INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 BTA 2.0 2018; (1) Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 BTA 2.0 2018; (1) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

Justificación: Objetivo: En Andalucía hay aproximadamente un millón de adultos con diabetes, más del 90% de ellos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La mayoría de los pacientes con DM2 necesitaran tratamiento con insulina en las fases avanzadas de la enfermedad. Objetivo: Revisar el papel de la insulina en el tratamiento de DM2, incluyendo las recomendaciones acerca de momento de inicio de insulinización, selección del régimen y de la insulina de inicio, pauta de inicio, intensificación y prevención de errores.

farmacocinética y utilidad clínica Tipos de insulina: farmacocinética y utilidad clínica Niveles plasmáticos Insulinas Basales Intemedias (NPH) Análogos basales Insulinas prandiales -------- Análogos rápidos --------- Humana Rápida Insulinas premezcladas 4 8 12 16 20 24 Horas

Insulinas disponibles

Lugar en la terapéutica de DM2 Fases tempranas Fases avanzadas Paciente en tratamiento con metformina ± otro agente no insulínico Paciente en tratamiento con metformina ± otro ADO * y HbA1c ≥ 7% SI DM2 debuta con hiperglucemia sintomática (HbA1c) Como medicación de rescate en caso de hiperglucemia sintomática Embarazo Sepsis Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda Infarto Cirugía mayor Intolerancia oral Tratamiento con corticoesteroides Cetonuria intensa Revaluación INSULINIZACIÓN Contraindicación Tratamiento provisional con insulina Triple terapia no insulínica *: ADO o AGLP-1

ALGORITMO de insulinización en DM2 ADO: antidiabético oral; AGLP-1: análogos del péptido GLP-1; HbA1c: hemoglobina glicosilada; *: las cifras de HbA1c son orientativas, debe establecerse el objetivo de forma individualiza; #: financiación restringida (requiere visado).  

Metformina +/- otro antidiabético no insulínico Inicio RÉGIMEN BASAL Metformina +/- otro antidiabético no insulínico SI SI Considerar suspender o reducir sulfonilureas o meglitinidas Bajo riesgo de hipoglucemia Necesitan solo una dosis diaria Se confirma la ausencia de hipoglucemias Hipoglucemias recurrentes Hipoglucemia suponga riesgo Necesitan dos dosis diarias de NPH + antidiabéticos orales Necesitan dos inyecciones diarias de NPH y requieren ayuda para su administración 1111111+1++ Alternativa a NPH con menor riesgo de hipoglucemias 1111111+1++ De elección NPH Análogos basales

INSULINIZACIÓN INTENSIVA Intensificación RÉGIMEN BASAL (1 dosis) Glucemia no controlada INSULINIZACIÓN INTENSIVA Mantener metformina Suspender sulfonilureas, meglitinidas, IDPP4 o AGLP-1 Añadir segunda dosis de insulina basal Añadir 1 dosis de insulina prandial antes de la comida principal Cambiar a 2 dosis de insulina bifásica RÉGIMEN BASAL (2 dosis) RÉGIMEN BASAL PLUS Añadir 2-3 dosis de insulina prandrial RÉGIMEN BIFÁSICO Glucemia no controlada RÉGIMEN BOLO BASAL

Ajuste de dosis de insulina

Errores de medicación HIPOGLUCEMIAS o HIPERGLUCEMIAS Sobredosificación Insulina se considera medicamento de alto riesgo y los errores pueden suponer consecuencias graves para el paciente Sobredosificación o Dosis insuficiente HIPOGLUCEMIAS o HIPERGLUCEMIAS

Recomendaciones para prevención de errores (1) Prevenir errores desde la prescripción hasta la administración Prescripción: Evitar prescripciones poco claras Usar preferiblemente prescripción electrónica Establecer márgenes de modo preciso, sin ambigüedades Pauta de insulina según glucemia Glucemia mg/dl Dosis insulina 180-240 180-240 240-300 241-300 300-400 301-400 4 Unidades 6 Unidades 8 Unidades

Recomendaciones para prevención de errores (2) Almacenaje y dispensación: Cuidado: similitud de nombres favorece la confusión Almacenar separadamente de medicamentos de apariencia similar a insulinas, como heparinas. En el momento de la dispensación es importante tener en cuenta que las insulinas no son intercambiables Administración: La medida más eficaz es la EDUCACIÓN DEL PACIENTE: Consejo dietético y sobre actividad física. Técnica de inyección y manejo de los dispositivos (plumas). Conservación y manejo de la insulina. Objetivos de control glucémico. Prevención y manejo de la Hipoglucemia. Autoanálisis de glucemia capilar mediante tiras reactivas e interpretación de resultados para ajustar la dosis de insulina.

Recomendaciones para prevención de errores (3) Durante años todas las insulinas se presentaban en concentración estándar de 100 unidades/ml, la comercialización de presentaciones concentradas supone mayor riesgo de errores de dosificación. La EMA ha dado recomendaciones para prevenirlos dirigidas a: Pacientes y cuidadores: leer bien el prospecto utilizar siempre la pluma precargada no utilizar jeringas para sacar el contenido de la pluma respetar el ajuste de dosis que realizará el médico en caso de pasar de glargina 100 a glargina 300.   Profesionales sanitarios: ayudar al paciente en el reconocimiento y la utilización de la nueva presentación escribir la prescripción usando la palabra completa “unidades” sin usar abreviaturas. necesidad de ajuste de dosis en el caso de glargina 300 precaución en el almacenamiento y la dispensación.

Puntos clave La mayoría de los pacientes con DM2 necesitarán tratamiento con insulina en las fases avanzadas de la enfermedad. Se recomienda iniciar la insulinización en pacientes con DM2 cuando las medidas no farmacológicas junto con doble terapia oral resultan insuficientes para alcanzar los objetivos de glucemia. El régimen basal es el régimen de inicio recomendado para la mayoría de los pacientes. La NPH es la insulina de elección en pacientes que presentan bajo riesgo de hipoglucemias, siempre que puedan controlar su glucemia con una única dosis diaria y se confirme la ausencia de hipoglucemias con este tratamiento. Los análogos basales han demostrado menor riesgo de hipoglucemias y constituyen la alternativa en pacientes con riesgo de hipoglucemias; existe un protocolo de utilización de las mismas. Las insulinas son medicamentos de alto riesgo por lo que deben evitarse los errores, que podrían tener consecuencias graves para el paciente. Se recomienda evitar de errores en prescripción, almacenamiento, dispensación y administración de insulinas.

Bibliografía recomendada: NICE. Type 2 diabetes. The management of type 2 diabetes. NG 28. 2015. (Updated: May 2017). American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: standards of medical care in diabetes-2018 Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1):S73-S85. SIGN. Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes. SIGN 154. 2017. Martínez Brocca, MA et al. Diabetes Mellitus. PAI. 3ª ed. 2018. Consejería de Salud. Seguimiento Protocolizado del Tratamiento Farmacológico Individualizado en diabetes. Revisión 2º ed. 2014. Prevención de errores de medicación con las insulinas. Butlletí de Prevenció d’Errors de Medicació de Catalunya 2015; 13(2).

Más información: Bol Ter Andal. 2018; 33(1) http://www.cadime.es/