Introducción El vasoespasmo cerebral es la principal causa de mortalidad y morbilidad neurológica en pacientes que sobreviven a un evento incial de HSA Día La isquemia cerebral secundaria a vasoespasmo ocurre en el 20-30 % de los pacientes que han sufrido una HSA, Aumento riesgo de mortalidad en 1.5-3 en las primeras 2 semanas tras HSA 15-20% de los pacientes que los sufren mueren o quedan con déficits neurológicos. Vasospasmo contribuye en el 50% de las muertes en pacientes con HSA y aneurismas tratados. 1-3 5-14 14-28 3-5

Introducción DIAGNOSTICO Clínico Doppler TC AngioTC y TC perfusión Angiografía RMN TRATAMIENTO Preventivo: nimodipino, nicardipino, estatinas… Terapéutico: Triple H Angioplastia: química o mecánica

Introducción TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN ECO DOPPLER TRANSCREANEAL - No invasivo. - Determinar a aquellos pacientes que requieran otras técnicas como Angiografía o TC. Inconvenientes: Técnica explorador-dependiente/ ventana variable Especificidad de un 67 % en comparación con la angiografía Los incrementos la velocidad del flujo sanguíneo medidos por Eco- Doppler no presentan una adecuada correlación con los valores de perfusión cerebral . No puede determinar grados de severidad en el diagnóstico de vasoespasmo

Introducción TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Grado de vasoespasmo CT ANGIOGRAFIA ( POLIGONO DE WILLIS) - Método adecuado y eficaz para la descripción anatómica de los vasos intracraneales. - Diagnostico y monitorización del vasoespasmo cerebral. - Rápido. Ventaja en pacientes en estado comatoso o agitado con sospecha de vasoespasmo cerebrovascular ( En angiografía necesitarán de sedación o anestesia ) - La CT-Angiografía no aporta información funcional sobre la perfusión tisular. Binaghi S, et Cols. CT angiography and perfusion CT in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Apr;28(4):750-8 Grado de vasoespasmo Sensibilidad Especificidad Leve/Moderado - ACI Distal - Arterias cerebrales intracraneales Severo - ACI Distal - Arterias cerebrales intracraneales 33% 86% 76 % 100% 96% 98% Binaghi S, et Cols. CT angiography and perfusion CT in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Apr;28(4):750-8 Wintermark M, et Cols.Vasospasm after subarachnoid hemorrhage: utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and management. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Jan;27(1):26-34.

Introducción TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN CT PERFUSIÓN - No invasiva. Aporta información sobre los efectos hemodinámicas del vasoespasmo en el parénquima cerebral - Se emplea en Urgencias: Isquemia aguda cerebral en urgencias determina el grado de isquemia irreversible(core) así como de isquemia reversible( Penumbra ) - Objetivo de CT Perfusión es el diagnóstico precoz de pacientes con vasoespasmo con alto riesgo de sufrir déficit neurológico isquémico. - Evolución/Seguimiento de los parámetros de perfusión. - Correlación entre las alteraciones de parámetros en la perfusión en relación a descenso del flujo sanguíneo cerebral local y la existencia de vasoespasmo angiográfico (vasoespasmo severo reducción  superior al 50%). - Diagnóstico de isquemia cerebral e infarto o como resultado de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea ( HSA). Grado de vasoespasmo Sensibilidad Especificidad VPP VPN Leve/Moderado Severo 20% 90% 100% 27% 75%

Introducción TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN ANGIOGRAFIA “Gold Standard” - Técnica invasiva ( índices de complicación total de 0,2 %). - Descripción anatómica y hemodinámica de los vasos intracraneales - Diagnóstico ( causa de la HSA / Vasoespasmo) - En un segundo procedimiento Tratamiento endovascular - Anueurismas ( determinar mejor opción terapéutica) - Vasoespasmo Mecánico Químico ( Fármacos vasodilatadores

Protocolo de actuación en HSA Material y Métodos Protocolo de actuación en HSA Día 0 HSA Traslado Inmediato HVN Ingreso - Área PV - UCI 24-36 horas Angiografía diagnóstica Tratamiento Endovascular? Evaluación NC-NRX 72 horas endovascular Quirúrgico (si buena situación Neurológica) >72 horas (si mala situación TC y AngioTC

Tratamiento agresivo y precoz Material y Métodos Protocolo de diagnóstico precoz y manejo del vasoespasmo en HSA Objetivo reducir impacto isquémico y con él la morbimortalidad Diagnóstico precoz UCI NEURORX NEUROCIRUGÍA NEUROLOGIA HSA aneurismática Tratamiento agresivo y precoz

Material y Métodos INGRESO TAC en vacío AngioTAC TAC perfusión UCI Tto preventivo PRIMERAS 24 HORAS Angiografía cerebral DTC SEGUIMIENTO VARIABLE SCORE Grosor del coágulo Coágulo difuso grueso 4 Coágulo difuso fino/localizado grueso 2 Localizado fino/ Ninguno 1 GCS inicial < 14 ≥ 14 Localización del aneurisma roto Arteria cerebral anterior o carótida interna Otras Aumento precoz de velocidades medias en ACM Presente Ausente Alto riesgo de VE: existe una probabilidad de vasoespasmo sintomático mayor de 25% y cociente de probabilidades mayor de 1 con: Puntuaciones superiores a 6 puntos Presencia aislada de coágulos gruesos difusos o localizados (Fisher III) Valores de velocidades medias en ACM en los primeros cinco días superiores a 110 cm/seg. Bajo riesgo de VE: El riesgo de vasospasmo es tanto menor (aunque no desaparece por completo) cuanto menor es la puntuación total (menos sangre, mejor situación clínica inicial, localización en circulación posterior, no aumento de velocidades medias en el DTC).

Material y Métodos + SEGUIMIENTO Pacientes conscientes DTC diario Bajo riesgo Alto riesgo TAC vacío y perfusión entre 3º-5º día y entre 10º-14º día TAC en vacío y perfusión emergente UCI TERAPIA MÉDICA INTENSIVA Persitencia clínica > 2 horas + TAC vacío normal y perfusión patológico Arteriografía urgente Angioplastia mecánica Vasospasmo > 50%  Angioplastia química No nueva focalidad Nueva focalidad neurológica Si no respuesta

Material y Métodos Cambios en CT perfusión. SEGUIMIENTO Pacientes inconscientes DTC diario TAC vacío y perfusión TAC vacío y perfusión entre 3º-5º día y entre 10º-14º día TAC vacío normal y perfusión patológico PtiO2 PtiO2 si doppler inicial patológico o defectos en TAC perfusión inicial o vasoespasmo angiográfico Arteriografía urgente Angioplastia mecánica Vasospasmo > 50%  Angioplastia química Cambios en CT perfusión. En relación al CT perfusión de ingreso MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO (PtiO2 Si no hay respuesta

Objetivos Material y métodos Grado de cumplimiento del protocolo Utilidad de TC perfusión en diagnóstico de VP Evaluación de la seguridad y efectividad de la angioplastia Impacto en morbimortalidad