LA OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO EN URGENCIAS: UNA GUIA DIAGNÓSTICA Pérez Bea M , Grau García M ,Bárcena Robredo M ,Isusi Fontán M , Torres Soto E , Grande Icaran D.

OBJETIVOS Describir los hallazgos radiológicos en TCMD que permiten establecer el diagnóstico,determinar la severidad, el lugar, la causa y la presencia de complicaciones. Reseñar los procesos que pueden confundirnos con obstrucción de intestino delgado.

REVISION DEL TEMA La obstrucción de ID representa aproximadamente un 20% de las causas quirúrgicas de dolor abdominal agudo. Causas: Extrínsecas. Intrínsecas. Intraluminales. La causa más frecuente en nuestro medio son las bridas.

CLINICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL OBSTRUCCION DE BAJO GRADO RX SIMPLE ABDOMEN OBSTRUCCION COMPLETA Ó PARCIAL DE ALTO GRADO RX NORMAL, EQUÍVOCA OBSTRUCCION DE BAJO GRADO TCMD TRATAMIENTO QUIRURGICO TRANSITO INTESTINAL ENTEROCLISIS TC-ENTEROCLISIS TRATAMIENTO QUIRURGICO Ó CONSERVADOR

Rx simple abdomen Diagnóstica-50-60% casos. Equívoca-20-30% casos. Inespecífica-10-20%casos. Examen radiológico inicial por disponibilidad, bajo coste y sensibilidad para detectar obstrucción de alto grado.

Rx simple abdomen OBSTRUCCION DE ALTO GRADO presencia de mas de 2 niveles hidroaereos niveles hidroaereos con anchura mayor de 2,5 cm. diferencia de altura en los niveles del mismo asa mayor a 2cm

UTILIDAD DEL TCMD EN LA OBSTRUCCION DE ID Confirmar el DIAGNOSTICO. Determinar la SEVERIDAD. LOCALIZACION de la obstrucción Establecer la CAUSA. Identificar la COMPLICACIONES.

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Confirmar el DIAGNOSTICO Sensibilidad 78-100% Discrepancia entre el calibre de las asas de ID ( asas proximales dilatadas y distales colapsadas).Diámetro de asas dilatadas 2,5 cm. OBSTRUCCION MECANICA en paciente con hª de cirugía abdominal previa1-asa de ID prox dilatadas con una zona de transición adyacente a la s interna de la cicatriz abdominal.caudalmente asas di ID colapsadas.

Discrepancia entre el calibre de las asas de ID ( asas proximales dilatadas y distales colapsadas).Calibre mayor a 2,5 cm. Hernia crural Zona de transición

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la SEVERIDAD. Grado de colapso distal. Grado de dilatación proximal. OBSTRUCCION DE ALTO GRADO-Diferencia de calibre del 50% entre intestino dilatado proximal y el intestino colapsado distal. OBSTRUCCION POR BRIDAS.asas distendidas con niveles y asas colapsadas junto a la zona de transición.Determinar el grado de obstrucción en el sde adherencial es impte para decidir el tratamiento.La obstrucción incompleta se beneficia de tto conservador:descompresión nasogástrica. OBSTRUCCION COMPLETA/PARCIAL-El paso de contraste a través de la zona de transición hacia el ID colapsado indica obstrucción incompleta. En el síndrome adherencial la obstrucción incompleta se beneficia de tratamiento conservador.

Hernia interna Asas con configuración en “C” en FID Obstrucción incompleta con paso de contraste tardíamente hacia colon

Obstrucción incompleta por invaginación ileoileal (metástasis submucosa)

UTILIDAD DE LA TCMD EN LA OBSTRUCCION DE ID LOCALIZACION de la obstrucción Identificar la zona de transición- Cambio en el calibre entre asas proximales dilatadas y asas colapsadas distales. Presencia del “signo de las heces”-Cuando está presente ayuda a localizar la zona de transición OBSTRUCCION MECANICA en paciente con hª de cirugía abdominal previa1-asa de ID prox dilatadas con una zona de transición adyacente a la s interna de la cicatriz abdominal.caudalmente asas di ID colapsadas.

SIGNO DE LAS HECES EN EL ID Presencia de material alimenticio mezclado con burbujas de gas en el interior de asas de ID dilatadas.Apariencia similar a las heces en el colon. MECANISMO DE PRODUCCION Tránsito intestinal enlentecido Alimentos incompletamente digeridos. Sobrecrecimiento bacteriano. Aumento en la reabsorción de agua intestinal

SIGNO DE LAS HECES EN EL ID Hallazgo indicativo de obstrucción de ID.Deben existir otros signos de obstrucción ( dilatación de asa de ID mayor de 2,5 cm de diámetro). Puede verse en otras alteraciones severas del ID:Fibrosis quística,enf.metabólicas,infecciosas.. Puede ser un hallazgo normal (reflujo de material fecal desde ciego hacia ileon).

SIGNO DE LAS HECES EN EL ID Suele localizarse proximal a la zona de transición.Ayuda a reconocer el lugar de obstrucción y la causa. Obstrucción de ID por bridas en FID. 1-asas de ID dilatadas rellenas con cte;2-caudal a 1-signo de las heces proximal a la zona de transición.3-MPR coronal signo de las heces prox a la zona de transición.OBSTRUCCION DE ID POR BRIDAS.

Obstrucción de ID por estenosis en anastomosis ileocólica. “Signo de las heces” Localizado proximal a la zona de transición, indicando lugar y causa de la obstrucción Obstrucción de ID por estenosis en anastomosis ileocólica.

falso" signo de las heces” El “signo de las heces en el ID” es útil junto a otros signos de obstrucción intestinal, sobre todo en pacientes con obstrucción de bajo grado ó intermitente. Obstrucción de ID por fitobezoar identificado por cirugía.

SIGNO DE LAS HECES EN EL ID Es más frecuente en asas de ID distal. Prevalencia es baja (7-8%). Alta especificidad para obstrucciones de bajo grado o subagudas. Causas más frecuentes:bridas,hernias y tumores. EL `signo de las heces se correlaciona más con la cronicidad del proceso que con el grado de obstrucción:A mayor t habrá mayor reabsorción de agua y acúmulo de secreciones y material mal digerido.

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la CAUSA. La causa más común son las BRIDAS-75% casos,seguido de hernias y de neoplasias. El diagnóstico de BRIDAS se basa en identificar un cambio abrupto en el calibre de las asas sin evidencia de otra causa de obstrucción. OBSTRUCCION POR BRIDAS.asas distendidas con niveles y asas colapsadas junto a la zona de transición.Determinar el grado de obstrucción en el sde adherencial es impte para decidir el tratamiento.La obstrucción incompleta se beneficia de tto conservador:descompresión nasogástrica.

CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL CAUSAS INTRALUMINALES CAUSAS INTRINSECAS CAUSAS EXTRINSECAS Inflamatorias . Bridas. Neoplásicas. Hernias-internas/externas. Vasculares. Endometriosis. Hematoma. Hematoma. Invaginación. CAUSAS INTRALUMINALES Litiasis. Bezoar. Cuerpo extraño.

CAUSAS EXTRINSECAS Bridas en FID Cambio abrupto en el calibre de las asas sin evidencia de otra causa de obstrucción.

CAUSAS EXTRINSECAS Hernia umbilical

Invaginación ileocólica por lipoma CAUSAS INTRINSECAS

CAUSAS INTRINSECAS Invaginación ileocólica por lipoma

CAUSAS INTRINSECAS Inflamatorias ( Ileitis por CROHN) Sacroileitis bilateral

CAUSAS INTRALUMINALES Íleo biliar Aerobilia Dilatación gástrica y de asas de ID Litiasis en yeyuno

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la COMPLICACIONES. TRATAMIENTO CONSERVADOR OBSTRUCCION SIMPLE TRATAMIENTO QUIRURGICO Cuando un asa cerrada se orienta horizontalmente enel abdomen aparece la configuración en C ó en U,”SIGNO DEL PICO” es el afilamiento fusiforme que puede verse el lugar de torsión.”signo del remolino”es la rotación del mesenterio y los vasos. OBSTRUCCION EN ASA CERRADA

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la COMPLICACIONES. OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Forma de obstrucción mecánica en la cual un segmento de ID es ocluido en dos puntos por una sola lesión afectando al asa y al mesenterio. Tendencia a la volvulación y a la estrangulación Causa más frecuente son las bridas y las hernias.

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la COMPLICACIONES. OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Configuración en “U” Cuando un asa cerrada se orienta horizontalmente en el abdomen aparece la configuración en C ó en U. Signo del “pico” Afilamiento fusiforme que puede verse el lugar de torsión Cuando un asa cerrada se orienta horizontalmente enel abdomen aparece la configuración en C ó en U,”SIGNO DEL PICO” es el afilamiento fusiforme que puede verse el lugar de torsión.”signo del remolino”es la rotación del mesenterio y los vasos. Signo del remolino Asas intestinales con sensación de giro alrededor de los vasos mesentéricos.

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la COMPLICACIONES. OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Signo del “pico” Cuando un asa cerrada se orienta horizontalmente enel abdomen aparece la configuración en C ó en U,”SIGNO DEL PICO” es el afilamiento fusiforme que puede verse el lugar de torsión.”signo del remolino”es la rotación del mesenterio y los vasos. Configuración en “U” Signo del remolino

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Vólvulo de ID Signo del remolino Dilatación de asas yeunales con “signo de las heces” Edema e ingurgitación mesentérica Cuando un asa cerrada se orienta horizontalmente enel abdomen aparece la configuración en C ó en U,”SIGNO DEL PICO” es el afilamiento fusiforme que puede verse el lugar de torsión.”signo del remolino”es la rotación del mesenterio y los vasos. Zona de transición

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la COMPLICACIONES. ESTRANGULACION Forma de obstrucción mecánica asociada con isquemia.Suele asociarse a la obstrucción en asa cerrada. Hallazgos CT: “Signo de la diana”-edema submucoso del asa. Ausencia de realce parietal (signo específico) ,realce asimétrico o retardado. Congestión,hemorragia mesentérica. Neumatosis intestinal, portal. Ascitis..

Antecedente de gastrectomía.Obstrucción por bridas. Dilatación de asas de ID con niveles,neumatosis intestinal,ascitis

Neumatosis intestinal y portal. Edema e ingurgitación mesentérica.

HALLAZGOS CT ESTRANGULACION OBSTRUCCION SIMPLE CAMBIOS PARED INTESTINAL “signo del pico”serrado “signo de la diana” frec Grosor pared mayor 5mm Realce poco ó nulo. “signo del pico”suave. “signo de la diana” raro Grosor 3,5mm Realce normal CAMBIOS MESENTERICOS Ingurgitación vascular difusa. Borrosidad mesenterio Curso vascular anómalo Trombosis mesentérica Ingurgitación vascular focal Borrosidad mesenterio focal ASCITIS Mayor cantidad Alta atenuación Pequeña cantidad

PROCESOS QUE PUEDEN SIMULAR OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO. ILEO-La dilatación puede afectar al colon ,además de al ID y al estomago.. VOLVULO CECAL-Obstrucción 2ª del ID.Reconocer el ciego distendido. INTESTINO DE SHOCK- Asa dilatadas de ID y colon e historia clínica. ISQUEMIA INTESTINAL-Dilatación de ID,buscar signos asociados (engrosamiento parietal,anomalías de la perfusión segmentarias,enfermedad arteriosclerótica..) ENFERMEDAD DE CROHN-Puede producir áreas de dilatación y estenosis sin verdadera obstrucción.

Isquemia e íleo

CONCLUSIONES La TCMD desarrolla un papel fundamental en la evaluación de la obstrucción de intestino delgado, determinando si la obstrucción es completa ó parcial y la existencia de complicaciones como la estrangulación. La TCMD es la mejor técnica de imagen para determinar que pacientes necesitan tratamiento quirúrgico urgente y cuales pueden beneficiarse de tratamiento conservador.

BIBLIOGRAFIA Silva AC,Pimenta M,Guimaraes LS. Small Bowel Obstruction:What to lok for.Radiographics 2009,29:423-439. Maglinte DD,Howard TJ,Lillemoe KD,Sandrasegaran K,Rex DK.Small Bowel obstruction : state of the art imaging and its role in clinical management.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(2):130-139. Qalbani A,Paushter D,Dachman AH.Multidetector row CT of Small Bowel obstruction.Radiol Clin North Am 2007;45(3):499-512. Nicolaou S,Kai B,Ho S,Su J,Ahamed K.Imaging of acute small-bowel obstruction.AJR Am J Roentgenol 2005;185(4):1036-1044. Scaglione M,Romano S,Pinto F,et al.Helical CT diagnosis of small bowel obstruction in the acute clinical setting.Eur J Radiol 2004,50:15-22.

BIBLIOGRAFIA Lazarus DE,Slywotsky C,Bennett GL,Megibow AJ,Macari M.Frecuency and Relevance of the “Small Bowel Feces” Sign on CT in patients with Small-Bowel Obstruction.AJR Am J Roentgenol 2004;183:1361-1366. Fuchsjager MH.The small bowel feces sign.Radiology 2002;225:378-379.