Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Dr. Francisco Ramírez Alfaro Clinica Familiar Angel Garcia Hospital San Juan de Dios

Epidemiología

Situación en Guatemala y CA

Análisis epidemiológico SIDA: problema de salud pública Grupos de riesgo Feminización de epidemia Grupo etáreo Transmisión sexual Coinfección SIDA/TB

Formas de Transmisión Contacto sexual 75% Exposición a sangre Vertical Heterosexual 90% (Guatemala) Exposición a sangre Vertical > riesgo: Sexo anal pasivo con eyaculación y sin condón (0.08-3.2%)

Otras formas de riesgo ITS No circuncidados Ectopia cervical Relaciones traumáticas Menstruación Relaciones sexuales durante el embarazo

Otras formas de riesgo Transmisión sanguínea Drogas IV Transfusión más eficaz: 90-100% Drogas IV Uso compartido de jeringas Transmisión vertical 30% sin ARV Embarazo 1/3 Parto 2/3 Lactancia materna 10-15% extra

Otras formas de riesgo Tatuajes, piercing Transplantes Jeringas reutilizadas Donación de semen Riesgo laboral Riesgo no laboral

No transmiten la infección Fomites, contacto casual, picaduras insectos, moscas. Vasos, cubiertos, compartir alimentos. No se ha documentado infección por fluidos no sanguíneos, como saliva o lágrimas. El contacto de fluidos en piel intacta no es suficiente para infección.

Transmisión del VIH: mecanismos y riesgos ACCIDENTE LABORAL: 0.3% SEXO ANAL RECEPTIVO: 0.1 - 0.3% SEXO ANAL INSERTIVO: 0.003% SEXO VAGINAL RECEPT.: 0.08-0.2% SEXO VAGINAL INSERT.: 0.03-0.09% AGUJAS POR DROGAS : 0.06% MADRE-HIJO: 25-42%

PROBABILIDAD POR 10,000 EXPOSICIONES Riesgo de Transmisión Luego de Una Sola Exposición a una Fuente Infectada EXPOSICION PROBABILIDAD POR 10,000 EXPOSICIONES Compartir agujas 67 Percutanea (ocupacional) 30 Contacto anal (pasivo) 10 – 30 Contacto vaginal (pasivo) 8 – 20 Contacto vaginal (activo) 3 – 9 Contacto anal (activo) 3

Historia natural de la infección

Primoinfección Asintomática Fiebre Malestar Anorexia Mialgias Náusea Diarrea Faringitis Exantema Adenomegalia

Síndrome Retroviral Agudo Tiempo entre la infección inicial y el desarrollo respuesta inmune, manifestado con signos y/o síntomas. Mayor intensidad = peor pronóstico Virulencia, CV, inmunidad de hospedero Afección multi sistémica Ag. P24 elevado No ocurre en todos los pacientes

Síndrome Retroviral Agudo Afecta al 40-90% de pacientes 14,000 nuevos casos/día en el mundo Dx diferencial en fiebre, rash maculopapular y linfadenopatía. Debe haber alto grado de sospecha Dura entre 7-10 días, raramente más de 14 días.

Latencia Luego de la primoinfección, el virus nunca deja de replicarse Después de la infección aguda sucede un equilibrio entre la replicación viral y la inmunidad del hospedero. Puede durar 8-10 años o más. Progresores lentos y rápidos Luego de la primoinfección, el virus nunca deja de replicarse

Fase tardía o SIDA El recuento de CD4 disminuye gradualmente con descenso mas acelerado 1.5 a 2 años después del diagnóstico de SIDA ARN-VIH, luego de un ascenso inicial, retorna a la línea basal por la seroconversión y respuesta inmune CD4 < 200, desarrollo de infecciones oportunistas, desgaste y tumores Complicaciones neurológicas

Fase tardía o SIDA Sobrevida promedio con CD4+ menor de 200, 3.7 años El recuento promedio de CD4 en el momento la primera complicación es 60-70 x mm3. Sobrevida promedio 1.3 años En ausencia de tratamiento ARV el tiempo promedio entre la transmisión del HIV y el SIDA es de 8-10 años

Factores que afectan la progresión Niveles de replicación viral Respuesta inmune al VIH Desarrollo de variantes virales: cambio de co-receptores Cofactores que estimulan la replicación: tuberculosis, CMV Reservorios, reinfección.

Conteo aproximado de CD4 Linfocitos > 2000 = > 500 CD4 Linfocitos 1000-2000 = 200-500 CD4 Linfocitos < 1000 = < 200 CD4

Estructura del VIH-1 Retrovirus Familia Lentivirus Diámetro 100 nm Rodeado por lipoproteínas| Glicoproteínas RNA Transcriptasa inversa, integrasa, proteasa

Genoma viral gag: antígeno de grupo env: envoltura pol: polimerasa Codifican nucleocápside, glucoproteínas de membrana viral, transcriptasa inversa. El HIV-1 contiene seis genes (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef) en su RNA de 9kB, que contribuyen a su complejidad genética.

El esquema estructural clásico del genoma retroviral es: 5’LTR-gag-pol-env-LTR3’ Las regiones LTR (long terminal repeat) son los dos extremos del genoma viral, que están conectados con el DNA celular de la célula huésped después de la integración y no codifican para ninguna proteína viral.

Patogénesis

Células que expresan receptor CD4 Linfocitos T Monocitos Macrófagos

Ciclo de vida

Co-receptores HIV-1

Deleción CCR5, protege contra infección

DINAMICA VIRAL Se estima 10 billones de partículas de VIH son producidas y eliminadas diariamente. Vida media explica dos fases de ↓ Linfocitos infectados activamente eliminados Pérdida gradual de células de vida media larga Si la replicación puede ser suprimida, por cuanto tiempo debe tratarse a un paciente para erradicar el VIH?

PERDIDA DE CELULAS T Efecto citopático de la infección Apoptosis Destrucción inmune de células infectadas Espectador inocente Infección de células precursoras Imbalances en citoquinas Santuarios

Diagnóstico

Falsos positivos en pruebas rápidas Tuberculosis Cáncer (leucemias) Menores de 1 año Embarazadas LES Infecciones virales

Western blot Prueba confirmatoria Detecta anticuerpos Muy específica Costo alto Personal y equipo especializados Muchos resultados indeterminados

Manejo Historia clínica y examen físico Soporte emocional Laboratorios complementarios Profilaxis Tratamiento de oportunistas Tratamiento ARV’s

Pruebas complementarias Hematología + VS Bioquímica completa Heces/orina Serología para sífilis, Chagas, toxoplasmosis (IgG), hepatitis B y C Radiografía tórax Minimental test Carga viral, CD4

Profilaxis primaria TB y Candidosis > 200 CD4 PCP < 200 CD4 Toxoplasmosis < 100 CD4 Cryptococcus, MAC, CMV < 50-75 CD4

Inicio de ARV’s Síntomas asociados a VIH Niveles de Carga Viral Recuento de CD4 Adherencia Problemas asociados

Otros datos

Importancia de la CV Predice progresión clínica a SIDA Monitoreo ARV’s Estima el riesgo de transmisión (vertical)

ARV’S

ARV’S

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