c-LDL con estatinas

FIBRATOS DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Son agonistas de los receptores PPAR alfa y por lo tanto aumentan la actividad de la lipoprotein-lipasa. Principalmente tienen efectos normalizador de trigliceridos (hasta un 50%), con limitado efecto en reducir LDLc

RESINAS DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Disminuyen la absorción del colesterol por interrumpir el circuito enterohepático de los ácidos biliares. Las dosis habituales de colestiramina son de 4-24 g con las comidas principales. Disminuyen la concentración plasmática de colesterol el 10-20%, no modifican los niveles de C-HDL pero puede aumentar ligeramente los niveles de TG, por lo que se contraindica su uso en presencia de hipertrigliceridemia.

NIACINA DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Es la vitamina B3, es hidrosoluble y produce la inhibición de la síntesis de VLDL. Aumenta los niveles de HDL (hasta 35%). Debido a la publicación de 2 ensayos clínicos aleatorizados, diseñados para valorar la utilización de niacina en prevención cardiovascular (IAM-HIGH y el HPS2-THRIVE), el tratamiento no logró reducir en forma significativa el punto final combinado de muerte de causa coronaria, IAM no fatal, ACV o revascularización coronaria .

EZETIMIBE DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Compite con el colesterol por el transportador transmembrana NPC1L1, situado en el ribete en cepillo del intestino delgado. Como monoterapia, reduce aproximadamente un 18- 19% el nivel de C-LDL.

“IMPROVE-IT” DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Se recomienda la utilización conjunta de Ezetimibe con una estatina en aquellos pacientes que no logren llegar al objetivo terapéutico de c-LDL o aquellos con dificultades de tolerancia a altas dosis de estatinas. Recomendación Clase I, nivel de evidencia A.

NUEVOS DROGAS DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Más del 60% de los pacientes europeos con hipercolesterolemia que tienen alto riesgo cardiovascular no logran disminuir sus niveles de colesterol LDL a niveles seguros, a pesar de utilizar estatinas en altas dosis u otros fármacos, como el ezetimibe. La llegada de los fármacos de la clase iPCSK9 abre una esperanza para estos pacientes, aunque su precio levanta polémicas. La Agencia de Medicamentos de la Unión Europea  (EMA) evolocumab  para pacientes con hipercolesterolemia familiar y para personas con dislipidemia mixta que no toleran las estatinas, desde el 2015. También incluyó el alicorumab.

NUEVOS DROGAS Ac monoclonales Acido bempedoico iCETP Lomitapide DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES NUEVOS DROGAS Acido bempedoico iCETP Lomitapide Mipomersen Ac monoclonales Hipercolesterolemias familiares HFHo y en HFHe.

No le dieron buenos resultados DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Ac monoclonales La enzima Proprotein convertasa subtilisin/kexin tipo 9, conocida como PCSK9, que se encarga de la degradación de los receptores para cumplir con el proceso de reciclaje. El conocimiento del funcionamiento de esta proteína ha permitido el desarrollo de anticuerpos monoclonales que actúan inhibiendo la proteasa sérica antes mencionada disminuyendo la degradación de los receptores de LDL. Por este mecanismo se produce un aumento en los receptores de LDL que producen una marcada disminución en los valores de colesterol sérico. Existen diferentes inhibidores como el Alirocumab, Evolocumab y Bococizumab todos de administración subcutánea. Estudios SPIRE 1 y 2 No le dieron buenos resultados

Ac monoclonales DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES En el 2014 se publicó un estudio (“DESCARTES”) que utilizó EVOLOCUMAB 420 mg del anticuerpo monoclonal contra PCSK9 una vez por mes, en pacientes bajo tratamiento hipolipemiante y que no lograban la meta de LDL<75 mg/dl, el resultado fue que redujo significativamente los niveles de C-LDL en un 57%, siendo dicha reducción significativa a pesar de estar bajo diferentes tratamientos basales para la dislipemia. Existió una ligera reducción de magnitud en este descenso en aquellos pacientes tratados con atorvastatina 80 mg + 10 mg de ezetimibe. NEJM 2014; 370:1809-1819 

Estudio “FOURIER” Ac monoclonales DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Ac monoclonales Estudio “FOURIER”

Ac monoclonales DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES FOURIER es el primer estudio con tiempo suficiente para mostrar resultados de eficacia. Se randomizaron 27.564 pacientes con antecedentes de eventos CV (81% IAM, 19% ACV y 13% enfermedad vascular periférica) con una edad media de 63 ± 9 años, a recibir evolocumab 140 mg cada 15 días subcutáneo (o 420 mg una vez al mes) versus placebo, sobre el tratamiento estándar que incluía necesariamente estatinas en la mayor dosis posible durante 12 meses. Como criterio de inclusión se debía tener un colesterol LDL≥ 70 mg/dl. El punto final primario fue el compuesto de muerte CV, IAM, ACV, hospitalizaciones por AI o revascularización coronaria. El punto final de seguridad fue la ocurrencia de eventos adversos, la incidencia de nueva DBT o alteraciones cognitivas y el desarrollo de anticuerpos contra la molécula. El 69% recibió estatinas en dosis altas (40-80 mg de atorvastatina o 20-40 mg de rosuvastatina) y el LDL al ingreso resultó de 92 mg/dl (80-109). El seguimiento del estudio fue de 26 meses (22-30) con una reducción del LDL de 59% sostenida en el tiempo. La tasa del evento combinado primario fue de 12,6% en evolocumab vs 14,6% en placebo (HR 0,85, p<0,0001), con diferencias significativas en la tasa de infarto agudo (4,4% versus 6,3%, RR 0,79, p<0,01), accidente cerebrovascular (2,2% versus 2,6%, RR 0,79, p<0,001) y revascularización (7% versus 9,2%, RR 0,78, p<0,001) sin diferencias en la mortalidad o las internaciones por angina inestable. En el punto de seguridad no hubo diferencias en la tasa de eventos adversos globales, deterioro neurocognitivo, nueva diabetes o generación de anticuerpos que neutralicen el efecto de evolocumab. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722. Evolocumab reduce los eventos cardiovasculares independientemente del LDL basal y la intensidad de las estatinas

Ac monoclonales DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Recientemente se realizó una actualización de las Recomendaciones para el manejo de Dislipemia, por la Asociación Nacional de Lípidos (EEUU) del 2015, agregando el uso de la terapia con PCSK9 en paciente con ECV aterosclerótica cuyos niveles de lípidos permanecen elevados a pesar de la terapia con estatinas, en su dosis máxima tolerada. En paciente con ECV aterosclerótica que tengan intolerancia y en paciente con dislipemias familiares homocigotas de difícil tratamiento. JACC Clin Electrophysiol. 2017; doi:10.1016/j.jacep.2017.05.001

DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES US$ 14.523 por año

Lomitapide DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Actúa inhibiendo la MTP (proteína microsomal de transferencia de triglicéridos). Esta proteína se encuentra en el retículo endoplásmico de hepatocitos y enterocitos. La MTP juega un papel importante en el montaje y la secreción de las lipoproteínas que contienen apoB, de este modo al estar inhibida se verá disminuida la producción de VLDL y el consecuente pasaje de VLDL a LDL

Mipomersen DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Interfiere con la producción de apoB en el hígado mediante el bloqueo del ARN mensajero; la reducción de la síntesis de apoB 100 conduce a una menor producción y menor liberación de VLDL, con la consecuente disminución de producción plasmática de LDL, descendiendo los niveles de LDL.

Acido bempedoico DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES (también conocido como ETC-1002) Es un medicamento que se encuentra en estudio (se completo la fese II y comenzó la fase III) que en adición a las estatinas de alta intensidad tuvieron una reducción significativa de LDL. Es una prodrogra que necesita ser convertido a su forma activa por una Acil-Coa sintetasa muy específica que se encuentra casi exclusivamente en el hígado y en mucha menor medida en el riñón pero no en la célula muscular. Al convertir el ETC-1002 se obtiene el ETC-1002 Coa, y este es un inhibidor de la ATP citrato liasa. La ATP citrato liasa es una enzima ascendente de la enzima HMG-Coa reductasa, y como tal, la inhibición aquí hace exactamente lo que hacen las estatinas.

iCETP DISLIPEMIAS TRATAMIENTOS HIPOLIPEMIANTES Inhibidores de la proteína de transferencia de esteres de colesterol Tras el fracaso del “Torcetrapib” por efectos adversos graves no relacionados con el mecanismo de inhibición de la CETP, están en desarrollo 2 nuevos inhibidores de la CETP, “Dalcetrapib” (Roche) y “Anacetrapib” (Merck).

DISLIPEMIAS PROPUESTAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA. ESTABLEZCA UNA BUENA RELACION CON EL PACIENTE. ASEGURAR QUE EL PACIENTE COMPRENDA LOS EFECTOS DEL ESTILO DE VIDA EN LA ECV. IDENTIFICAR POSIBLES IMPEDIMENTOS PARA EL CAMBIO. DISEÑAR CON EL PACIENTE UN PLAN PARA EL CAMBIO DE ESTILO DE VIDA QUE SEA REALISTA Y ESTIMULANTE. RESPALDE LOS ESFUERZOS DEL PACIENTE. SOLICITE AYUDA A OTROS ESPECIALISTAS SIEMPRE QUE SEA NECESARIO. ORGANICE UN PLAN DE CONSULTAS DE SEGUIMIENTO.

Muchas gracias