MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Sergio Cervera Bonilla, M.D. Cirujano General Facultad de Medicina - Pontificia Universidad Javeriana

Hemorragia digestiva alta Primera indicación de cirugía emergente en EAP U.S 100.000 ptes sangran al año – 0.7-1.5/1000 Mortalidad 6-10% Cese espontáneo 70-80% 40-50% de sangrados son por úlcera sangrante Sólo 10% de úlceras son HP- AINES

Hemorragia digestiva alta Corresponde al 85% de las HVD Melenas  200 cc Menos de 100 cc  sangrado digestivo oculto Normalmente en heces: 0.5-1.5 cc/dia

CLASIFICACION HEMORRAGIA DIGESTIVA

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA Protectores 1.Secreción moco 2. HCO3 3.Flujo sanguíneo 4.Prostaglandinas 5.Capacidad de regeneración Agresores 1.Infección H.Pylori 2.Corticoides 3.AINES , ASA 4.Tabaco 5.Alcohol Enfermedades Asociadas 1.Cirrosis 2.IRC 3.Zollinger Ellison 4.Hiperparatiroidismo 5. EPOC

Úlcera péptica Clasificación 4 1 2 3 2

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HEMORRAGIA INTRATABILIDAD OBSTRUCCIÓN 5 – 10 % PERFORACIÓN

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tratar la complicación Tratar la causa de la úlcera Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal

DIAGNÓSTICO Y MANEJO

EVALUACIÓN INICIAL

Cómo decidir si dar salida o no?

Cuál es el manejo inicial intrahospitalario? ABC CRISTALOIDES ( COLOIDES) TRANSFUSIÓN BLOQUEADORES DE BOMBA MONITORIZACION ENDOSCOPIA TEMPRANA

Pará qué sirve la endoscopia?

Pará qué sirve la endoscopia?

Hemorragia digestiva alta Alternativas de tratamiento Médico Endoscópico Radiológico Quirúrgico

Caso 1. Hombre 45 años, ingresa con episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.

Caso 1. Hombre 45 años, ingresa con episodio activo de hematemesis en el triage. TA 98/68 FC 98x´ Fr 24x´.

úlcera Péptica Hemorragia SSN inyectada Vaso mucosa

Caso 1. Hombre 45 años, en piso post EGD y control de sangrado, presenta hematoquezia abundante TA 110/80 FC 98x´ Fr 24x´, Hb de control 9.0 ( con inicial de 12)

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Cateter arterial con inserción de coils o gelfoam

TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR. Caso 2. Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de café en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico) TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.

TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR. Caso 2. Hombre 66 años, refiere vómito en cuncho de café en casa, melenas de dos días. Antecedente de hepatopatía ( no conoce diagnóstico) TA 140/90 FC 110x´ Fr 28x´. Ascitis, hepatomegalia, melenas al TR.

Caso 3. Hombre 35 años, POP toracostomía por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia con epigastralgia severa refractaria al manejo. TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.

Caso 3. Hombre 35 años, POP toracostomía por HPACP en tórax, numerosos episodios de vómito hasta que inicia con epigastralgia severa refractaria al manejo. TA 130/80 FC 100x´ Fr 18x´.

MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN

MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA y GRADO DE RECOMENDACIÓN

Qué pacientes son candidatos a cirugía? Sangrado activo sin que se logre la hemostasia endoscópica Sangrado profuso que impide la visualización y tratamiento endoscópico Sangrado que continua a pesar del tratamiento endoscópico Resangrado probado por endoscopia a pesar de tratamiento endoscópico técnicamente exitoso Pacientes de bajo riesgo, después de dos intentos fallidos de tratamiento endoscópico Pacientes de alto riesgo, después de un intento fallido En várices esofágicas y gastritis erosiva muy raramente realizada por la mortalidad inaceptablemente alta

Qué buscamos en cirugía? Sutura Resección Control rápido del sangrado Vagotomía Control de la causa

Qué buscamos en cirugía? Esofagitis Gastritis erosiva Duodenitis Várices Gastropatía Portal hipertensiva Úlcera péptica Tumor S. Mallory Weiss Malformación vascular

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAR LA CAUSA HIPERACIDEZ VAGO IZQUIERDO VAGO DERECHO VAGOTOMÍA TRONCULAR ULCERA PILOROPLASTIA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAR LA CAUSA VAGOTOMÍA RESECCIÓN DEL ANTRO GÁSTRICO MASA DE CÉLULAS G

Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Alterar al mínimo la fisiología gastrointestinal Vago Anterior Vago Posterior Vagotomía supraselectiva

Ulcera duodenal Úlcera Gástrica RAFIA - VT Y DRENAJE ANTRECTOMIA VT GASTRECTOMÍA CONSIDERAR BIOPSIA DE LA ÚLCERA

Vagotomía y rafia Vagotomia troncular piloroplastia ÚLCERA SUTURADA

Vagotomía y rafia VAGO IZQUIERDO VAGO DERECHO VAGOTOMÍA TRONCULAR ULCERA PILOROPLASTIA

Vagotomía y resección Billroth I Vagotomía troncular Ulcera Duodenal sangrante Billroth I Antrectomia

Reconstrucción Billroth I Vagotomía troncular Ulcera Duodenal Gastroduodenostomía Antrectomía

Reconstrucción Billroth II Yeyuno Gastroyeyunostomía

Reconstrucción en Y Roux Gastro yeyunostomia en Y de Roux

Caso 1. Hombre 45 años, en piso post EGD y control de sangrado, presenta HEMATEMESIS abundante TA 80/40 FC 120x´ Fr 24x´, Hb 6.0. En nueva endoscopia este hallazgo en el antro gástrico impide control del sangrado…….