Bartonelosis Dra. Natalia Barnafi Retamal Pediatra HLCM Infectología U de chile Junio 2018

Microbiología Introducción Mundial Chile Epidemiología Típica Atípica: inmunodeprimidos. Clínica Serología RPC Histología Diagnóstico ¿Estudios randomizados, doble ciego, placebo-controlados? Tratamiento

Introducción Bartonella spp. bacilos gram negativos intracelulares, facultativos. Fastidiosos de cultivar. Más de 20 especies, de las cuales al menos 6 causan patología. “Bartonella”  Alberto Barton identificó a B. bacilliformis. A. Pulliainen, C Dehio. Persistence of Bartonella spp. stealth pathogens: from subclinical infections to vasoproliferative tumor formation. Microbiol Rev 36 (2012) 563–599. F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711.

Epidemiología Incidencia real es desconocida. USA se estima 9,3 por 100.000 habitantes por año (22.000-24.000 casos por año). Seroprevalencia en gatos es variable según país e incluso entre regiones/estados del mismo. USA 6 – 62 % Singapur 47% Egipto 12% Francia 41% Italia 23-43% Seroprevalencia en humanos también es variable. Japón 3,1% en pacientes con enfermedad cardiovascular. Grecia 15,9% en niños. Sarah Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease. 4ta edición. Capítulo 160: Especies Bartonella. Pg. 858-861. F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711.

Epidemiología - Chile Seroprevalencia en gatos chilenos 85,6%. Hemocultivos positivos en gatos 41%. En niños seropositividad 13,3% y un 10,3% en población en riesgo laboral (positivo > 1:64). Año 2014  seroprevalencia variable según región: Coquimbo 27,7% Metropolitana 12,4% Banco de sangre de Hospital San José de Santiago: prevalencia fue de 13,6% (19/140) de B. henselae en donantes de sangre (por RPC). M. Ferrés, K. Abarca. Prevalencia de anticuerpos contra Bartonella henselae en niños, en adolescentes y en una población de riesgo ocupacional en Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 863-867. M. Ferrés, K. Abarca. Presencia de Bartonella henselae en gatos: cuantificación del reservorio natural y riesgo de exposición humana de esta zoonosis en Chile.Rev Méd Chile 2005; 133: 1465-1471. Velasquez, K. Abarca. Presentación en congreso Sochinf 2014. Prevalencia de anticuerpos séricos contra Bartonella henselae en adultos de dos ciudades de Chile MA Núñez, et al. Prevalencia de Bartonella henselae en donantes de sangre y riesgo de transmisión sanguínea en Chile. Rev Chilena Infectol 2017; 34 (6): 539-543

Clínica Severidad y extensión del compromiso difiere principalmente según el estado de inmunidad del hospedero. Enfermedad por arañazo de gato Manifestación típica. Descrita en Francia en 1951, atribuida a B. henselae en 1992. Adenopatía regional generalmente única, según el drenaje el linfático de la zona arañada o mordida. EESS 46% Cuello y región mandibular 26% Ingle 17,5% Preauricular 7% Clavicular 2% 1-3 semanas posterior al contacto con gatos. Sin compromiso del estado general, leve anorexia o artralgias. Fiebre 1/3 de los casos. Resolución espontánea en 2 meses. F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711. E. Angelakis, D. Raoult. Pathogenicity and treatment of Bartonella infections. International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 16–25.

Clínica Presentaciones atípicas 5-20%. Ojo es el órgano extralinfático más frecuentemente comprometido. Encefalopatía aguda es la complicación neurológica más frecuente. Síntomas variados. 2 semanas hasta 2 meses después de la adenopatía. LCR puede ser normal o mostrar pleocitosis. Evolución puede ser autolimitada. Secuelas anecdóticas. Compromiso hepato-esplénico es más frecuente en inmunodeprimidos. En inmunocomprometidos: angiomatosis bacilar y peliosis hepática (lesiones vasoproliferativas). Otras lesiones angiomatosas: verruga peruana. F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711. V. Laerte. Cat Scratch Disease Complicated With Aseptic Meningitis and Neuroretinitis.The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2008;12(2):158-160. J. Garcıa. Hepatosplenic Cat Scratch Disease in Immunocompetent Adults. Medicine 2014;93: 267–279.

Clínica Síndrome febril prolongado F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (1): 87-91

F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711.

Diagnóstico HISTORIA CLÍNICA!!! Examen físico que detecte adenopatías. Cultivo: engorroso y lento, hasta 6 semanas. Biología molecular: se utilizan cuando se dispone de tejido afectado. Falsos negativos. Serología: lo más utilizado hoy. Histología: lesión granulomatosa. Tinción Warthin-Starry positiva. Frecuente de observar: linfocitos B, histiocitos, neutrófilos y necrosis supurativa. Diagnóstico diferencial con tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, brucelosis, linfogranuloma venéreo, tularemia, esporotricosis. Sarah Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease. 4ta edición. Capítulo 160: Especies Bartonella. Pg. 858-861. F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711. K. Abarca. Exactitud y utilidad diagnóstica de la IgM en infecciones por Bartonella henselae. Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 125-128. A. Choi. Clinicocytopathologic Correlation in an Atypical Presentation of Lymphadenopathy With Review of Literature. Am J Clin Pathol May 2015;143:749-754.

Diagnóstico HISTORIA CLÍNICA!!! Examen físico que detecte adenopatías. Cultivo: engorroso y lento, hasta 6 semanas. Biología molecular: se utilizan cuando se dispone de tejido afectado. Falsos negativos. Serología: lo más utilizado hoy. Histología: lesión granulomatosa. Tinción Warthin-Starry positiva. Frecuente de observar: linfocitos B, histiocitos, neutrófilos y necrosis supurativa. Diagnóstico diferencial con tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, brucelosis, linfogranuloma venéreo, tularemia, esporotricosis. Sarah Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease. 4ta edición. Capítulo 160: Especies Bartonella. Pg. 858-861. F. Massei. The Expanded Spectrum of Bartonellosis in Children. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 691–711. K. Abarca. Exactitud y utilidad diagnóstica de la IgM en infecciones por Bartonella henselae. Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 125-128. A. Choi. Clinicocytopathologic Correlation in an Atypical Presentation of Lymphadenopathy With Review of Literature. Am J Clin Pathol May 2015;143:749-754.

Diagnóstico IgG anti B. henselae  estándar de oro recomendado por la CDC. Inmunofluorescencia: sensibilidad 88-100% y especificidad 92-98%. Título de corte en USA 1:64, en Chile se recomienda 1:256. Estudio comparativo IgM con IgG  sigue siendo IgG el estándar de oro. Los títulos de IgG disminuyen lentamente y pueden permanecer positivos más de 2 años (1/4 de los pacientes se seronegativizan al año). Se considera ascenso significativo 4 diluciones. K. Abarca. Exactitud y utilidad diagnóstica de la IgM en infecciones por Bartonella henselae. Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 125-128. M. Täger. Bartonelosis ocular: Reporte de tres casos. Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 58-63. E. Wyllie. Case 16-2015: A 9-Year-Old Girl with Loss of Consciousness and Seizures. N Engl J Med 2015;372:2050-8.

Tratamiento Microorganismo intracelular. Se distribuye ampliamente en el organismo: eritrocitos y células endoteliales. Susceptibilidad in vitro a: penicilina, cefalosporinas, aminoglicósidos, cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos, rifampicina, fluorquinolonas y cotrimoxazol. Frente a enfermedades severas sería recomendable utilizar dos antimicrobianos con diferentes mecanismos de acción. En inmunocomprometidos se recomienda tratamiento prolongado al menos 3 meses y búsqueda de diseminación. E. Angelakis, D. Raoult. Pathogenicity and treatment of Bartonella infections. International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 16–25. M. Täger. Bartonelosis ocular: Reporte de tres casos. Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 58-63. J. M. Rolain. Recommendations for Treatment of Human Infections Caused by Bartonella Species. Antimicrobial agents and chemotherapy, June 2004; 48 (6): 1921–1933. G. Prutsky. Treatment outcomes of human bartonellosis: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e811–e81. J. Kaplan. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. MMWR April 10, 2009 / 58(RR04);1-198.

Estudio randomizado, doble ciego, prospectivo, placebo controlado. Niños y adultos desde 6 meses a 65 años con enfermedad por arañazo de gato típica y serología positiva (IgG > 1:64). 2 grupos: placebo o azitromicina x 5 días. Outcome medido: tamaño de adenopatía con US al inicio y semanalmente. Ecografía abdominal en el día 7. Primeros 30 días: 7/14 reducción de 80% tamaño en el grupo tratado y 1/15 en grupo placebo (p= 0,026). Después de 30 días de tratamiento no hubo diferencias significativas.

Francia. Estudio randomizado. Enero 2001  abril 2002. Elegibles: hemocultivos positivos a B. quintana en adultos > 18 años. 2 grupos: sin tratamiento o tratar asociado con gentamicina 3mg/Kg/día x 14 días + doxiciclina 200mg/día vo x 28 días. Control de hemocultivos semanales.

J. M. Rolain. Recommendations for Treatment of Human Infections Caused by Bartonella Species. Antimicrobial agents and chemotherapy, June 2004; 48 (6): 1921–1933.

J. M. Rolain. Recommendations for Treatment of Human Infections Caused by Bartonella Species. Antimicrobial agents and chemotherapy, June 2004; 48 (6): 1921–1933.

E. Angelakis, D. Raoult. Pathogenicity and treatment of Bartonella infections. International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 16–25.

E. Angelakis, D. Raoult. Pathogenicity and treatment of Bartonella infections. International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 16–25.

Niño 7 años. Hospital de York, UK. Historia de 2 semanas de CEG y adenopatía cervical. Asocia fiebre, cefalea, vómitos, confusión (hablaba incoherencias) y signos meníngeos. PL: proteínas elevadas, hipoglucorraquia y pleocitosis. Serología IgG Bartonella henselae positiva > 1:512. Contacto con gatos. Anomalías retinales. Fue tratado azitromicina oral por 3 semanas y se recuperó completamente a las 8 semanas, sin secuelas neurológicas. RA Smith. Encephalopathy with retinitis due to cat-scratch disease. Developmental Medicine & Child Neurology 2007, 49: 931–934.

Caso 1 Adolescente 11 años, mujer. Valdivia. Cefalea frontal por 1 mes y fiebre intermitente. Al examen: cicatrices lineales en brazos. Sin adenopatías. Durante hospitalización presenta disminución de agudeza visual de ojo izquierdo. FO: neuritis óptica. Se recibe IgG B. henselae > 1:256. Se trata con claritromicina + rifampicina x 4 semanas. Cefalea y fiebre ceden. Ex oftalmológico normal a los 2 meses. M. Täger. Bartonelosis ocular: Reporte de tres casos. Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 58-63.

Caso 2 Adolescente 13 años, hombre. Zona urbana. 1 semana de fiebre, CEG y vómitos. Examen físico sólo dolor abdominal difuso. Contacto permanente con gatos pequeños. Se estudió como síndrome febril prolongado. A los 21 días se solicita FO: retinocoroiditis y microgranulomas retinianos. IgG B. henselae >1:1024. Se trató con claritromicina y rifampicina por 14 días. M. Täger. Bartonelosis ocular: Reporte de tres casos. Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 58-63.

E. Wyllie. Case 16-2015: A 9-Year-Old Girl with Loss of Consciousness and Seizures. N Engl J Med 2015;372:2050-8.

Niña 9 años. Consulta por pérdida de conciencia y convulsiones. Convulsión fue tónico clónica generalizada 30-60 sg, autolimitada. Al examen físico destaca adenopatía inguinal izquierda (tenía 3 semanas de evolución), cercana a cicatriz de herniorrafia (op hacía 9 meses). Había sido tratada con amoxicilina 9 días previos a la consulta. Antecedente de viaje a Puerto Rico hacía 2 meses, expuesta a mosquitos, gatos y perros. Se hospitaliza en UCI por compromiso de conciencia después de 3 horas en ER. Se carga con levetiracetam. Exámenes: GB 14.000 x mm3, Hcto y plaquetas normales. GSV y ELP normales. PBQ normal. EEG continuo: actividad basal lenta. PL: glucosa 92 mg/dL, prot 33 mg/dL, GR 5 x mm3, GB 0 x mm3. Tinción gram sin bacterias. Cultivo LCR (-). RM: sin evidencia de compromiso infeccioso. E. Wyllie. Case 16-2015: A 9-Year-Old Girl with Loss of Consciousness and Seizures. N Engl J Med 2015;372:2050-8.

A los 2 meses: completa recuperación neurológica. Se descarta: Meningitis bacteriana Parásitos intracerebrales: neurocisticercosis, amebiasis. Infecciones virales: HSV, West Nile virus, VVZ, dengue, rabia. Compromiso tóxico-metabólico (drogas). Paraneoplásico Autoinmune Deficiencias de vitaminas IgG B. henselae > 1:1024. El día 1 se había iniciado doxiciclina, rifampicina y aciclovir. Se suspendió aciclovir con RPC negativa para VHS. Completó 14 días con rifampicina y doxiciclina vía oral + levetiracetam. A los 2 meses: completa recuperación neurológica. E. Wyllie. Case 16-2015: A 9-Year-Old Girl with Loss of Consciousness and Seizures. N Engl J Med 2015;372:2050-8.

Rev Chilena Infectol 2017; 34 (4): 383-388

Conclusión Infección por Bartonella henselae es una enfermedad prevalente en nuestro país. Enfermedad por arañazo de gato es la manifestación típica. Sospecharla en síndrome febril prolongado. Tener presente las manifestaciones atípicas: compromiso óseo, cardíaco, hepatoesplénico y del sistema nervioso central. La decisión y elección del tratamiento se basa en opinión de expertos, experiencia del centro y susceptibilidad microbiológica.