Enfermedad Pélvica Inflamatoria Es un síndrome clínico que representa un proceso inflamatorio que se inicia en el cuello uterino y continua al endometrio, trompas uterinas, ovarios y estructuras pélvicas vecinas, lo cual produce cervicitis, endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis generalizada y abscesos tuboováricos u ováricos

Diseminación ascendente de microorganismos desde la vagina y endocervix hasta el endometrio, trompas uterinas y estructuras contiguas En EU más de un millón de mujeres al año reciben tratamiento para EPI Se hospitalizan entre 250.000 y 300.000 mujeres con diagnóstico de salpingitis

Se realizan más de 150.000 procedimientos quirúrgicos por complicaciones Afecta entre el 1 – 2% de mujeres jóvenes sexualmente activas por año

Factores de Riesgo Fuerte correlación entre las ETSs y la EPI Edad en el momento de la primera relación sexual Frecuencia de relaciones sexuales Cantidad de parejas sexuales (riesgo 4 – 6 veces mayor) Estado civil Frecuencia disminuye con la edad (riesgo en adolescentes.* 1:8. > 24 años 1:80)

Factores de Riesgo Uso de anticonceptivos: - Uso de DIU (3 – 5 veces mayor) - Métodos de barrera: < riesgo 60% - Anticonceptivos orales: < riesgo Duchas vaginales Vaginosis bacteriana Procedimientos quirúrgicos que afectan la barrera mucosa cervical Antecedente de EPI (25% repite)

Etiología 85% de los casos corresponde a infecciones naturales en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva 15% de los casos se presenta luego de procedimientos que alteran la barrera mucosa cervical: - Aplicación de DIU - Biopsia endometrial - Legrado uterino - Maniobras que posibiliten la colonización del tracto genital superior por la flora vaginal

Agentes Bacterianos Infección polimicrobiana Neisseria gonorrhoeae Chlamidia trachomatis Flora vaginal normal - Infección endógena (aerobios: streptococcus agalactiae, bacilos entéricos Gram negativos, G. vaginalis, y anaerobios M. hominis, U. urealyticum

Proporción de casos asociados con ETS (gonococo y clamidia) varía de acuerdo a los grupos de población Tipo y cantidad de especies varía según el estadío de la enfermedad Cultivo para gonococo positivo: 24 a 48 horas  lesión tisular  otros gérmenes principalmente anaerobios

La presencia de infección cervical por ETS no excluye la infección por otros gérmenes La falla en aislar ETSs no excluye su contribución a la EPI

GONOCOCO Periodo corto de incubacion. Inicio sintomatologia rapida-consulta temprana. Infeccion localizada inicialmente endocervix. Infeccion subclinica-asintomaticas 80%

Sintomas: Flujo Disuria Sangrado Intermenstrual EPI: 10-20% de las pacientes Exudado cervical mucopurulento o examen normal

Dignostico: Aislamiento del germen Cultivo de Thayer Martin Clinica Gram Diplococo gram (-) intracelular

Clamidia 5% - 51% de los casos de EPI Afecta el endocervix - flujo endocervical 8% de las pacientes infectadas  EPI Organismo de crecimiento lento El mayor porcentaje de pacientes infectadas  asintomáticas

Estado asintomático por periodos prolongados Enfermedad subclínica más común que la enfermedad aguda Salpingitis de curso lento – demora en el diagnóstico y tratamiento Compromiso tubárico más severo 25% - 40% de los casos asociado a gonococo

Gérmenes Anaerobios Organismos que requieren cantidad de oxígeno reducida para crecer Mayor componente de la flora vaginal (10:1) Causa enfermedad cuando hay ruptura de las barreras mucosas y escape de la flora nativa a sitios estériles Difícil comprobación como factor etiológico por dificultad en el manejo de muestras y en cultivos

Actúan de manera sinergista con otros gérmenes: aerobios, ETS  alta patogenicidad Formación de abscesos-sello de distinción Asociados a endometritis, aborto séptico, EPI, infecciones de cúpula vaginal, episiotomías, abscesos de Bartholín, etc.

- Difíciles y costosos de cultivar Diagnóstico: - Difíciles y costosos de cultivar - Cultivos difíciles de interpretar (flora nativa) - Sospecha de que se encuentran presentes - Presencia de olor fétido o gas - Falla de tratamiento médico - Pus reportada como estéril – sospecha de anaerobio

Bacilos Gram-negativos Bacterias Anaerobias Bacilos Gram-negativos - Grupo más común en las infecciones por anaerobios - Asociados a infecciones mixtas - Formación de abscesos - Presentes en la mayoría de infecciones en ginecobstetricia - Presentes en vaginosis bacterianas

- Bacteroides (bacteroides fragilis) - Prevotella - Fusobacterium - < 2% de resistencia a: Imipenem, Meropenem, Metronidazol, Ticarcilina/Ac, Piperacilina/T., Cloranfenicol, Ampicilina/S. - < 15% de resistencia a: Cefoxitina, Clindamicina

Bacterias Anaerobias Cocos Gram-positivos y Gram-negativos Segundo grupo más común en infecciones por anaerobios Asociado a infecciones mixtas Presentes en todo tipo de infecciones en ginecobstetricia Presentes en vaginosis bacterianas

Peptostreptococcus, Peptococcus Antibióticos: Penicilinas, Clindamicina, Metronidazol, Cefalosporinas, Cloranfenicol, Imipenem

Bacilos Gram-positivos Bacterias Anaerobias Bacilos Gram-positivos - Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium. Infecciones asociadas a DIU Vaginosis bacteriana

Diagnóstico Diagnóstico clínico impreciso, no sensible ni específico. Diagnóstico clínico con VPP de 65% - 90% en comparación con laparoscopia Pacientes asintomáticas (muchos casos no se reconocen) o con amplio espectro de síntomas

Diagnóstico Subdiagnóstico: médico y paciente no reconocen síntomas o signos inespecíficos (sangrado anormal, dispareunia, flujo vaginal) Síntomas: fiebre, malestar general, dolor en hemiabdomen inferior y pelvis (postmenstrual)  síntoma más común, flujo vaginal purulento, sangrado intermenstrual, dispareunia

Diagnóstico Examen ginecológico: - Dolor abdominal de intensidad variable (abdomen agudo). - Presencia de flujo vaginal purulento (alto), sangrado. - Dolor a la movilización del cuello y a la palpación de útero y anexos

Se debe mantener un umbral bajo para el diagnóstico La triada de dolor en hemiabdomen inferior, fiebre y leucocitosis: 15% - 30% de los casos Alto porcentaje tienen temperatura y leucocitos normales Se debe mantener un umbral bajo para el diagnóstico

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE EPI

Criterios Mínimos Dolor a la palpación del abdomen inferior Dolor a la palpación de los anexos Dolor a la movilización del cuello uterino

Criterios Adicionales Criterios de Rutina Temperatura oral > 38.3ºC Secreciones cervicales o vaginales anormales Aceleración de la velocidad de eritrosedimentación Aumento del nivel de proteína C-reactiva Documentación en el laboratorio de infección cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis

Criterios más Sofisticados - Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial Absceso tuboovárico en la ecografía u otros estudios radiológicos Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI

Perihepatitis (Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis) - 1 a 10% de las pacientes con EPI - Inflamación y adherencias perihepáticas - Extensión directa desde las trompas a la cápsula hepática y peritoneo - Dolor en fosa iliaca der., dolor pleurítico, dolor en hipocondrio derecho - Semejante a colecistitis aguda y neumonía

Laparoscopia Técnica más precisa para confirmar el diagnóstico Disponibilidad y costos limitan su utilidad Limitada en las fases tempranas de EPI por falta de hallazgos positivos Descarta otras posibilidades diagnósticas Útil cuando no hay respuesta al tratamiento

Hallazgos Laparoscópicos Trompas uterinas eritematosas, edematosas, material purulento Abscesos tuboováricos Hidrosalpinx y piosalpinx Sindrome adherencial Sin hallazgos en las fases tempranas

Otros Medios Diagnósticos Biopsia endometrial: - 90% de correlación entre endometritis histológica y EPI por laparoscopia - Utilidad limitada por demora en resultados Ecografía pélvica - Valor limitado - Detección de absceso, engrosamiento tubárico y presencia de líquido

Cuadro hemático: - Leucocitosis: < 50% de las mujeres tienen > 10.000 leucocitos - VSG: inespecífica Cultivo endocervical: gonococo y clamidia Cultivo de material purulento: aerobios y anaerobios. Difícil interpretación

Criterios para la Hospitalización de Pacientes con EPI Cuando no puedan ser excluidas emergencias quirúrgicas (ejemplo, apendicitis) Paciente embarazada La paciente no responde clínicamente a la terapia antimicrobiana oral La paciente es incapaz de seguir o tolerar un régimen ambulatorio oral

La paciente se encuentra con enfermedad severa, náuseas y vómitos o fiebre alta La paciente presenta absceso tuboovárico Paciente adolescente? Paciente infectada con VIH La paciente no responde clínicamente al tratamiento ambulatorio Imposibilidad de seguimiento

Tratamiento Objetivos: - Eliminar infección y tratar síntomas - Prevenir secuelas Tratamiento médico: - Etiología polimicrobiana - Drogas que cubran gonococo, clamidia, anaerobios, aerobios Tratamiento de contactos sexuales

Regímenes Terapéuticos Recomendados por los CDC para Tratamiento Hospitalario de las Pacientes con EPI

Régimen Parenteral A Cefotetán 2 gr. IV cada 12 horas o Cefoxitina 2 gr. IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12 horas Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de la mejoría clínica. Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas hasta completar 14 días En caso de absceso tuboovárico se puede utilizar clindamicina o metronidazol más doxiciclina

Régimen Parenteral B más - Clindamicina 900 mg. IV cada 8 horas más - Gentamicina dosis de carga IV o IM (2 mg/kg de peso corporal), seguido de una dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) cada 8 horas o en dosis única - Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de la mejoría clínica - Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas o clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 días - En absceso tuboovárico : clindamicina

Regímenes Parenterales Alternativos Levofloxacina 500 mg. IV 1 vez al día con o sin Metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas o Ofloxacina 400 mg. IV cada 12 horas

o Ampicilina/Sulbactam 3 gr. IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12 horas

Levofloxacina 500 mg. VO 1 vez al día por 14 días Régimen Oral A Levofloxacina 500 mg. VO 1 vez al día por 14 días o Ofloxacina 400 mg. VO 1 vez al día por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14 días

Régimen Oral B Ceftriaxona 250 mg. IM dosis única más Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por 14 días o Cefoxitina 2 gr. IM dosis única y Probenecid, 1 gr. VO dosis única con o sin Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14 días

Tratamiento para Clamidia Regímenes Recomendados: Azitromicina 1 gr VO en dosis única o Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por 7 días

Tratamiento para Clamidia Regímenes Alternativos: Eritromicina base 500 mg vo cuatro veces al día por 7 días o Eritromicina etilsuccinato 800 mg vo cuatro veces al día por 7 días u Ofloxacina 300 mg vo dos veces al día por 7 días Levofloxacina 500 mg vo una vez al día por 7 días

Tratamiento para Gonococo Regímenes Recomendados: Ceftriaxona 125 ml IM en dosis única o Cefixima 400 mg VO en dosis única Ciprofloxacina 500 mg VO en dosis única u Ofloxacina 400 mg VO en dosis única Levofloxacina 250 mg VO en dosis única más TRATAMIENTO PARA CLAMIDIA

Tratamiento para Gonococo Regímenes Alternativos: Espectinomicina 2 gr IM en dosis única o Regímenes de cefalosporina dosis única Regímenes de quinolona dosis única

Tratamiento Quirúrgico Urgencias quirúrgicas: - Absceso tuboovárico - Ruptura de absceso tuboovárico - No respuesta al tratamiento médico EPI crónica

Tipo de cirugía: depende de edad, paridad, severidad y compromiso de órganos Salpingectomía, ooforectomía, histerectomía más SOB, liberación de adherencias

Secuelas 25% de las pacientes con EPI presentan secuelas Esterilidad: 20% de las pacientes - Adherencias peritubáricas, periováricas, obstrucción tubárica Embarazo ectópico: >6 – 10 veces en pacientes con EPI - Interferencia en el transporte del óvulo fecundado

Dolor pélvico crónico: riesgo > 4 veces - Por adherencias, hidrosalpinx Dispareunia EPI crónica

Referencias Centers for Disease Control and Prevention. Sexuelly transmited Diseases treatment guidlines 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:48-51 .