Parte 1ª: HISTORIA Cristina es una niña de doce años, y aunque aparentemente normal, el primer síntoma de que algo no marcha bien es cuando sus profesores hablan con los padres porque pide permiso con mucha frecuencia para ir al baño durante las clases. Ante esto, sus padres se dan cuenta de que, efectivamente, va con mucha frecuencia al baño y además bebe mucha agua, por lo que acuden al médico. En la consulta se queja de “mareos” al ponerse de pie. El pulso es de 90 latidos/min, que pasa a 140 al pasar a la posición erecta. En la exploración, se encuentra sequedad de las mucosas, y turgor de la piel disminuido Los datos de laboratorio arrojan los siguientes resultados [Na+] en plasma 150 mEq/L (135-145) [K+] en plasma 4.3 mmHg (3.5-4.5) [Cl-] en plasma 115 mEq/L (100-108) Osmolaridad del plasma 370 mosm/L [Na+] en orina 7 mEq/L (55-160) Calcule la osmolaridad del plasma a partir de la concentración de sodio ¿porqué existe una discrepancia con la osmolaridad medida? La osmolaridad del plasma puede calcularse a partir de la concentración de sodio por la fórmula osmolaridad = 2.1x[Na+]. Esta fórmula supone que la concentración de glucosa y urea representa aproximadamente un 10% de la de sodio, pero puede dar resultados erróneos si la concentración de urea o glucosa, o de cualquier otra sustancia distinta del sodio, está aumentada en plasma. En este caso, la osmolaridad del plasma es mayor de la calculada debido la presencia de una elevada concentración de glucosa. ¿Cuál es la densidad de la orina, y a qué se debe? La presencia de cualquier soluto en la orina en concentraciones elevadas aumenta su densidad respecto a la del agua (1.000). En este caso la densidad está elevada a pesar de que la concentración de sodio es baja, por lo que debe haber algún otro soluto en la orina, que en este caso es la glucosa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?   La eliminación de un gran volumen de orina en un paciente deshidratado indica que algo está forzando al riñón a eliminar gran cantidad de agua. Podría tratarse de una diabetes insípida, pero en este caso la densidad de la orina sería baja. La causa más probable es la diabetes mellitus. .

Parte 2ª: Durante unas vacaciones, Cristina deja de seguir rigurosamente el tratamiento y sufre un brusco empeoramiento. Se la ingresa en urgencias en un estado letárgico, y con una respiración rápida. Presenta los siguientes datos de laboratorio. Na+] plasma 153 meq/L (135-145) [K+] plasma 8 meq/L (3.5-5) [Cl-] plasma 85 meq/L (100-108) [HCO3-] plasma 11 meq/L (23-27) pH arterial 7.26 (7.35-7.45) PCO2 25 mmHg (35-45) ¿Cuál es el trastorno ácido-base en este caso? El pH está disminuido, y el bicarbonato también lo está, por lo que la alteración es una acidosis metabólica. En los diabéticos descompensados se producen cuerpos cetónicos, que se disocian liberando protones y producen acidosis. La respiración rápida es un mecanismo compensador, que disminuye la pCO2 para tratar de normalizar el pH: En este caso la orina tendrá un pH ácido, probablemente de 4.5 que es el mínimo que puede alcanzar la orina, porque el riñón estará tratando de producir todo el bicarbonato posible en el plasma para compensar la acidosis, y en consecuencia estará secretando protones a la orina. La acidosis suele acompañarse de hiperpotasemia porque inhibe la secreción renal de potasio, y la entrada de potasio dentro de las células Observe que el cloruro está disminuido¿cuál es la causa de la hipocloremia? (Pista: calcule el anion gap) El líquido extracelular debe ser eléctricamente neutro, por lo que si la suma de los iones negativos es aparentemente menor que la de los positivos, indica que existe algún ion con carga negativa que no estamos teniendo en consideración. En este caso se debe a la presencia de los cuerpos cetónicos en el plasma, que después de disociarse y liberar protones se convierten en un anión con carga negativa. Las acidosis metabólicas en que se produce un ácido orgánico en el organismo, como cuerpos cetónicos o ácido láctico, presentan un “anion gap” elevado, y un cloruro bajo (para compensar la aparición de los aniones con carga negativa). En cambio, en las acidosis metabólicas debidas a pérdida de bicarbonato (por ejemplo, en la diarrea) el “anion gap” es normal, y el cloruro está aumentado para compensar la disminución del bicarbonato y que el total de iones negativos iguale a los positivos.

Parte 3ª: Carlitos, amigo de Cristina, tiene un accidente con la bicicleta sin llevar el casco y recibe un grave traumatismo cerebral, a causa de lo cual queda comatoso durante tres días. Alguien nota que el volumen de orina eliminado es de 500 ml/hora. La concentración de electrolitos en plasma es la siguiente. [Na+] plasma 159 meq/L (135-145) [K+] plasma 4.5 meq/L (3.5-5) [Cl-] plasma 125 meq/L (100-108) ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Con una concentración de sodio elevada en el plasma, la respuesta normal del riñón sería retener agua para normalizar la osmolaridad, y por tanto, eliminar un volumen de orina lo más reducido posible, de unos 600 ml/día. En este caso, por el contrario, está perdiendo grandes cantidades de agua. La explicación más probable es una falta de ADH, seguramente debido a una lesión cerebral. La pérdida de agua hace que el sodio se concentre en el organismo. Esta situación se denomina diabetes insípida. Los pacientes con diabetes insípida que están conscientes pueden compensar hasta cierto punto la pérdida de agua bebiendo grandes cantidades de la misma, pero si están inconscientes rápidamente se deshidratan. En este paciente la orina tendrá una densidad muy baja, cercana a la del agua, de 1.000. Esto se debe a que la mayoría de los solutos en la orina se reabsorben, mientras que parte del agua no se puede reabsorber por falta de ADH. ¿Cómo podría confirmar el diagnóstico? La prueba más sencilla es administrar al paciente ADH (en la práctica, se administra un análogo de la ADH denominado desmopresina, que tiene el mismo efecto en el riñón que la ADH). Si el trastorno se debe a la falta de ADH, la administración de ADH o desmopresina hace que inmediatamente disminuya el volumen de orina y aumente su densidad. Sin embargo, en algunos casos sucede que riñón no responde a la ADH (por ejemplo, por defecto de sus receptores de tipo V2), lo que se denomina diabetes insípida nefrogénica.