VÉRTIGO: su abordaje Dr. Julián Chaverri Polini San José, COSTA RICA Servicio de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital México San José, COSTA RICA

VÉRTIGO O MAREO síntoma, no diagnóstico raíz latina vertere = girar mareo vértigo, desequilibrio, fatiga, trastorno, laxitud, angustia No todas las patologías vestibulares se van a manifestar por un vértigo, si la patología es crónica, o sea que evoluciona lentamente, como un neurinoma del acústico, entonces el síntoma que se da es un desequilibrio y no un vértigo. Los pacientes por lo general consultan por vértigo, desequilibrio, presíncope (sensación de caída inminente) y mareo inespecífico psicógeno (sensaciones inespecíficas de cabeza vacía, flotar, generalmente psicógenas) El 50% de las consultas de vértigo son provocadas por cambios de posición o cambios de presión a nivel del oído externo, maniobra de Valsalva.

EL EQUILIBRIO estático cinético dinámico La palabra equilibrio proviene del latín: libra que significa balance. La función del equilibrio se puede definir como la función que gobierna o dirige las relaciones del animal con le mundo físico permitiéndole asegurar todos sus movimientos en una forma eficaz.

EL EQUILIBRIO sistema vestibular sistema visual sistema propioceptivo cerebro La función del equilibrio integra la noción de una plurimodalidad sensorial en donde interviene: el sistema vestibular quien nos informa sobre la aceleración tanto linear como angular y sobre la posición de la cabeza, y su eje de inclinación en relación a su eje gravitacional; la visión, que nos ayuda a ubicarnos y nos da información sobre lo que se mueve alrededor de uno; la propiocepción quien ayuda a informarnos sobre la disposición de los diferentes segmentos del cuerpo y de la relación que guardan entre si. La audición también está involucrada en el concepto de equilibrio.

CONDUCTOS SEMICIRCULARES Ampulípeto, ampulífugo. Flourens, 1842, demostró que al estimular un conducto semicircular, los movimientos de la cabeza se van a producir acorde al plano del conducto estimulado. Ewald, 1892, demostró la existencia de una relación precisa entre el plano del conducto semicircular, la dirección del flujo endolinfático y la dirección de los movimientos producidos por la cabeza y los ojos. De este principio se emana las leyes de Ewald, que dicen: la primera: en el conducto semicircular externo o lateral, el movimiento ampulípeto es más excitante que el movimiento ampulífugo, la segunda ley dice lo contrario para los conductos verticales, a saber, que el movimiento ampulífugo es más excitante. La tercera ley dice que el movimiento más excitante produce un nistagmus para ese lado. Es decir que la fase lenta y las desviaciones segmentarias llevan la misma dirección que el flujo endolinfático. Si la corriente es izquierda, las desviaciones del cuerpo serían a la izquierda, el Romberg es izquierdo.

VÉRTIGO: HISTORIA CLÍNICA historia clínica: fundamental descripción de los síntomas, sobretodo del 1er episodio utilizar el tiempo necesario en la 1era visita evaluar: vestibular, visual, neurológico, auditivo, muscular, estado general. medicamentos que ingiere 70%

VÉRTIGO O MAREO sensaciones de movimiento del cuerpo o del ambiente inestabilidad o inseguridad a la marcha visión nublada o borrosa escotomas visuales

VÉRTIGO O MAREO diplopias hemianopsias, cuadrantopsias cefaleas con o sin náuseas pérdida de memoria o de concentración obnubilación y ausencias pasajeras pérdida momentánea de la conciencia

VÉRTIGO: ENFERMEDAD ACTUAL antigüedad frecuencia forma de comienzo, duración y terminación intensidad características del vértigo factores desencadenantes: movimientos de la cabeza, otros sistemas síntomas que lo acompañan

VÉRTIGO: ENFATIZAR desequilibrio o vértigo episódicos o continuos duración: segundos, minutos, horas, días

VÉRTIGO: DURACIÓN segundos: VPPB, disfunción vestibular postraumática minutos: ataques isquémicos transitorios, insuficiencia vértebrobasilar horas: síndrome de Meniere

VÉRTIGO: DURACIÓN días: neuronitis vestibular años: vértigo central afectación laberíntica aguda, traumática o tóxica infarto laberíntico años: vértigo central

SÍNDROME VESTIBULAR: PERIFÉRICO O CENTRAL síntoma periférico central mareo rotatorio desequilibrio nistagmo horizontal vertical rot. neurovegetativos constantes ocasionales duración seg.min. hs. días meses, años desbalance severo leve, cte. sordera presente ausente acúfeno presente ausente

EXPLORACIÓN CLÍNICA pares craneales nistagmus reflejos vestíbulo ocular reflejos vestíbulo espinal pruebas cerebelosas y de la marcha `10 al 20%

NISTAGMUS dirección: derecho, izquierdo, hacia arriba, hacia abajo, horario, antihorario intensidad: grado I, grado II, grado III forma: horizontal, vertical, rotatorio El nistagmus implica movimientos oculares repetidos, una sucesión de un movimiento lento seguido de uno rápido. El movimiento lento es de origen vestibular y el movimiento rápido es programado por la formación reticular. El nistagmus se lee por su fase rápida. El nistagmus de origen vestibular es siempre en resorte: una fase lenta y una fase rápida de recuperación. El nistagmus se define por su dirección, su intensidad y su forma, la cual puede producirse en diferentes planos, acorde al plano del conducto semicircular estimulado.

EXPLORACIÓN CLÍNICA nistagmo espontáneo prueba de agitación cefálica adiadococinesia dedo nariz prueba de los brazos extendidos pasar del punto marcha estática Romberg El nistagmus espontáneo es catalogado como patológico, debe ser observado bajo videonistagmoscopía, con la cabeza recta y mirada de frente. Si la mirada es extrema, el nistagmus producido es definido como fisiológico. Romberg valora al sistema vestibular, se puede eliminar la visión y sensibilizar la propiocepción.

NISTAGMO ESPONTÁNEO

PRUEBA DE AGITACIÓN CEFÁLICA

ADIADOCOCINESIA

DEDO NARIZ

PRUEBA DE LOS BRAZOS EXTENDIDOS

PASAR EL PUNTO

MARCHA ESTÁTICA

MÉTODOS DX. ADICIONALES audiológicos vestibulares laboratorio resonancia magnética nuclear: lesiones del octavo par craneal lesiones vasculares neoplasias zonas desmielinizantes de la fosa posterior 10 al 20%

VÉRTIGO periférico central mixto

VÉRTIGO: CAUSAS laberínticas nervio vestibular lesiones encefálicas de origen cervical de origen ocular de origen ansioso del anciano otras enfermedades El déficit multi sensorial es la causa más frecuente del vértigo del paciente viejo. Trastornos oculares como cataratas, Hay trastornos de la sensibilidad profunda. La mínim a alteración vestibular da un desequilibrio.

VÉRTIGO: CAUSAS LABERÍNTICAS enfermedad de Meniere vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) trauma del laberinto laberintitis por ototóxicos tumores del peñasco lesiones vasculares patología congénita y hereditaria

SÍNDROME DE MENIERE síntomas: vértigo, sordera, acúfenos, náuseas, vómitos, sudoración, descontrol esfínteres signos: tímpanos normales, signos neurológicos tx: médico o quirúrgico

VÉRTIGO PAROXÍSTICO POSICIONAL BENIGNO síntomas: vértigo breve al cambio de posición sin pérdida auditiva signos: tímpanos normales, signos neurológicos tx: médico rehabilitatorio Tx maniobra de Epley o Semont

TRAUMATISMO DEL LABERINTO sonoro: agudo o crónico barotraumatismo, aeroembolia trauma auricular trauma de cráneo con o sin fractura del laberinto iatrogénico

INFECCIONES LABERÍNTICAS: LABERINTITIS otitis media crónica colesteatomatosa otitis media crónica simple otitis media aguda otitis serosa otras

VÉRTIGO: NERVIO VESTIBULAR neuronitis vestibular tumores del ángulo ponto-cerebeloso compresión del nervio estato-acústico

NEURONITIS VESTIBULAR síntomas: vértigo violento con náuseas y vómitos no sordera, no repite, no secuela signos: tímpanos normales, signos neurológicos tx: médico rehabilitatorio

TUMORES DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO síntomas: sordera unilateral neurosensorial acúfenos, desequilibrio signos: tímpanos normales, signos neurológicos tx: quirúrgico histología: neurinomas, meningiomas, colesteatomas

VÉRTIGO:LESIONES ENCEFÁLICAS insuficiencia vertebro basilar esclerosis en placa migraña y vértigo tumores cerebrales vértigos traumáticos de origen central trastornos del equilibrio de origen central epilepsia

VÉRTIGO DE ORIGEN ANSIOSO angustia ataques de pánico fobias hiperventilación

VÉRTIGO: OTRAS ENFERMEDADES hiperglicemia hipoglicemia hipotiroidismo hipertiroidismo mareo presincopal: hipotensión ortostática, episodios vasovagales, arritmia cardiaca

VÉRTIGO: TRATAMIENTO recomendaciones antivertiginosos tranquilizantes vasodilatadores vasorreguladores diuréticos esteroides Antivertiginosos, se utilizan en las crisis agudas únicamente. Su uso prolongado atrasa la compensación vestibular y puede desencadenar reacciones extrapiramidales. Vasodilatadores: nicergolina (Sermión) Vasorreguladores: Cinarizina (Stugerón), Ginkgo biloba, dihidroergocristina, betahistina, diclorhidrato de trimetazidina (Vastarel) su acción se basa en disminuir resistencias periféricas de la circulación cerebral y del oído interno, intentando mejorar su irrigación sanguínea.

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