Xii Curso de actualización en medicina interna “nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular” DR LUIS CARLOS TEJERA JURADO MEDICINA INTERNA-CARDIOLOGÍA ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACA luiscarlostejera@hotmail.com

Objetivos generales Conocer el beneficio clínico neto en términos de eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) como tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular y riesgo moderado-alto de eventos vasculares tromboembólicos. Reconocer las limitaciones de los antagonistas de la vitamina K y la terapia antiagregante en el tratamiento profiláctico de pacientes con fibrilación auricular no valvular.

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Panorama de la fibrilación auricular La fibrilación auricular es la arritmia más común con una prevalencia en la población general 1.5-2.0% que llega a ser hasta 17.8% en >85 años. Se estima que más 2 millones de personas en USA y 4 millones en la Unión Europea sufren dicha arritmia. La fibrilación auricular es un factor de riesgo mayor para enfermedad vascular cerebral (5 veces más riesgo) con una mortalidad a 30 días de 24% sin tratamiento. También tiene 3 veces más riesgo de desarrollar insuficienca cardíaca congestiva. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949-953

Prevalencia de la fibrilación auricular Go as et al. Atria study. Jama 2001;285:2370-2375

Lo que nosotros aprendimos del estudio framingham Adaptado de wolf et al. Stroke 1991;22;983-988

Fibrilación auricular y formación del trombo

Keogh C et al. Thromb Haemost 2011;106:528-538 “CHADS2 Score” Componentes: C Congestive Heart Failure (1). H Hypertension (1). A Age 75 años o más (1). D Diabetes (1). S Stroke (2). GAGE ET AL. JAMA 2001;285:2864-2870 Sus limitaciones han sido demostradas ampliamente, ya que no incluyen varios factores de riesgo para “Stroke”. Keogh C et al. Thromb Haemost 2011;106:528-538

Indicaciones de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular La presencia de al menos 1 factor de riesgo mayor o 2 factores de riesgo no mayores pero clínicamente relevantes para “Stroke” soportan la indicación de tratamiento anticoagulante profiláctico. Warfarina con INR terapéutico entre 2.0-3.0 al menos el 70% del tiempo o los nuevos anticoagulantes orales (“NACO”). De Caterina R et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413-1425

“CHA2ds2-vasc Score”(birmingham score) Indicación i a Componentes: C Congestive Heart Failure/Left Ventricular Dysfunction (1). H Hypertension (1). A Age 75 años o más (2). D Diabetes (1). S Stroke o TIA (2). V Vascular Disease (1). A Age 65-74 años (1). Sc Sex category Mujer mayor 65 años (1). Identifica mejor los pacientes en “bajo riesgo verdadero”; y es tan bueno para predecir eventos vasculares cerebrales y embolismo sistémico. Lip GY et al. Chest 2010;137:263-272

Mason pk et al. The american journal of medicine 2012;125

Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182,678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J 2012;33:1500-1510

Algoritmo de tratamiento basado en el riesgo (ACCP) You et al. Chest 2012;141(suppl2):e531

Índices de riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular HEMORR2HAGES SCORE: Toma en cuenta el antecedente de enfermedad hepático o renal, abuso de etanol, presencia de malignidad, adulto mayor 75 años, plaquetopenia o disfunción plaquetaria, antecedentes de sangrado, hipertensión no controlada, anemia, factores genéticos, riesgo excesivo de caídas y “stroke” previo. HAS-BLED SCORE: Hypertension; Abnormal renal/liver function (creat >2; Bili >2x y Transas >3x)(1 c/u); Stroke or TIA; Bleeding tendency or predisposition; Labile INR (<60%); Elderly >65; Drugs ASA, NSAIDs/alcohol (1 c/u). Fister et al 2010. chest;138:1093-1100

“Has-bled score” Fister et al 2010. chest;138:1093-1100

Friberg L et al. Circulation 2012;125:2298-2307 “HAS-Bled score” Es el más práctico y menos complicado. Tiene mejor valor predictivo. Se correlaciona muy bien con el riesgo de sangrado intracraneal. Un score mayor o igual a 3 habla de alto riesgo de sangrado, pero no es indicativo de suspensión de la anticoagulación. El beneficio clínico neto favorece el uso de la ACO, excepto en pacientes con CHA2DS2-VASc de “0” y riesgo moderado a alto de sangrado. Friberg L et al. Circulation 2012;125:2298-2307

Indicación de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular Europace 2012;14:1385-1413

Necesidad de nuevos anticoagulantes orales La warfarina es grandemente subutilizada debido a preocupaciones asociadas a la necesidad de monitoreo sistémico, efecto terapéutico no predecible, numerosas interacciones medicamentos y con alimentos, así como el riesgo conocido de sangrado clínicamente relevante asociado a su uso. Sólo el 50-60% de los pacientes con fibrilación auricular que tienen indicación de anticoagulación utilizan warfarina. Los que toman warfarina están el 30-50% del tiempo con valores de INR fuera del rango terapéutico. Circulation 2007;116:449-455

Terapia antiplaquetaria vs warfarina en pacientes con fibrilación auricular Europace 2012;14:312-324

Hart et al. Ann intern med 2007;146(12):857-867 Meta-análisis de terapia antitrombótica para prevención de “stroke” en fa no valvular 29 estudios con 28,044 participantes en total Warfarina reduce el riesgo en un 64% comparado contra placebo (6 estudios). Agentes antiplaquetarios reducen el riesgo en un 22% (8 estudios). Warfarina vs terapia antiplaquetaria dobla el riesgo de sangrado mayor extra e intracraneal (12 estudios). Hart et al. Ann intern med 2007;146(12):857-867

Ventajas de los nuevos anticoagulantes orales Efecto terapéutico muy predecible sin necesidad de monitoreo. Menos interacciones medicamentosas y con alimentos. Tiempo de vida media plasmática más cortos. Mejor relación Eficacia/Seguridad. Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Sitios de acción en la cascada de la coagulación

nuevos anticoagulantes orales aprobados Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Estudios sobre nuevos anticoagulantes orales capodanno et al. Inter J CArdiol 2012

Estudios sobre nuevos anticoagulantes orales capodanno et al. Inter J CArdiol 2012

Diseño del estudio “RELY” con dabigatran Connolly sj et al. N engl j med 2009;361:1139-1151

Diseño del estudio “rocket-af” con rivaroxaban Am heart journal 2010;159(3):340-347

Diseño del estudio “aristotle” con apixaban Lopes et al. Am heart jour 2010;159(30):331-339

Eficacia de nuevos anticoagulantes orales Stroke y embolismo sistémico Stroke isquémico y no identificado Stroke hemorrágico AM J CARDIOL 2012;110:453-460

Tan ru san et al. Thrombosis 2012 Eficacia y reducción del riesgo relativo de los nuevos anticoagulantes orales Tan ru san et al. Thrombosis 2012

seguridad de nuevos anticoagulantes orales Sangrado mayor Hemorragia intracraneal Sangrado gastrointestinal AM J CARDIOL 2012;110:453-460

Tan ru san et al. Thrombosis 2012 seguridad y reducción del riesgo relativo de los nuevos anticoagulantes orales Tan ru san et al. Thrombosis 2012

“naco” vs warfarina

meta-análisis: eficacia de nuevos anticoagulantes orales Rrr 11% Nnt 244 Dentali et al. Circulation 2012;126:2381-2391

Meta-análisis: Eficacia de nuevos anticoagulantes orales Rrr 11% Nnt 500 Dentali et al. Circulation 2012;126:2381-2391

Meta-análisis: Eficacia de nuevos anticoagulantes orales Rrr 23% Nnt 137 Dentali et al. Circulation 2012;126:2381-2391

Meta-análisis: Eficacia de nuevos anticoagulantes orales Dentali et al. Circulation 2012;126:2381-2391

Meta-análisis: seguridad de nuevos anticoagulantes orales Rrr 14% Nnt 157 Dentali et al. Circulation 2012;126:2381-2391

Meta-análisis: seguridad de nuevos anticoagulantes orales Dentali et al. Circulation 2012;126:2381-2391

Meta-análisis: seguridad de nuevos anticoagulantes orales Riesgo de infarto Dentali et al. Circulation 2012;126:2381-2391

Visitas de seguimiento CON nuevos anticoagulantes orales Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Pruebas de coagulación PARA nuevos anticoagulantes orales Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Absorción y metabolismo DE nuevos anticoagulantes orales Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Absorción y metabolismo del etexilato de dabigatrán Tan ru san et al. Thrombosis 2012

Absorción y metabolismo DE nuevos anticoagulantes orales Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Efecto en las interacciones CON nuevos anticoagulantes orales Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Efecto en las interacciones CON nuevos anticoagulantes oraes Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Enfermedad crónica del riñón y nuevos anticoagulantes orales Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

MANEJO DEL SANGRADO POR USO DE nuevos anticoagulantes orales Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

MANEJO DE nuevos anticoagulantes orales EN CIRUGÍA ELECTIVA Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

TIPO DE CIRUGÍA DE ACUERDO AL RIESGO DE SANGRADO Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651 Recomendaciones de manejo en pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo Suspender temporalmente NACO. Iniciar inmediatamente la terapia antiplaquetaria dual a menos que exista un riesgo alto de sangrado, en cuyo caso se inicia ASA y luego de 12 h el otro antiagregante plaquetario. ASA a dosis bajas (carga 150-300mg y mantenimiento 75- 100mg/d) combinada con un inhibidor del receptor ADP (ticagrelor o prasugrel por encima del clopidogrel). Anticoagulación parenteral luego de 12-24 h de haber suspendido el NACO. Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651 Recomendaciones de manejo en pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo En NSTE-ACS se prefiere Fondaparinox. En NSTE-ACS que requiera coronariografía, si ésta no es urgente se recomienda esperar 12-24h. Si no es posible, se prefiere anticoagulación periprocedimiento con UFH o Bivalirudina. En caso de STEMI se recomienda PCI sin retardo. Si no se puede, entonces fibrinolisis sin retardo y esperar 12-24h para iniciar la anticoagulación parenteral. Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651 Recomendaciones de manejo en pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo En caso de PCI se prefiere abordaje radial, angioplastia con balon sólo sin stent o bare-metal stent si fuera posible. Al reiniciar NACO, considerar hacerlo a una dosis más baja evaluando el riesgo aterotrombótico y de sangrado. No se conocen aún los efectos del tratamiento combinado con NACO y los nuevos inhibidores plaquetarios Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651 Recomendaciones de manejo en pacientes con antecedentes <1año de sca con Fibrilación auricular de reciente inicio Los pacientes con riesgo aterotrombótico bajo a moderado (GRACE score <118) se benefician de antagonistas de la vitamina K en monoterapia si han pasado 1-3 meses Bare-metal stent y 6 meses de stent con droga, sobretodo si el riesgo de sangrado es alto (HAS-BLED 3 o más). Si el riesgo aterotrombótico es alto (GRACE score >118) se combina el anticoagulante con clopidogrel, especialmente si el riesgo de sangrado es bajo (HAS-BLE < 3). Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651 Recomendaciones de manejo en pacientes con antecedentes <1año de sca con Fibrilación auricular de reciente inicio Terapia antiplaquetaria dual sin anticoagulación podría ser una alternativa si el CHAD2DS2-VASc score es 1 o menos, pero con riesgo aterotrombótico alto. Si hay indicación de anticoagular al paciente una alternativa es utilizar un NACO preferiblemente un inhibidor del factor Xa. Si se utiliza dabigatrán se recomienda la dosis baja 110mg bid. Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651 Recomendaciones de manejo en pacientes con antecedentes >1año de sca con Fibrilación auricular de reciente inicio Anticoagulación sóla sin terapia antiplaquetaria es considerada suficiente para la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria estable. Los “NACO” son alternativas efectivas y seguras a los antagonistas de la vitamina K. Si se usa dabigatrán se recomienda uso de dosis bajas 110mg bid combinada con ASA o Clopidogrel en caso que el riesgo aterotrombótico sea alto y el riesgo de sangrado bajo. Heidbuchel et al. Europace(2013) 15, 625-651

¿Cúal anticoagulante nosotros debemos seleccionar?

Algoritmo potencial de selección Adaptado de iyer et al. J cardiovasc pharma ther 2012

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conclusiones Los nuevos anticoagulantes ofrecen mejor relación eficacia/seguridad comparados con los antagonistas de la vitamina K. Por consiguiente, cuando el tratamiento antitrombótico está indicado, uno de los nuevos anticoagulantes orales debe ser considerado como la primera opción para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular. Al momento actual no podemos inferir entre los nuevos anticoagulantes orales cuál es mejor que el otro, ya que no existen estudios comparativos (“head to head”).