Eventraciones de la Pared Abdominal R1 Max Rodríguez Ponce UPCH 2018

Introducció n -Dehiscencias de su plano musculoaponeurótico por traumatismo o postquirúrgico. -Factores de riesgo: desnutrición, obesidad, infección o isquemia parietal e intervenciones reiteradas sobre la misma localización. -Prevalencia del 2-20% y 30-35% en pacientes obesos o después del tratamiento de un aneurisma aórtico

Pared Abdominal Cortes horizontales de la pared anterior del abdomen. 1. Tejido subcutáneo; 2. músculo recto del abdomen, 3. hoja anterior de la vaina del recto del abdomen; 4. hoja posterior de la vaina; 5. línea alba; 6. fascia transversal; 7. peritoneo parietal; 8. espacio preperitoneal retrofascial; 9. músculo oblicuo externo; 10. músculo oblicuo interno; 11. músculo transverso. A. Corte que pasa por el ombligo. B. Corte que pasa entre el ombligo y el pubis por debajo de la línea arqueada (arco de Douglas). En su parte superior, se encuentra la apófisis xifoides en la línea media y lateralmente, los arcos anteriores de las costillas 10. a, 11. a y 12. a. A nivel inferomedial, está limitada por el borde superior del pubis, a nivel posterior por la columna vertebral y lateralmente por los huesos ilíacos. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Clasificación de las eventraciones Localización: mediales o laterales Tamaño: eventraciones de pequeño tamaño (menores de 4 cm de ancho), medias (5-10 cm) y grandes (superiores a 10 cm) Circunstancias del tratamiento: de forma programada o de urgencia.

Gradación del riesgo de aparición de una complicación parietal postoperatoria después del tratamiento de una eventración abdominal. Grado 1Bajo riesgo de complicación Ausencia de antecedentes de infección parietal Grado 2Tabaquismo Obesidad Diabetes Inmunodepresión Bronconeumopatía crónica Grado 3Antecedentes de sepsis parietal Presencia de una ostomía Abertura del tubo digestivo Grado 4Prótesis infectada Supuración local Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Rafias de la pared Consisten en reconstruir los planos peritoneal y musculoaponeurótico mediante la sutura de los bordes de la dehiscencia de estos planos. La solidez de la reparación y su duración se relacionan con la resistencia de los tejidos suturados y con la calidad del proceso de cicatrización. El éxito de esta reparación implica la realización de una aproximación sin tensión de los bordes musculoaponeuróticos de la eventración.

Reparaciones protésicas Se han convertido en la técnica de referencia de la reconstrucción parietal. Su principio consiste en garantizar la solidez parietal mediante la inserción de un material heterólogo destinado a reforzar el plano musculoaponeurótico alterado. Dos grandes tipos de prótesis: Sintéticas(polipropileno y poliester): permiten formación de neovasos y tejidos. Bioprótesis: para medio séptico pero alto costo

Localización de la prótesis Corte sagital de la pared abdominal anterior. Localizaciones de inserción de las prótesis. 1. Músculo recto del abdomen; 2. hoja posterior de la vaina; 3. fascia transversal; 4. localización preaponeurótica; 5. peritoneo parietal; 6. localización retromuscular prefascial y preaponeurótica; 7. localización intraperitoneal, preepiploica; 8. epiplón mayor; 9. localización preperitoneal. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Preaponeurótica: Reforzar la sutura subyacente. Permite disminuir la tensión sobre ella. Requiere simplemente un despegamiento subcutáneo. Debe contraindicarse, pues expone a la prótesis a un riesgo infeccioso significativo. Retromuscular: Abertura de la vaina de los músculos rectos del abdomen y la separación de las fibras musculares del plano aponeurótico posterior. El límite posterior de este plano es el borde externo de la vaina. Preperitoneal: Despegamiento del peritoneo parietal de la aponeurosis muscular posterior. Puede ampliarse en sentido lateral por detrás de los músculos anchos, a nivel de los flancos. Intraperitoneal: No requiere una disección parietal. El espacio de trabajo amplio permite utilizar prótesis de gran tamaño, que deben fijarse a la pared abdominal mediante puntos o grapas para evitar su desplazamiento.

Reparación de las eventraciones mediales

Sutura en dos planos Sutura aponeurótica directa en dos planos. A. Sutura de la hoja posterior. 1. Hoja anterior de la vaina del recto; 2. músculo recto del abdomen; 3. hoja posterior de la vaina. B. Sutura de la hoja anterior. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Técnica de Judd Sutura aponeurótica solapada según la técnica de Judd. A. Escisión de los tejidos cicatriciales y reavivamiento de los bordes aponeuróticos. B. Sutura del borde interno izquierdo a la aponeurosis contralateral con puntos en U. C. Sutura continua entre el borde de la hoja posterior y la base del colgajo anterior. D. Sutura entre las hojas anteriores con puntos en U. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

técnica Welti-Eudel (rafias parietales solapadas) Técnica de Welti-Eudel. A. Incisión longitudinal de la aponeurosis anterior del recto del abdomen a 15 mm del borde interno. B.Sutura en un plano de los labios aponeuróticos internos de la vaina incidida. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Slim (plastia aponeurotica sin tension) Autoplastia aponeurótica. A. Incisión vertical unilateral de la hoja anterior de la vaina del músculo recto del abdomen a 1 cm de su borde lateral. B. Incisión vertical contralateral de la hoja posterior de la vaina a 1 cm del borde lateral. C. Sutura de la hoja anterior a la hoja posterior contralateral. D. Sutura de la hoja posterior a la hoja anterior contralateral. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Beck (similar a slim, sin inversion aponeurotica y con protesis) Autoplastia peritoneoaponeurótica. A. Incisión de la hoja anterior de la vaina del músculo recto y de la hoja posterior contralateral. El peritoneo permanece adherido a la aponeurosis. B. Reconstrucción del plano posterior peritoneal. C. Aspecto tras la colocación de una prótesis retromuscular, cierre del plano anterior peritoneoaponeurótico. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Técnicas de relajación aponeurótica Técnica de relajación aponeurótica de Gibson. A. Incisión longitudinal de la aponeurosis anterior del músculo recto. B. Sutura en un plano de los bordes aponeuróticos mediales. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Procedimiento de Clotteau-Prémont Técnica de relajación aponeurótica de Clotteau-Prémont. A. Incisiones longitudinales múltiples de la aponeurosis anterior del recto del abdomen. B. Horizontalización de las incisiones tras la sutura de los bordes mediales. Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Técnica de traslación medial de los rectos del abdomen (separación de los componentes). 1. Dermis y plano subcutáneo; 2. músculo oblicuo externo; 3. músculo oblicuo interno; 4. músculo transverso; 5. músculo recto del abdomen. A. Exposición de la aponeurosis anterior del recto y del oblicuo externo. B. Sección de la aponeurosis del oblicuo externo a 2 cm lateralmente del recto del abdomen. C. Separación del oblicuo externo y del transverso lo más lateralmente posible. D. Sección de la hoja anterior de la aponeurosis del recto del abdomen y separación del músculo de su aponeurosis posterior. E. Traslación medial del músculo recto del abdomen. Técnica de traslación de los músculos rectos del abdomen (técnica de separación de los componentes) Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Ventajas Inconvenientes Localización retromuscularDisección fácil Coste reducido de la prótesis Límites laterales que reducen el tamaño de la prótesis Riesgo de hematoma, de seroma y de lesión de los pedículos vasculonerviosos No utilizable para los defectos laterales Localización preperitonealDisección amplia en sentido lateral Plano poco vascularizado Ausencia de contacto visceral Coste reducido de la prótesis Disección larga Drenaje necesario del espacio de despegamiento Localización intraperitonealAusencia de disección parietal Espacio de inserción protésica amplio Duración de intervención más corta Ausencia de drenaje Permite el tratamiento de defectos complejos Sólo se utiliza con laparoscopia Contacto prótesis-vísceras Necesidad de prótesis de doble cara Coste más elevado de la prótesis Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS

Bibliografia Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, , Volumen 30, Número 1, Páginas 1-22, Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS Clinical Key: Cirugía de las eventraciones de la pared abdominal