ANDRES JIMENEZ QUIJANO CIRUJANO DE TORAX CANCER DE PULMON ANDRES JIMENEZ QUIJANO CIRUJANO DE TORAX

CANCER DE PULMON EPIDEMIOLOGIA Y CARCINOGENESIS -116.750 Nuevos casos en hombre y 105.770 en mujeres USA 2010 -Primera causa de muerte por Ca (colon seno prostata). -29% muertes en hombres y 26% mujeres.

MUERTES EN USA 2010 Men 290,200 Women 272,290 26% Lung & bronchus Prostate 11% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Hígado 4% Leucemia 4% Esophagus 4% Non-Hodgkin 4% Linfoma Vejiga 3% Riñon 3% Otros sitios 21% 26% Lung & bronchus 15% Breast 9% Colon & rectum 7% Pancreas 5% Ovario 3% Leucemia 4% Non-Hodgkin lymphoma 3% Utero 2% Hígado 2% SNC 24% Otros sitios

Mortalidad General y Específica, 2001 (tasas x 100.000 hab.) Colombia Mortalidad por tumores malignos 61.3 . Cáncer de Estómago 10.1 . Cáncer de Tráquea, Bronquios y Pulmón 7.1 .Cáncer de Hígado y vías biliares 5.0 . Cáncer de Próstata 4.7 . Cáncer de Mama 3.8 . Cáncer de Cuello uterino 3.7

CÁNCER PULMONAR 85% de cáncer de pulmón es por el tabaquismo (más de 2000 químicos conocidos en el humo del cigarrillo que llevan a cáncer) Otros carcinógenos son radón, asbesto, níquel, cromo, cobre radiactivo, arsénico, alquitrán de carbón

RIESGO RELATIVO No fumador - rural 1 No fumador – urbano 1,2-2,3 Fumador pasivo 1,5 Minero uranio 4 Trabajador asbesto (NF) 5 Fumador 1pa 10 Fumador 2pa 20 Trabajador asbesto (F) 90

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Humo del cigarrillo en el ambiente (pasivo) Contaminación atmosférica Radón y asbesto Exposición a sustancias industriales como el arsénico, químicos orgánicos Exposición a la radiación: fuentes profesionales, médicas y medioambientales

CANCER DE PULMON CIGARRILLO: -Antes de la 1 GM consumo menor de 100cig por año por persona. -1950 350 cig /año/per. -1960 440 cig/año/per. - 2002 14 cig/día. 1930 Identificación del TAR (humo) como causa de Ca de pulmón (combustión de agentes carcinógenos). TAR material particulado que resulta de la remoción de la nicotina y agua

La exposición al TAR es la mayor fuente de riesgo para el Ca de pulmón CANCER DE PULMON Humo de cigarrillo es un aerosol compuesto de materiales particulados con 2 componentes: 1.Producidos por inhalación de aire por el cigarrillo como fuente primaria de exposición. 2.Producidos por exhalación del cigarrillo como causa primaria de contaminación ambiental. La exposición al TAR es la mayor fuente de riesgo para el Ca de pulmón

CANCER DE PULMON -Composición: 95% del peso compuesto por 400-500 componentes gaseosos y restante de 3500 particulados. Carcinógenos: Hidrocarburos aromáticos tricíclicos, aminas aromáticas, N nitrosaminas, benzeno, arsénico, radón, polonium. Los más relacionados con el Ca de pulmón: N-nitrosaminas (TSNA) producidas por la nitrosaminación de la nicotina durante el consumo del tabaco.

CANCER DE PULMON Se describen 8 TSNA: 4 metil nitrosaminopiridilbutanone NNK La mas importante en la inducción de Ca de Pulmón. Afectan el DNA activando el proto-oncogen k-ras y mutación del gen p-53

CANCER DE PULMON Otros factores de contribución: -Enfermedades pulmonares. -Alteraciones de la VA. -Género. -Fx ambientales: Humo de Tabaco ambiental. -Carcinógenos ocupacionales. -Ambiente general. -Dieta.

MANIFESTASIONES CLINICAS

CARACTERISTICAS CLINICAS MANIFESTACIONES PULMONARES: 1.TOS: -Irritación bronquial o compresión. -75% de lo ptes. 2.Disnea: -50 a 60% ptes . -Por compresión parcial o total bronquial en tumores centrales . -Por diseminación linfática en tumores periféricos.

CARACTERISTICAS CLINICAS 3.Estridor: -Obstrucción mayor del 50% bronquial proximal. 4.Hemoptisis: -25 a 40% de los ptes. - En tumores centrales que degeneran, invaden, ulceran los tejidos peritumorales.

CARACTERISTICAS CLINICAS 5.Síntomas neumónicos: -Bronquitis, atelectasia y neumonitis post-obstructiva. -Tos con expectoración, fiebre y dolor pleurítico. 6.Abscesos Pulmonares: -Secundario a neumonía post-obstructiva o infección secundaria de necrosis cavitada tumoral.

CARACTERISTICAS CLINICAS MANIFESTASIONES NO PULMONARES: Cuando el tumor invade directamente estructuras contiguas : pared torácica, diafragma, pericardio, nervio frénico, esófago, cava superior.

CARACTERISTICAS CLINICAS 1.Invasión de pared torácica: -Compromiso pleural o estructuras profundas (músculos intercostales, costillas y paquetes intercostales). -Dolor localizado( pleura parietal). -Dolor radicular ( paquete intercostal). -Dolor hombre , dolor radicular, sind horner (tumor de pancoast).

CARACTERISTICAS CLINICAS 2.Invasión diafragmática: -Generalmente asintomático. -Disnea . -Derrame pleural. 3.Invasión de estructuras mediastinales: -Invasión del frénico: parálisis diafragmática, hipo y disnea( dolor referido a hombro).

CARACTERISTICAS CLINICAS -Disfunción del laríngeo recurrente izq por compresión del vago con evidencia de parálisis cuerda vocal izq. -Síndrome de vena cava superior(4%), mas común derecho, por compromiso directo y compromiso por linfáticos. -Compromiso pericárdico: Derrame pericárdico, disnea y arritmias

CARACTERISTICAS CLINICAS -Compromiso esofágico: Invasión primaria infrecuente , sintomatología principal la disfagia. Generalmente por compresión directa de tumores subcarinales o linfáticos.

CARACTERISTICAS CLINICAS SINDROMES PARANEOPLASICOS: -2% de los ptes. -Más frecuentes en tumores de célula pequeña y escamocelulares. 1.Osteoartropatía pulmonar hipertrófica: Periostitis proliferativa de los huesos largos que progresa con compromiso metarcapo y metatarso.

CARACTERISTICAS CLINICAS 2.Sind secreción inadecuada de hormona antidiurética: -Elevación de hormona antidiurética. -Asintomática generalmente. -Hiponatremia, anorexia, nauseas, emesis , disfunción neurológica.

CARACTERISTICAS CLINICAS 3.Hipercalcemia: -10% de los ptes. -15% por secreción de PTH ectópica frecuentemente por Ca escamocelular.

CARACTERISTICAS CLINICAS 4.Sind paraneoplásicos neurológicos: -Neuropatías periféricas: Autonómicas, sensitivas, sensomotoras. -Neuropatías centrales: Degeneración cerebelosa, demencia, encéfalo mielitis.

CARACTERISTICAS CLINICAS SINTOMAS METASTASICOS: -Metástasis SNC. -Metástasis óseas. -Metástasis hepáticas y adrenales. -Metástasis a piel y tejidos blandos.

METODOS DIAGNOSTICOS Fibrobroncoscopia BTB

METODOS DIAGNOSTICOS Biopsia transtorácica: BACAF TRUCUT

METODOS DIAGNOSTICOS Toracoscopia Toracotomía

PATOLOGIA

CLASIFICACIÓN OMS 2004 CARCINOMA PULMONAR NSCC SCC Otro Carcinoma escamo celular Carcinoma de célula pequeña Adenocarcinoma Carcinoma de célula grande Carcinoma adenoescamoso Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos Tumor carcinoide Carcinomas del tipo glándula salivar Carcinoma no clasificable our institution in Colombia from July 2003 through December 2005; we had 149 patients with lung tumors. 88 patients (100%) had primary lung carcinomas corresponding to: 54 (62%) adenos (50 + 4 BAC = 54) (57%+ 5% = 62%) 9 (10%) squamous cell carcinomas 1 (1%) adenosquamous 12 (14%) typical carcinoid tumors 3 (3%) atypical carcinoid tumors 6 (7%) small cell carcinomas 3 (3%) large cell carcinomas   The typical and atypical carcinoid tumors account for 17% of the total of primary lung carcinomas; interestingly all of them are women. Here, in Spain, I do not have access to the ages. Previously, data from 1991 through June 2003 from our institution in Colombia we had 390 patients with lung tumors. 246 patients (100%) had primary lung carcinomas corresponding to: 132 (54%) adenos (95 + 37 BAC =132) (39%+ 15% = 54%) 36 (15%) squamous cell carcinomas 7 (3%) Adenosquamous 23 (9%) carcinoid tumors 17 (7%) small cell carcinomas 17 (7%) large cell carcinomas 14 (6%) other types I can not make the discrimination between typical and atypical in this latter data with the information I have. I want to hear your opinion, what do you think?

CANCER DE PULMON PATOLOGIA Dos hipótesis sobre la patogénesis: 1.Cell pluripotensiales de donde varios fenotipos de tumores surgen por diferenciación. 2.Los fenotipos de tumores se originan de diferentes células.

CARCINOMA DE CÉLULA PEQUEÑA Fumadores Usualmente central Obstrucción central extrínseca, masa Amplia diseminación metastásica, a menudo como presentación inicial No se cavita Origen en células neuroendocrinas

ADENOCARCINOMA Más común en mujeres, fumadores y también en no fumadores Usualmente periférico Nódulo pulmonar solitario (NPS) Puede cavitarse Más frecuente carcinoma “cicatriz” No asociado a síndrome paraneoplásico

ADENOCARCINOMA Tipo acinar Tipo sólido Bronquioloalveolar Incluye la mayoría de adenocarcinomas papilares

CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR Origen distal a bronquios reconocibles macroscópicamente Citología bien diferenciada Diseminación aerógena Crecimiento a lo largo de septos alveolares intactos - lepídica Es necesario excluir metástasis

CARCINOMA ESCAMOCELULAR Alta correlación con historia de fumador Usualmente central Puede cavitarse Diseminación local, obstrucción endobronquial

CARCINOMA DE CÉLULA GRANDE Usualmente periférico Puede cavitarse Puede ser carcinoma escamocelular indiferenciado o adenocarcinoma Mayor tendencia a dar metástasis que el adenocarcinoma

ESTADIFICACION DEL CANCER DE PULMON

CANCER DE PULMON El primer sistema TNM fue desarrollado por Pierre Denoix entre 1943 y 1952. La UICC y el subcomite de registros del cancer de la OMS hacen nuevos aportes en 1953. La clasificación de 23 sitios diferentes se propuso entre 1960 y 1967. La clasificacion TNM publicada por la UICC en 1978 se basó en análisis prospectivos del Japanese Joint Commitee y en los datos retrospectivos del American Joint Commitee of Cancer. La 5ª edición del TNM publicada por la UICC en 1997 sintetiza los hallazgos del estudio retrospectivo del National Cancer Center Hospital de Tokyo que evaluó el impacto pronóstico del estado TNM en estados postoperatorios de 2.832 pacientes con NSLC. TNM 2009.

METODOS NO INVASIVOS –Factor T Historia clínica Rx de Tórax TAC RNM

METODOS NO INVASIVOS –Factor N Rx de tórax Muy baja sensibilidad

METODOS NO INVASIVOS –Factor N TAC Sencibilidad : 77%, 78% y 86% depende del equipo.

METODOS NO INVASIVOS –Factor N RNM. Similar al TAC Ganglios hiliares y de la ventana aorto-pulmonar Alergia a medios de contraste

METODOS NO INVASIVOS –Factor N PET La sensibilidad del PET es de 80% y la especificidad de 90% aproximadamente. El PET puede identificar estaciones ganglionares pero no ganglios linfáticos individuales. El TAC proporciona de lejos mayor detalle pero no da información funcional. Por estas razones las dos técnicas son complementarias y recientemente se ha desarrollado el PET-CT, que combina las dos técnicas, para aproximarse a la localización anatómica de los “puntos calientes” mostrados en el PET, especialmente en los ganglios intrapulmonares de localización central que pueden ser confundidos en el PET con ganglios mediastinales.

METODOS INVASIVOS –Factor N Aspiración transbronquial con aguja (ATBA): Solo se puede obtener muestra de estaciones ganglionares adyacentes a la traquea y la carina como son paratraqueales y subcarinales (estaciones 4 y 7). Aspiración transtorácica con aguja (ATTA): Como en todas las biopsias por patología oncológica existe el riesgo de siembras de células tumorales en el trayecto de la aguja. Eco endoscopia: Las estaciones que son generalmente valoradas son 4 izquierda 5, 7,8 y 9, así como la glándula suprarrenal izquierda

EBUS

METODOS INVASIVOS –Factor N Mediastinoscopia: La sensibilidad es del 68-73%

Mediastinoscopia extendida

METODOS INVASIVOS –Factor N Mediastinostomía anterior: Se valoran los ganglios de las estaciones 2 y 4 derechas y 3, cuando se realiza en el lado derecho, y las estaciones 5 y 6 cuando se realiza en el lado izquierdo. Tiene un sensibilidad del 63 al 86%

METODOS NO INVASIVOS –FACTOR M Ecografia hepatobiliar Gamagrafía ósea PET RNM cerebral

•M0: No distant metastasis •M1: Distant metastasis ◦M1a: Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe or tumour with pleural nodules or malignant pleural or pericardial effusion. ◦M1b Distant metastasis

ESTADIFICACION

La supervivencia a los 5 años en Estados Unidos para cada estadio es: Estadio IA – 75% Estadio IB – 55% Estadio IIA – 50% Estadio IIB – 40% Estadio IIIA – 10%-35% (las lesiones en estadio IIIA tienen un pronóstico pésimo aunque son técnicamente extirpables) Estadio IIIB – 5% (las lesiones en estadio IIIB son inextirpables) Estadio IV – menos del 5%   La supervivencia a los 5 años en Europa para cada estadio es: Estadio IA – 60% Estadio IB – 38% Estadio IIA – 34% Estadio IIB – 24% Estadio IIIA – 13% (las lesiones en estadio IIIA tienen un pronóstico pésimo aunque son técnicamente extirpables) Estadio IV – menos del 1%