Injuria Renal Aguda. Parte 1 Carlos Federico Varela. Servicio de Nefrología de Adultos. Sección Nefrología Clínica. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Definición Deterioro brusco de la función renal Aumento de la concentración sérica de los productos nitrogenados 60% de los casos cursa con oliguria.

Definición La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome caracterizado por un descenso rápido (que se produce en horas o semanas) del filtrado glomerular y la retención de productos nitrogenados y de desecho como la urea y la creatinina. Brenner & Rector 7ª edición.

RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction GFR Criteria Urine Output Criteria UO < 0.5ml/kg/h x 6 hr Increased creatinine x1.5 or GFR decrease > 25% High Sensitivity Risk Increased creatinine x2 or GFR decrease > 50% UO < 0.5ml/kg/h x 12 hr Injury Increase creatinine x3 or GFR dec >75% or creatinine 4mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl) UO < 0.3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs High Specificity Failure Persistent ARF** = complete loss of renal function > 4 weeks Loss End Stage Renal Disease ESRD

Hoste et al. Crit Care 2006; 10(3):R73. Criterios Rifle Hoste et al. Crit Care 2006; 10(3):R73.

Grafico de una. Esta o vo

Incidenica AKI. Este estudio publicado en el año 2015, tuvo la participación de varios paises y continentes entre ellos argentina. Ubica que la AKI afecta al 57 % de los pacientes. Antes el estudio de 2005 mostro una prevalencia del 5 %.

Causas AKI.

Hsu 2013 Figure 1. Population incidence of dialysis-requiring AKI in the United States from 2000 to 2009 (absolute count and incidence rate per million person-years). I bars represent 95% CIs for incidence rates. The number of cases of dialysis-requiring AKI increased from 63,000 in 2000 to almost 164,000 in 2009; the population incidence increased at 10% per year from 222 to 533 cases/million person-years. The population incidence increased at 10% per year from 222 to 533 cases/million person-years. Hsu RK. JASN 2013.

Mortalidad ? IRA en el HIBA 78% (1841) 14% (318) 8% (179) * No UCI 7% * Contraste 22% * TRR en No UCI 0.05% IRA Comunidad ? IRA Hospitalaria 11.7 % IRA UCI 27 % TRR en UCI 4 % Mortalidad ? 20 % 30 % 60 % * No UCI 18.9% 78% (1841) 2338 pacientes con IRA 14% (318) Fallecidos 20% Recuperación parcial 20% Sin recuperación 2% Resto 58% 8% (179) Rosa Diez G.; Varela CF. y col. Datos no publicados

Destino de pacientes con AKI Destino de pacientes con AKI. Muestro un flujo de pacientes con AKI, desde un 20 % de pacientes internados que presentaron AKI. Figure 1. | On average, 20%of hospitalized patients develop AKI; of those, 1%–2%develop AKI requiring RRT. Among patients with AKI-D, 40%–60% die and 40%–50% survive. *Depending on the degree of preexisting CKD, 70%–90% of the survivors recover function, whereas 10%–30% remain on dialysis at hospital discharge. Importantly, up to 80% of those who recover may develop CKD in the future. **Because of cardiovascular disease, up to 50% of those patients never reach ESRD. During the next 90 days, 20%–60% of those patients potentially recover while on outpatient dialysis, and 40%–80% are called ESRD at 90 days. Recent evidence suggests that with appropriate care, up to 75% may experience recovery. Of the remaining patients with ESRD, 1%–6% may still experience recovery after 90 days, as late as up to 1 year after discharge. Cerdá J. et al. CJASN 2015

Diagnóstico.

Presentación Aguda vs Crónica Historia Clínica: Síntomas de fatiga, anorexia, nocturia, prurito, hipertensión arterial. Examen Físico: Disminución de la masa muscular Estudios Complementarios: Ecografía Renal, Radiografías y PTHi (Compatibles con Hiperparatiroidismo), Anemia Crónica Simple

Fisiopatología

Evaluación Diagnóstica Lancet 2005; 365: 417-30.

IFR= (Na orina x Creatinina plasmática) / Creatinina urinaria Índices Urinarios IRA prerrenal NTA NTIA glomerular obstructiva IRA por 0clusión arterial Osm Orina >400 <350 300 400 300-400 Nau(mEq/l) <20 >40 20 30 Variable >100 Uu/Up >10 <10 10 1 Cru/Crpl >20 <15 >15 15 <2 IFR <1 >2 <1 o >2 < 1 >80 EFNa(%) IFR= (Na orina x Creatinina plasmática) / Creatinina urinaria EFNa= (Na u x Cr pl) x 100 (Na pl x Cr u )

Limitaciones de la EFNa Uso de diuréticos Uso de Manitol Glucosuria Insuficiencia Renal Crónica Nefropatía por contraste Mioglobinuria Glomerulonefritis EFNa >1 EFNa <1

Limitaciones de la EFNa Uso de diuréticos (Uso de la EF urea < 35) Uso de Manitol Glucosuria Insuficiencia Renal Crónica Nefropatía por contraste Mioglobinuria Glomerulonefritis EFNa>1 EFNa<1

Nuevo paradigma en el diagnóstico de IRA EVOLUCION AL DAÑO ESTRUCTURAL EVOLUCION HACIA LA PERDIDA DE LA FUNCION McCullough PA, Kellum JA, Mehta RL, Murray PT, Ronco C (eds): ADQI Consensus on AKI Biomarkers and Cardiorenal Syndromes. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 182, pp 5–12

IRA subclínica Haase, Ronco, Kellum: nneph 2012

Síndrome Cardiorrenal Biomarcador: Sensibilidad (aparición temprana) Especificidad (típico en daño de órgano) Fácil de detectar (diagnóstico) Describir lugar y severidad del daño Identificar etiología (isq-tox) Indicar inició del tratamiento Monitorear respuestas al tratamiento Correlacionar con riesgo/severidad Tipo I: síndrome cardiorrenal agudo Tipo II: síndrome cardiorrenal crónico Tipo III: síndrome renocardíaco agudo Tipo VI: síndrome renocardíaco crónico Tipo V: síndrome cardiorrenal secundario Ronco C et al: Int Care Med 2008.

Abuelo JG. NEJM. 2007

Abuelo JG. NEJM. 2007

Abuelo JG. NEJM. 2007

OBSTRUCCION DEL TRACTO URINARIO OBSTRUCCION SIN DILATACION En la etapa aguda de la obstruccion. En caso de tumores o fibrosis retroperitoneal En casos de obstrucciones leves

Obstrucción del tracto urinario DILATACION SIN OBSTRUCCION Estados de alto flujo urinario Congenitas Inflamatorias agudas o cronicas Reflujo vesicoureteral Drogas

The area under the receiver operator characteristic curves for the total urine output over the first 2 hours following FST to predict progression to AKIN-III was 0.87 (p = 0.001). The ideal-cutoff for predicting AKI progression during the first 2 hours following FST was a urine volume of less than 200mls(100ml/hr) with a sensitivity of 87.1% and specificity 84.1%. Diureticos: El test utiliza 1-1,5 mg/kg única vez

Creatinina no es un Biomarcador ideal 20 40 60 80 100 120 Surgery, MI, sepsis GFR (mL/min) Reversal of ischemia 1 2 3 4 5 6 7 Serum Creatinine (SCr) (mg%) Creatinine is Not An Ideal Biomarker Plasma creatinine is influenced by many non-renal events that regulate creatinine generation, volume of distribution, and creatinine excretion, making it a less-than-ideal biomarker of renal function because these events can be altered during acute renal failure. Creatinine is also excreted by glomerular filtration and tubular secretion. As GFR decreases, the amount of tubular secretion becomes an increasingly important fraction of creatinine excretion, such that creatinine clearance overestimates GFR by 50% to 10% once the true GFR is less than 15 mL/min. A sudden fall in GFR to a constant low level causes a slow increase in plasma creatinine; the rate of the rise depends on the new GFR and on the rate of creatinine generation and the volume of distribution of creatinine. A new steady state is reached when the creatinine generation equals creatinine excretion. The opposite occurs during recovery from acute renal failure. Reference Moran SM, Myers BD. Kidney International. 1985;27:928-37. 7 14 21 28 Time, days 38 Adapted from Moran SM, Myers BD. Kidney International. 1985;27:928-37 38

Evolución en el diagnóstico Renal AMI WBC count LDH CPK CK - MB Troponin T I AKI Change in serum creatinine No Change Time 1950 ’ s 1960 1970 1980 1990 2000 Evolution in Renal Diagnostics The evolution of diagnostic markers in acute myocardial infarction has yielded sensitive, early markers, such as the troponins. The lack of early markers for AKI akin to troponins in acute myocardial infarction is evident in the use of serum creatinine to diagnose AKI. Serum creatinine lags behind renal injury and is a poor marker for AKI. Early assessment of biomarkers may provide an opportunity to diagnose and treat early in AKI. Las areas de diagnóstico renal necesitan Biomarcadores nuevos, tempranas y mas sensibles y especificos Conger JD, Am J Kidney Dis 26:565-576, 1995. Star RA, Kidney Int 54:1817-1831, 1998.

Nuevos Biomarcadores de IRA en distintas situaciones clínicas: Muestra Bypass Cardiopulmonar Nefropatía Contraste Sepsis o ICU Transplante renal Cistatina C Plasma 12 hrs post-CPB 8 hrs postcontraste 48 hrs antes AKI Variable IL-18 Orina 4-6 hrs post-CPB No testeado 12-24 hrs post-tx KIM-1 12-24 hrs post-CPB NGAL Orina/ Plasma 2 hrs post-CPB 2-4 hrs postcontrast 12-24 hrs post- tx (solo orina) Adaptado de Parikh CR, Devarajan P. Crit Care Med. 2008;36(suppl):S159-S165.

Reemplazo renal en UTI Problemas específicos Comórbidas Descompensación hemodinámica Falla de otros órganos con requerimientos de Ventilación mecánica Catecolaminas Alimentación parenteral/enteral Consecuencias Terapéuticas Inicio terapia de reemplazo renal Dosis de tratamiento Frecuencia tratamiento Modalidad dialítica

En la actualidad no contamos con un tratamiento especifico de la IRA.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Supplements) March 2012. Vol 2:138 1 -

Modalidad (difusión-convección) Los efectos de las distintas variables, deben ser leídos en función de dos puntos duros finales: Mortalidad y recuperación. 45 IRA Dosis Modalidad (duración) Modalidad (difusión-convección) Timing Anticuagulación. Mortalidad Hospitalaria Al año. Recuperación ERC

Dosis de TRR Tipo de TRR Resultados Inicio de la TRR PACIENTE

Cuando empezar. KDIGO AKI. 2012.

KDIGO AKI. 2012.

49 Cuadro Como.

SLEDD: Sustained low-efficient daily diafiltration. 50 Términos de las intermitentes. SLEDD: Sustained low-efficient daily diafiltration. SLED: Slow low efficient dialysis. EDD: Extended daily dialysis.

EDD: HD or HF more than 6 but less than 24 hours. 51 2015 uno EDD: HD or HF more than 6 but less than 24 hours. Outcomes: Mortality, kidney recovery and fluid removal. 17 studies from 2000 to 2014. 7 RCTs and 10 observational studies

2015 dos. 52

Como evaluar la dosis. Cuanto. Concentración de urea mg/dl PRU: Porcentaje de Reducción de Urea. Kt/V Indice de Remoción de Solutos (SRI) Volumen del efluente (ml/kg/hora). Volumen de ultrafiltrado (ml/kg/hora).

ATN 1 54

ATN 2 55

Estudios.

multicenter Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) trial, which took place in 31 intensive care units in France.

The patients in the early-strategy group underwent their first renal-replacement therapy session within a median of 2 hours (interquartile range, 1 to 3) after randomization and within a median of 4.3 hours (interquartile range, 2.7 to 5.9) after documentation of stage 3 acute kidney injury and of the fulfillment of other inclusion criteria. A total of 157 patients (51%) received renalreplacement therapy in the delayed-strategy group within a median of 57 hours (interquartile range, 25 to 83) after randomization AKIKI Study Group. NEJM 2016

49 % no inició diálisis AKIKI Study Group. NEJM 2016 The patients in the early-strategy group underwent their first renal-replacement therapy session within a median of 2 hours (interquartile range, 1 to 3) after randomization and within a median of 4.3 hours (interquartile range, 2.7 to 5.9) after documentation of stage 3 acute kidney injury and of the fulfillment of other inclusion criteria. A total of 157 patients (51%) received renalreplacement therapy in the delayed-strategy group within a median of 57 hours (interquartile range, 25 to 83) after randomization AKIKI Study Group. NEJM 2016

ELAIN Study JAMA 2016

ELAIN Study JAMA 2016

Volumen. Dos mayores trabajos. 64

La eliminación de fluidos, tiene su principal papel en las fases de estabilización o decalage después de la reanimación aguda. L. S. Chawla1, C. Ince, D. Chappell, T. J. Gan, J. A. Kellum, M. Mythen and A. Shaw for the ADQI XII Fluids Workgroup. Vascular content, tone, integrity, and haemodynamics for guiding fluid therapy: a conceptual approach. British Journal of Anaesthesia Sep. 2014 Pag: 1 of 8 doi:10.1093/bja/aeu298

Chapter 5.8: Dose of renal replacement therapy in AKI.

67 Discontinuar. KDIGO AKI. 2012.

FIN

Modificación propuesta por AKIN

Definición general: consenso sobre terminología Existe un consenso general sobre utilizar el término Injuria Renal Aguda que refleja la totalidad del Síndrome. Criterios Diagnósticos de IRA de AKIN Abrupta perdida (48 horas) de la función renal definida como: aumento absoluto de la creatinina sérica > 0.3 mg/dl o un aumento de una 50 % 2. reducción del volumen urinario documentado por oliguria < 0,5 ml/kg/hora por más de 6 horas

200 casos por millón de habitantes por año Criterio: 2 mg/dl creatinina Liaño et al. Kidney Int 1996.

Criterio: creatinina 1,8 mg/dl en hombre 1,5 mg/dl en mujer Período: 6 meses del año 2003 Criterio: creatinina 1,8 mg/dl en hombre 1,5 mg/dl en mujer 1811 casos por millón por año 336 casos por millón por año IRA sobre ERC Ali et al. JASN 2007.

Indices de Hospitalización ajustada a edad para Enfermedad Renal por tipo de afectación (1980-2005) Hospitalización por IRA aumento desde 1.8 por 10000 habitantes en 1980 a 36.5 en 2005 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:309-312

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA “¿Why is mortality persistently high in acute renal failure?” Turney JH Lancet 1990 ; 335 : 971

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (2 patrones de comportamiento): AHORA 1980 - 2000 Ancianos Comorbilidades frecuentes Transplantes, circulación extracorpórea, SDRA, FOM Multiorgánico Intrahospitalarias (en UCI) Alta mortalidad aún con TRR ANTES 1950 - 1970 Jóvenes Previamente sanos Transfusiones, tóxicos, causas obstétricas, infecciones Monoorgánico Comunitarias (sala general) Baja mortalidad con TRR

Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Mortality Related to Severe Sepsis and Septic Shock Among Critically Ill Patients in Australia and New Zealand, 2000-2012 JAMA. 2014;311(13):1308-1316. doi:10.1001/jama.2014.2637 Figure Legend: Mean Annual Mortality in Patients With Severe SepsisError bars indicate 95% CI. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

77 Liborico

78 Liborico

Mishra J, et al. Lancet. 2005;365:1231-1238.

NGAL en Orina y Sangre luego del Bypass Cardiopulmona. NGAL Orina NGAL Sérico Con falla renal (n=20) Sin falla renal (n51) NGAL aumentó 2 horas luego de la cirugía cardiopulmonar Adaptado de Mishra J, et al. Lancet. 2005;365:1231-1238. 80

Diagnóstico y tratamiento de AKI Lameire N. NDT Plus (2008) 6: 392–402

1 82

3 83

2 84

4 85