CRISIS FEBRIL Dr.Walter Valenzuela Tapia Pediatra

CRISIS FEBRILES Las convulsiones febriles son el tipo de crisis convulsiva más común de la práctica pediátrica. Se estima que entre un 2 y un 5% de todos los niños con edades inferiores a 5 años, sufrirá al menos una convulsión febril.

DEFINICIÓN Evento de la lactancia o de la infancia, que habitualmente se produce entre los 3 meses y los 5 años de edad, relacionado con la fiebre, pero sin datos de infección intracraneal o causa identificable. Se descartan las convulsiones con fiebre en niños que han experimentado anteriormente una crisis convulsiva afebril. Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU - (1980).

DEFINICIÓN Convulsión que ocurre en niños después del mes de edad, asociado a enfermedad febril no causada por infección del SNC, sin crisis neonatal previa y que no cumple criterios para otras convulsiones sintomáticas agudas. The Comission on Epidemiology and Prognosis of the International League against Epilepsy ILAE (1993)

CONVULSIÓN FEBRIL DEFINICIÓN: Episodio convulsivo desencadenado por fiebre en un lactanteoniño de 6 meses a 5 años de edad en ausencia de una enfermedad aguda del sistema nervioso central, disturbio metabólico o historia previa de crisis afebriles. American Academy of Pediatrics 1996, 1999; Fukuyama et al., CODIFICACIÓN CIE 10: Convulsión Febril: R56.0

ESTADO EPILÉPTICO FEBRIL Crisis febriles complejas con una duración mayor a 30 minutos, o crisis cortas seriadas sin recuperación de la conciencia en el período interictal. Equivale al 25% de los estados epilépticos en niños. CÓDIGO CIE 10: G41.9

CLASIFICACIÓN % Duración Post-ictal Semiología Crisis Desarrollo Psicomotor Generalizada Única NormalNormal SIMPLESCOMPLEJAS 80 – 85 % % 15 minutos CortoProlongado Parciales, focales (parálisis de Todd) 2 o más en 24hs Anormal. Crisis febril Recurrente: Crisis febriles Simples o Complejas que se repiten Entre los 6 meses y 5 años de edad.

INCIDENCIA Estudios epidemiológicos estiman que la convulsión febril ocurre en 2-5 %de niños menores de 5 años( EEUU / Oeste de Europa) Japón8 %India5 – 10 % Guam14 % Razón de discrepancia geográfica: Predisposición genética. –––– Factores ambientales.

ETIOPATOGENIA. FACTORES AMBIENTALES: FIEBRE Infecciones virales de vía respiratoria alta (60-80 %) Gastroenteritis aguda Infeción del tracto urinario Exantema súbito Reacciones febriles tras vacunas: Difteria-tétanos (1%), tos ferina (0.5%), sarampión (1.9%).

ETIOPATOGENIA FACTORES GENÉTICOS Se registran antecedentes familiares en un 20-40% de los casos, en 10-20% de los hermanos y en un 80% de los gemelos monocigóticos.

GENÉTICA Actualmente los análisis de ligamento y el empleo de microsatélites como marcadores genéticos, han permitido identificar diferentes locivinculados a las crisis febriles FEB1 (8q13-21), FEB2 (19p 13.3), FEB3 (2q23-24 ), FEB4 ( 5q ), FEB5 ( 6q 22 – 24)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Se presentan en el 98% en las primeras 24 horas de la fiebre (Evidencia clase II). Son el síntoma inicial de presentación de la enfermedad de fondo (25%). Tº: Mayor 38ºC: 75% Breves: 1 – 3 minutos (93%). Pueden ocurrur durante o después del inicio del episodio febril.

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA:EDAD - Crisis afebriles previas.Antecedentes personales y familiares de CF / Epilepsia - Tiempo de crisis y semiología. EXAMEN FÍSICO: - Constatar fiebre - Estado de sensorio - Vómitos, letargo, post ictal prolongado, compromiso del estado general, petequias, rigidez de nuca, irritabilidad, fontanela abombada, D/CINFECCIÓNSNC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFECCIÓN SNC – CRITERIOS PL: Menores de 1 año??Considerarlo seriamente / Observación 24 horas meses: Debe considerarse. Más de 18 meses: No considerar como procedimiento de rutina. Debe realizarse en presencia de signos meníngeos. Pacientes con tratamiento antibiótico previo? American Academy of Pediatrics 1996

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFECCIÓN SNC – Contraindicaciones para la realización de PL: Glasgow <13 Signos de shock séptico Enfermedad meningocóccica invasiva con signos de hemorragia Signos de hipertensión endocraneana Signos de focalización

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEBUT DE EPILEPSIA. El 2-3% de las convulsiones febriles simples desarrolla posteriormente epilepsia. El 10% de las convulsiones febriles complejas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síncopes febriles: Aparecen en el curso de procesos infecciosos. Presentan cianosis y/o palidez, bradicardia y afección parcial del nivel de conciencia (crisis anóxicas reflejas). Delirio febril, escalofríos, estremecimientos febriles ( no se pierde el nivel de conciencia).

CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN Mal estado general. Sospecha de infección del SNC. Crisis prolongada que no cede al tratamiento (más de 30 minutos), o varias recidivas dentro del mismo proceso febril. Anomalía neurológica post crítica. En caso de duda, observación por 12 horas.

Exámenes complementarios EMERGENCIA: Convulsiones febriles simples – No indicado laboratorio de rutina – Evaluación de causa de fiebre Prolongadas: – Sodio, potasio, cloro, calcio,magnesio séricos, glicemia, hemograma completo.

Exámenes complementarios POSTERIORES No está indicado el EEG posterior a primera CFS El seguimiento EEG debe considerarse en todo niño con CFC que recurre con convulsiones afebriles o en aquellos niños con convulsiones febriles recurrentes y retardo en el desarrollo o hallazgos neurológicos anormales. Neuroimagen: no indicada en CFS. –––– Es excepcional el hallazgo de anomalías en la CFC.CFC.

Riesgo de Recurrencia Edad: – <12 meses: 50% – >12 meses: riesgo de segunda crisis 30% Entre más pequeño mayor recurrencia. Antecedentes familiares de 1º grado con CF o epilepsia. Si la convulsión febril es compleja. Temperatura por debajo de 38º en el momento de la crisis. Recidiva en el mismo brote febril.

TRATAMIENTO Entrenamiento de los padres Manejo farmacológico agudo Tratamiento profiláctico intermitente Tratamiento profiláctico contínuo.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Indicaciones Pacientes con al menos una de las siguientes condiciones: Crisis frecuente en un período corto de tiempo: -3 ó más en 6 meses ó 4 ó más en un año. -Historia de crisis de duración > 15 minutos, o que requiera terapia farmacológica para detenerse.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO INTERMITENTE En niños con factores de riesgo Padres con gran nivel de ansiedad. Con evidencia de que la crisis febril se presenta antes de la fiebre. Diazepam oral 0.3 mg / Kg / dosis o rectal 0.5 mg / kg / dosis cada 12 horas.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO FENOBARBITAL 3-5 mg/kg/díaVía Oralc/24 horas. Reduce en 70-75% el Nº de recidivas. Acido Valproico mg/kg/día Vía Oral c/8-12 hs. Cuánto tiempo? Hasta 18 meses de la última convulsión? Hasta los 3-5 años?

Reacciones Adversas FENOBARBITAL: Hiperactividad, irritabilidad. Trastornos del sueño. Cutáneas. Posible reducción del CI (aún después de la suspensión). Significativas diferencias en la performance escolar. AVP: Falla hepática ( < 1 año). Pancreatitis. Trombocitopenia.

TRATAMIENTO PREVENTIVO INDICACIONES No están recomendados ni el tratamiento preventivo intermitente ni el contínuo en CFS En caso de gran ansiedad de los padres, el DZP Oral sería una buena alternativa.

TRATAMIENTO PREVENTIVO INDICACIONES CONVULSIONES FEBRILES COMPLEJAS – DZP intermitente vs Tratamiento permanente

Manejo de las crisis Mantenga la calma Tome el tiempo Proteja de golpes Coloque al paciente de costado No impida los movimientos No introduzca nada en la boca No administre nada por boca Esperar la recuperación total Ofrezca su ayuda

MANEJO DE UNA CONVULSION FEBRIL PROLONGADA Objetivos al usar medicación:. -Detener la crisis lo antesposible. -Evitar que se repita

Según: ¨Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas¨ Cualquier crisis > 30 minutos o crisis intermitentes entre las cuales el paciente no recobre la conciencia. No se debe esperar 10 minutos o más para iniciar el protocolo de manejo de SE. Dos o más crisis entre las cuales no se recupera la conciencia. Para efectos prácticos considerar cinco minutos como punto de corte. Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients -Neurol Clin 26 (2008) 385–408

MANEJO ESTADO CONVULSIVO FEBRIL ABC:Aspirar secreciones, elevar ángulo mandibular, alinear vía aérea / Oxígeno 100% / Monitoreo cardiorespiratorio / Acceso venoso. 1ra. Etapa: (tiempo 0) BZD : Diazepan 0.3 – 0.5 mg/kg ev. / Midazolam 0.1 –0.3 mg/kg FBT 20 mg/kg. ( 1 mg/kg/min). Manten. 5-7 mg/kg/día AVP mg/kg ev, oral o rectal, manten: mg/kd/d Lidocaina: 2-3 mg/kg, seguido de infusión de 4 mg/kg/hr. EER: Midazolam mg/kg, infusión mg/kg/hr Propofol,pentobarbital, tiopental D.Huanca Rev. Per. Pediatr. 61 (1) minutos: FNT 20 mg/Kg. ( máximo 1000 mg.). Pasar máximo 1mg/kg/min. Si cede: pasar a mantenimiento 5-7 mg/kg/día 20 minutos: No cede: Diazepan