DIFERENCIACIÓN MEDIANTE RM DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES AGUDAS PATOLÓGICAS VERSUS OSTEOPORÓTICAS. Ana Sánchez Martín María Sánchez Pérez Antonia Gil Sierra Eva Domínguez Mengod Diego Pereira Boo Pilar Gallego Gómez

Objetivos Revisar los hallazgos radiológicos en RM de las fracturas vertebrales agudas patológicas versus osteoporóticas.

Revisión del tema Determinar si una fractura aguda de un cuerpo vertebral (menos de 2 meses) ocurre en base a una afectación tumoral por extensión metastásica o por afectación osteoporótica es un problema frecuente, especialmente en pacientes ancianos y/o con tumor primario conocido. La fractura osteoporótica es la causa más común en pacientes ancianos y la columna vertebral es un lugar frecuente de afectación metastásica. Las fracturas benignas crónicas se diagnostican fácilmente debido a la falta de alteración en la intensidad de señal del cuerpo vertebral afectado.

Revisión del tema La RM es útil en el diagnóstico diferencial de estas dos entidades en base a la presencia de los distintos signos  radiológicos. Aun así, y dada la importancia de diagnosticar a un paciente dentro de una de estas dos entidades de cara a un estadiaje clínico, tratamiento y pronóstico, no se debe basar el diagnóstico definitivo en una única prueba de imagen, por lo que se recomienda su repetición en 8 semanas o bien realización de biopsia, principalmente en pacientes con riesgo de afectación metastásica.

Revisión del tema En cuanto al protocolo a seguir se recomienda: Antes de la administración de Gadolinio: Sagital TSE T1 Sagital TSE T2 Sagital STIR Axial GRE T2* or TSE T2 Tras la administración de Gadolinio: Axial TSE T1 (+/– saturación grasa)

Revisión del tema LA DIFERENCIACIÓN ENTRE FRACTURAS VERTEBRALES AGUDAS PATOLOGICAS VERSUS OSTEOPORÓTICAS CON RM SE BASA EN LOS SIGUIENTES SIGNOS: 1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA 2. PRESENCIA DE LÍNEA DE FRACTURA. 3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES. 4. AFECTACIÓN DE UNO O VARIOS CUERPOS VERTEBRALES. 5. CONCAVIDAD-CONVEXIDAD DE MURO POSTERIOR. 6. PRESENCIA DE LESIÓN DE PARTES BLANDAS.

1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA Revisión del tema 1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA Como se ha señalado, en una situación crónica, la afectación no neoplásica se tipifica por la preservación de la médula ósea normal mientras que en una situación tumoral se observa un reemplazamiento neoplásico (hipointensidad en secuencias T1). Al contrario, en los casos agudos la distinción entre estas dos causas es difícil debido a que en ambas situaciones se observa una baja intensidad de señal del cuerpo vertebral en T1, en el caso de fractura osteoporótica por afectación edematosa y hemorrágica y por el tumor en situación neoplásica.

1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA Revisión del tema 1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA En el caso de un colapso osteoporótico benigno agudo se observa una perdida de señal incompleta del cuerpo vertebral pudiendo permanecer una zona de médula ósea normal y estando estas dos áreas separadas por una línea o banda horizontal. Zona de médula ósea respetada Zona de médula ósea con afectación edematosa-hemorrágica Fractura osteoporótica de cuerpo vertebral L4 con pérdida de señal en secuencias T1 de la mitad inferior del cuerpo vertebral.

1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA Revisión del tema 1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA En el caso de un colapso vertebral por proceso neoplásico la alteración de la señal afecta a todo el cuerpo vertebral debido a la infiltración tumoral. Fractura patológica de cuerpo vertebral L1 con marcada hipointensidad de señal en secuencias T1 que afecta a todo el cuerpo vertebral

1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA Revisión del tema 1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA MÉDULA ÓSEA En STIR la presencia de áreas focales, lineales o triangulares de hiperintensidad de señal (iso intenso con LCR) adyacente a una fractura vertebral (“signo del líquido” ) puede considerarse un signo adicional de fractura osteoporótica aguda ,no siendo frecuente en el caso de afectación metastásica. Signo del líquido Signo del líquido en el contexto de fractura osteoporótica. Se observa hiperintensidad lineal, isointensa con LCR, adyacente al platillo vertebral superior del cuerpo vertebral L1. Sagital STIR

Revisión del tema 2. PRESENCIA DE LÍNEA DE FRACTURA. La presencia de una línea horizontal de fractura por compresión trabecular también se propone como un signo de benignidad ya que en un colapso de causa tumoral no se observa línea de fractura debido a infiltración y destrucción completa del hueso trabecular por el tumor. Línea de fractura en cuerpo vertebral L3 en el contexto de fractura osteoporótica.

Revisión del tema 3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES. La extensión a elementos posteriores vertebrales indica afectación tumoral (Especificidad (E) y sensibilidad (S) del 94%) , observándose en el caso de fracturas osteoporóticas únicamente afectación del cuerpo vertebral con respeto de los mismos.

Revisión del tema 3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES. L1 Fractura patológica de cuerpo vertebral L1 con afectación de elementos posteriores. Se observa disminución en altura del cuerpo vertebral L1 con hipointensidad de señal de todo el cuerpo vertebral en secuencias T1 extendiéndose dicha afectación a pedículo izquierdo y apófisis transversa izquierda, hallazgos sugestivos de fractura patológica.

Revisión del tema 3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES. Fractura osteoporótica de cuerpo vertebral L4. Se observa hipointensidad en secuencias T1 de la mitad inferior del cuerpo vertebral con respeto de la mitad superior. Los elementos posteriores se encuentran respetados, lo que apoyaría una etiología osteoporótica. Elementos posteriores de cuerpo vertebral L4 respetados

Revisión del tema 4. AFECTACIÓN DE UNO O VARIOS CUERPOS VERTEBRALES. En el caso de fracturas osteoporóticas suele afectarse únicamente un cuerpo vertebral observándose afectación de varios cuerpos vertebrales en el caso de fracturas de origen neoplásico. Quizás este signo sea el más controvertido ya que ambas entidades pueden afectar a múltiples vertebras en un mismo paciente, observándose incluso tanto afectación osteoporótica como neoplásica.

Revisión del tema 5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DE MURO POSTERIOR. La concavidad del muro posterior apoya una etiología osteoporótica mientras que la convexidad del muro posterior iría a favor de causa neoplásica (en este último caso tendríamos una E 80% y S 70% ). Existe un hallazgo morfológico muy sugestivo (100% de especificidad) de fractura osteoporótica que es la retropulsión del fragmento posterosuperior del cuerpo vertebral afectado, el cual protruye en el canal raquídeo. La sensibilidad de este último hallazgo es muy baja (16%).

Revisión del tema 5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DEL MURO POSTERIOR. Cuerpo vertebral L1 con convexidad de muro posterior Fractura patológica del cuerpo vertebral L1. Se observa marcada hipointensidad de señal que afecta a todo el cuerpo vertebral de L1 con convexidad del muro posterior, todo ello característico de fractura patológica. Sagital T1

Revisión del tema 5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DEL MURO POSTERIOR. Retropulsión del fragmento posterosuperior de L3 Concavidad de muro posterior de L3 Existe un hallazgo morfológico muy sugestivo (100% de especificidad) de fractura osteoporótica que es la retropulsión de el fragmento posterosuperior del cuerpo vertebral afectado, el cual protruye en el canal raquídeo. La sensibilidad de este último hallazgo es muy baja (16%). Múltiples fracturas osteoporóticas de columna lumbar. Se observa concavidad del muro posterior en cuerpos vertebrales L4 y principalmente L3, acompañándose, como hallazgo muy sugestivo de afectación osteoporótica, de retropulsión del fragmento posterosuperior del cuerpo vertebral. Sagital T1 Sagital T2

Revisión del tema 6. PRESENCIA DE MASA DE PARTES BLANDAS. La presencia de masa de partes blandas tanto epidural como en tejidos blandos paraespinales apoya una etiología neoplásica (E 100% y S 80%). Pequeña Lesión de blandas paraespinal izquierda a la altura del cuerpo vertebral L1. Axial T2 FSE FS Axial T1 FS Gd Sagital T1 Sagital T1 FS Gd

EN RESUMEN Crónicas Agudas PATOLOGICAS IS en T1 ISO BANDA HIPOINTENSA (LINEA DE FRACTURA) BAJA IS en T2 ISO/HIPER IS en STIR HIPER (IS LIQUIDO) HIPER (PERO NO SEÑAL LIQUIDO) DEFORMIDAD DE MURO POSTERIOR CONCAVIDAD DE MURO POSTERIOR Y RETROPULSIÓN POSTEROSUPERIOR CONVEXIDAD DE TODO EL MURO AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES NO FRECUENTEMENTE NO FRECUENTE MASA DE PARTES BLANDAS (MASA O HEMATOMA) REALCE

Conclusiones La RM es una técnica útil en el diagnóstico y diferenciación de las fracturas vertebrales agudas patológicas versus osteoporóticas. Aun así, y dada la importancia de un correcto diagnóstico, se recomienda su repetición a las 8 semanas principalmente en pacientes con riesgo de afectación metastásica.

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