Ecografía intraoperatoria en el abdomen superior (EIO): técnica, imágenes y trucos. Ramón Saiz Mendiguren, Guillermo Viteri Ramirez, Beatriz Zudaire Díaz-Tejeiro, José Juan Noguera Tajadura, David Cano Rafart, Alberto Benito Boillos Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra

Objetivo Docente El objetivo de este póster es conocer algunas de las utilidades y trucos de la EIO como herramienta diagnóstica, como ayuda en la planificación y actuación quirúrgica y en el control de algunos tratamientos complementarios de la patología abdominal en el quirófano

Resumen Una de las ventajas de la EIO es que proporciona al cirujano información diagnóstica y de estadiaje en tiempo real, lo que puede llevar a modificar el tipo de cirugía El radiólogo que realiza la EIO debe conocer lo más relevante de la anatomía intraoperatoria y vascular así como los hallazgos normales y anormales. Además debe de conocer y evitar los “pitfalls” para que no interfieran en el diagnóstico y tratamiento

Equipo La EIO se puede realizar en cirugía abierta o en laparoscópica Ambas se realizan por contacto directo, apoyando el transductor en la superficie de la estructura a estudiar Generalmente los transductores que se usan para EIO tienen entre 5 - 10MHz

Equipo Para el correcto estudio intraoperatorio el transductor debe: Acomodarse fácilmente en la palma de la mano y entre los dedos Es importante que se disponga de Doppler color y Doppler pulsado

Técnicas de esterilización La forma más fácil es la utilización de una funda estéril de plástico Esta funda debe ser suficientemente larga para cubrir el cable del transductor y debe de ajustarse al transductor para evitar artefactos Hay que tener cuidado con fundas poco ajustadas porque pueden rasgarse por instrumentos quirúrgicos

Técnicas de esterilización La esterilización con gas a alta temperatura (óxido de etileno) se puede utilizar para esterilizar el transductor y el cable El principal problema es que el proceso dura entre 16-24 horas por lo que el transductor se puede utilizar únicamente una vez al día Algunas casas comerciales no lo recomiendan porque el calor puede dañar el recubrimiento de la cabeza del transductor

Técnicas de esterilización Otras técnicas menos usadas son la esterilización con Solución de Glutaraldehido (inmersión de 4h). El problema es que este compuesto induce una reacción visceral inflamatoria Gas (Peróxido de Hidrógeno) a baja temperatura. Tarda 3 horas, la ventaja es que permite esterilizar transductores sensibles al calor (estudios recientes muestran que no es tan efectivo con la esterilización con calor)

Hígado EIO del Hígado Para estudiar el hígado se deben realizar “pases” en zigzag por su superficie, generalmente de izquierda a derecha.

Hígado EIO del Hígado Las lesiones superficiales son difíciles de estudiar. (Llenar el campo con suero salino puede ayudar a estudiarlas mejor) Fig. 1 – Campo relleno con suero salino para estudiar más fácilmente una lesión en la glándula suprarrenal (flecha amarilla)

Hígado EIO del Hígado Se debe aplicar una presión suave con el transductor porque la VCI retrohepática puede colapsarse fácilmente comprometiendo el retorno venoso 11

Hígado EIO del Hígado Siempre estudiar la arteria hepática y sus variantes porque puede cambiar el acceso o la técnica quirúrgica Fig. 2 - Reconstrucción con Volume Rendering donde se observa un origen aberrante de la arteria hepática propia desde la arteria mesentérica superior (flecha amarilla)

Hígado EIO del Hígado El tamaño y situación de las venas supra- hepáticas y la existencia de venas supra- hepáticas accesorias también interesa al cirujano porque puede modificar la cirugía Esto es especialmente importante en la cirugía de transplante hepático de donante vivo

Hígado EIO del Hígado El margen de resección de un segemnto hepático es, generalmente, ecogénico porque pequeñas cantidades de aire penetran en el parénquima y sinusoides tras la cauterización Fig. 3 – El margen de resección hepático se observa ecogénico por la presencia de pequeñas burbujas de aire (flecha amarilla)

Hígado EIO del Hígado El aire se puede acumular cerca de la vena cava, en la fosa vesicular o en material quirúrgico (gasas…) y puede simular aire intravenoso o producir sombra acústica Fig. 4 – Acumulación de aire retro-hepática durante la cirugía, que provoca sombra acústica posterior y artefacto de reverberación (flecha amarilla)

Aplicaciones Hígado Búsqueda de lesiones La resolución de los transductores actuales permite la identificación de lesiones de hasta 2mm

Aplicaciones Hígado Caracterización de lesiones Infiltración grasa (Blando y deformable a la presión ecográfica) Suele ocurrir en pacientes con cirrosis o que han recibido quimioterapia Fig. 5. – Inflitración grasa observada en una EIO (flecha amarilla)

Aplicaciones Hígado Caracterización de lesiones Hemangiomas (Blandos a la presión, no tienen flujo con Doppler) Fig. 6 – Pequeño hemangioma observado durante una EIO (flecha amarilla), blando a la compresión y sin flujo en el estudio Doppler (no mostrado)

Aplicaciones Hígado Caracterización de lesiones Las metástasis de cáncer de colon generalmente están rodeadas por un halo hipoecoico. A veces son isoecoicas y se pueden identificar por oclusión o desplazamiento de vasos 19

Hígado Aplicaciones Fig. 8a y 8b - Metástasis ce cáncer de colon estudiadas durante una cirugía para resección de las mismas. Se pueden ver sus bordes mal definidos y su halo hipoecoico. (flechas amarillas)

Aplicaciones Hígado Caracterización de lesiones En las metástasis hepáticas de tumores mucinosos se pueden observar pequeñas calcificaciones con sombra acústica posterior Fig. 9 – Área cental calcificada, con sombra acústica posterior, en una metástasis de cáncer mucinoso de colon (Flecha amarilla). Obsérvese el halo hipoecoico alrededor de la lesión.

Aplicaciones Hígado Guía para la resección tumoral y metasta-sectomía Debido a que el carcinoma hepatocelular generalmente produce invasión vascular y las metástasis hepáticas a veces también, el sistema arterial y portal siempre deben de ser evaluados

Aplicaciones Hígado Guía para la resección tumoral y metasta-sectomía Se debe estudiar el hilio hepático en busca de adenopatías Fig. 10 – Adenopatía en el hilio hepático (flecha amarilla) entre la VCI (flecha marrón) y la vena porta (flecha azul)

Aplicaciones Hígado Guía para la resección tumoral y metasta-sectomía Generalmente cuando se identifica una lesión, el cirujano cauteriza la cápsula hepática sobre la lesión para marcar el acceso quirúrgico Cuando estudiamos esto con EIO la zona cauterizada produce sombra acústica posterior por la presencia de gas en el margen de la resección

Aplicaciones Hígado Estudio de la permeabilidad vascular El radiólogo debe conocer la anatomía vascular hepática normal y las posibles variantes anatómicas No se debe de aplicar una presión excesiva porque se puede colapsar la vena cava inferior

Aplicaciones Hígado Estudio de la permeabilidad vascular Cuando se identifica un trombo en un vaso es importante diferenciar entre un trombo asociado al tumor y un trombo tumoral El trombo tumoral tiene pulsatilidad arterial al estudiarlo con Doppler Color o Espectral

Aplicaciones Hígado Estudio de la permeabilidad vascular Siempre hay que descartar la presencia de trombosis es áreas críticas como la confluencia de las venas suprahepáticas, la aurícula izquierda y la vena cava intra y extrahepática

Aplicaciones Hígado Trasplante hepático En el trasplante hepático de cadáver se puede utilizar la EIO para el estudio vascular (permeabilidad, variantes anatómicas) y la valoración de las anastomosis La EIO aporta información muy importante en el trasplante hepático de donante vivo para ayudar a identificar el plano de resección y localizar la presencia de vasos hepáticos accesorios, especialmente de venas suprahepáticas

Aplicaciones Hígado EIO como guía para la ablación tumoral Alcoholización tumoral Ablación con microondas Ablación con Radiofrecuencia

Hígado Aplicaciones 11a 11b Fig. 11 – Ablación con radiofrecuencia (RF) de metástasis de ádenocarcinoma de colon. Se observa la aguja de RF (flecha azul) en el centro de la lesión (11a) y tras el tratamiento (11b) un área ecogénica por la presencia de pequeñas burbujas de aire post-RF (flechas amarillas). 30

EIO de la Vía Biliar Vía Biliar La EIO de la vía biliar ayuda a localizar y caracterizar patología del la vía biliar intra y extrahepática Aporta información sobre la relación entre tumores, conductos biliares y vasos hepáticos

EIO de la Vía Biliar Vía Biliar Técnica de estudio Vía biliar intrahepática: se estudia con el transductor directamente sobre la superficie hepática Los radicales periféricos no se ven a no ser que estén dilatados Vía biliar extrahepática: situando el transductor sobre el hígado o la cabeza del páncreas Fig. 12 – Vía biliar intrahepática dilatada (flecha azul) periféricamente a una obstrucción provocada por una metástasis de adenocarcinoma de colon (flecha amarilla).

EIO de la Vía Biliar Vía Biliar El conocimiento de la anatomía biliar es importante para localizar la patología y puede tener gran valor en la planificación quirúrgica Una de sus principales aplicaciones es en el screening de litiasis en la vía biliar principal durante o inmediatamente tras una colecistectomía

Vesícula Biliar Vesícula Biliar La vesícula biliar se estudia mejor colocando el transductor sobre el hígado La colecistitis crónica puede producir cambios inflamatorios asociados en el conducto cístico y/o en la vía biliar intra y extrahepática

Vesícula Biliar Vía Biliar Hay que tener en cuenta que los cambios inflamatorios crónicos pueden simular enfermedad maligna Fig. 13 – Engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar (flecha amarilla) en un paciente con ascitis de larga ecolución y cambios inflamatorios crónicos, con barro biliar.

Páncreas Páncreas El páncreas es un órgano difícil de estudiar con la ecografía transabdominal, sin embargo se puede estudiar con gran precisión con la EIO EIO del páncreas es una técnica que permite la localización de adenomas funcionantes y adenocarcinomas pancreáticos

Vía Biliar Páncreas Los adenomas pancreáticos son masas generalmente hipoecoicas, solitarias, pequeñas, redondeadas y de bordes bien definidos Fig. 14 – EIO para la resección de un adenoma pancreático (flecha amarilla). Obsérvese que tiene una baja ecogenicidad con respecto al parénquima pancreático sano, bordes redondeados y bien definidos. Suelen ser de pequeño tamaño.

Vía Biliar Páncreas Los adenocarcinomas pancreáticos generalmente tienen márgenes irregulares o invisibles debido a la infiltración de tejidos adyacentes Fig. 15 – Adenocarcinoma pancreático estudiado con EIO. Obsérvense sus márgenes mal definidos (flechas amarillas) debido a la infiltración de los tejidos adyacentes. En esta paciente se diagnósticó infiltración vascular de la vena esplénica durante la EIO.

Aplicaciones EIO pancreática Vía Biliar Aplicaciones EIO pancreática Determinar la relación entre un adenoma intrapancreático del conducto pancreático ya que esto va a condicionar si el tratamiento será la enucleación tumoral o la resección pancreática Esto puede disminuir la incidencia de fístulas pancreáticas y la formación de pseudoquistes que se producen por la lesión del conducto pancreático durante la cirugía

Conclusiones La EIO es una técnica que aporta información diagnóstica y de estadiaje durante la cirugía, contribuye a la toma de decisiones quirúrgicas y puede modificar la intervención La gan ventaja de la EIO es la capacidad de dar información anatómica durante la cirugía, que puede ayudar a decidir el tipo de actuación quirúrgica y el grado de resección necesario para extirpar el tumor 40

Ramón Saiz Mendiguren, Guillermo Viteri Ramirez, Beatriz Zudaire Díaz Tejeiro, José Juan Noguera Tajadura, David Cano Rafart, Alberto Benito Boillos rsaiz@unav.es Servicio de Radiología Clínica Universidad de Navarra