TRAUMA ABDOMINAL Belén Tama

Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de visceras (contenido) o de ambos a la vez. DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA -El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes fatales -El trauma cerrado representa el 65% del total de casos -El trauma abierto representa el 35% del total de casos -De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el 30% y las heridas por proyectil de arma de fuego y esquirlas de granadas de fragmentación representan el 70%

ANATOMÍA -Anatomía Externa -Anatomía Interna - Región toracoabdominal - Abdomen anterior - Flancos - Región lumbar - Región pélvica - Región glútea - Cavidad peritoneal - Cavidad pélvica - Espacio retroperitoneal (compartimientos)

CAVIDAD PERITONEAL Se divide en 2 partes: 1.Cavidad peritoneal superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso) 2.Cavidad peritoneal inferior (intestino delgado, parte del colon ascendente descendente, colon sigmoide y en la mujer los órganos reproductivos)

Es el área posterior a la cubierta peritoneal que Contiene: - La aorta abdominal - Vena cava inferior - Mayor parte del duodeno - Páncreas - Riñones y uréteres - Parte posterior del colon ascendente y descendente - Los compartimientos retroperitoneales de la pelvis ESPACIO RETROPERITONEAL

Se encuentra rodeada por los huesos pélvicos y contiene: - Recto - Vejiga - Vasos iliacos - Órganos reproductivos internos CAVIDAD PÉLVICA

Clasificacióndel Trauma Abdominal Trauma abierto Trauma cerrado PenetranteNo penetrante Sin lesión de víscera Con lesión de víscera De la paredDe vísceras Con lesión de pared Sin lesión de pared

CLASIFICACIÓN 1. Trauma cerrado (contusión) : - Se define como la contusión en la pared abdominal que origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales. - En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.

CLASIFICACIÓN 1. Trauma cerrado (contusión): Las condiciones mas frecuentemente relacionadas con trauma abdominal cerrado son: Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones) Caída de alturas Asaltos con armas “contundentes” Explosiones

Desaceleración Arma Contundente TRAUMA ABDOMINAL

Caída Explosiones TRAUMA ABDOMINAL

1. Trauma cerrado (contusión) : - Los órganos mas frecuentemente lesionados son: Bazo (40% – 55%) Hígado (35 % - 45%) Intestino delgado (5% - 10%) - Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma retroperitoneal”CLASIFICACIÓN

2. Trauma abierto: - Se define como la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo. - Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación.CLASIFICACIÓN

2. Trauma abierto: - Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte - Las vísceras más afectadas por arma blanca son: Hígado (40%) Intestino delgado (30 %) Diafragma (20%) Colon (15%)CLASIFICACIÓN

2. Trauma abierto: - Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y “efecto cavitacional”. - Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son: Intestino delgado (50 %) Colon (40%) Hígado (30%) Estructuras vasculares abdominales (25%)CLASIFICACIÓN

Arma cortopunzante TRAUMA ABDOMINAL

Manejo Inicial: “ABC del trauma” “Sonda nasogástrica + Sonda vesical” TRAUMA ABDOMINAL - A: Mantenimiento vía aérea (airway)- B: Respiración y ventilación (breathing) - C: Circulación y control hemorragia (circulation)- D: Determinación déficit neurológico (deficit)- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”

“ En pacientes hemodinámicamente inestables, la meta del médico es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de la hipotensión ” DIAGNÓSTICO

Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar: -Historia clínica completa -Examen físico exhaustivo -Laboratorios adecuados -Estudios imagenológicos pertinentes* Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar: -Historia clínica completa -Examen físico exhaustivo -Laboratorios adecuados -Estudios imagenológicos pertinentes*DIAGNÓSTICO

- Tiempo transcurrido desde la lesión - Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc) - Distancia del asaltante - Numero de heridas o impactos - Cantidad de hemorragia externa Trauma Abierto 1. Historia clínica

Cuchillo Destornillador Machete ARMAS BLANCAS

RevolverPistola ARMAS DE FUEGO

- Velocidad del vehiculo - Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco) - En que parte del vehiculo estaba el paciente - Uso o no del cinturón de seguridad - Activación o no del “airbag” - Estado de los otros pasajeros - Altura de la caída - Distancia al sitio de la explosión Trauma Cerrado 1. Historia clínica

Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP) -Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración del epiplón o intestino delgado y “estado de gravidez”. -Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas. 2. Examen Físico

-Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático -Palpación*: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote y determinar útero grávido. 2. Examen Físico

-Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad) -Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y fractura) -Examen peneano, perineal y rectal (sangre en el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación intestinal) -Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación) -Examen glúteo 2. Examen Físico

“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol o sustancia psicoactivas” “ABDOMEN INVALORABLE”

-Hemoclasificación (paciente inestable) -Hemograma básico -Amilasemia (trauma pancreático) -GlIcemia -Potasio (rabdomiolisis) -Creatinina sérica -Uroanálisis -Prueba de embarazo (mujeres fértiles) -Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT) (trauma renal) 3. Exámenes de Laboratorio

- Rx de columna cervical - Rx de tórax PA - Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral) - Rx de pelvis - TAC abdominal contrastado - Ecografía abdominal y pélvica - Uretrografía - Cistografía 4. Estudios Imagenológicos

Estudios diagnósticos en trauma cerrado - Lavado peritoneal diagnostico (LPD) - FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado) - TAC (triple contraste) “ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su mesenterio. ”

-Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con contaminación entérica. -Tiene una sensibilidad del 98%, aunque se pueden dar falsos positivos cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o la punción. Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

Técnicas: Abierta, semiabierta y cerrada Las indicaciones del LPD son: - Politraumatismo* - Estado mental alterado (TEC, intoxicación) * - Trauma torácico últimas costillas* - Lesión raquimedular* - Paciente inaccesible a valoraciones repetidas - Sospecha lesión intra abdominal. - Fracturas de pelvis* Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

Las contraindicaciones del LPD son: - Clínica evidente * (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y lesiones del tubo digestivo por HPAF) - Heridas del diafragma - Lesiones del tubo digestivo por HPAF - Operaciones abdominales previas - Obesidad mórbida - Cirrosis avanzada - Coagulopatia prexistente - Embarazo (tercer trimestre) Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

Las complicaciones del LPD son: - Infección de la herida - Hematomas - Desgarro de la fascia - Hernias incisionales - Perforación iatrogénica de víscera hueca - Lesiones vasculares Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

El LPD es positivo cuando: - Evidencia de sangre en punción peritoneal. - Aspiración mas de 10 cc por catéter. - Eritrocitos > por mm3. - Leucocitos > 500 por mm3. - Amilasas > 175 / l.u. - Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml - Líquido del lavado por sondas. - Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

LAPAROTOMÍA Indicaciones: Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo. Trauma cerrado de abdomen con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación. Datos tempranos de peritonitis.

LAPAROTOMÍA Hipotensión con herida abdominal penetrante Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.

LAPAROTOMÍA Indicaciones según estudios radiológicos: Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado Después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.

LAPAROTOMÍA Propósito: “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación. La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

TRAUMA ABDOMINAL Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto Antes de remitir a un paciente debe practicarle el CABD del trauma, colocar SNG y sonda vesical Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de base de cráneo Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una lesión de los órganos retroperitoneales

-No deje pasar una lesión del páncreas, duodeno o riñón. -No olvide practicar tacto rectal y vaginal. -Para realizar cualquier prueba dx el paciente debe estar hemodinámicamente estable. TRAUMA ABDOMINAL

Higado Bazo Estomago Intestino delgado (yeyuno - íleon)

TRAUMA HEPÁTICO Mas frecuente el abierto que el cerrado Hay perdida sanguínea, y signos de irritación peritoneal Evaluar por lavado peritoneal, TAC, ecografía y laparoscopia Mortalidad 10%

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Equímosis. Dolor a la palpación en cuadrante superior derecho. Fracturas costales o signos de trauma en hemitórax inferior derecho. Inestabilidad hemodinámica. Punción o lavado peritoneal positivo para sangre o bilis.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS HEPATICAS (HALLAZGOS INTRAPERATORIOS) GRADOLESIÓN I Hematoma subcapsular no expansivo, menos del 10% del área, herida capsular no sangrante, menos de 1 cm de profundidad. II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm de diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1–3cm de profundidad. III Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansión, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm o en expansión y herida mayor de 3cm de profundidad. IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que compromete 25-75% de un lóbulo. V Herida parenquimatosa que compromete mas de 75% de un lóbulo y herida de cava retrohepática.

MANIOBRAS O PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DEL SANGRADO 1. Compresión manual 2. Maniobra de Pringle 3. Maniobra del torniquete (Peñalosa) 4. Packing (empaquetamien to) perihepático 5. Hepatorrafia con malla compresiva

TRAUMA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco, hepáticos. Por lo general son traumas abiertos: por arma cortopunsante o proyectil Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la colecistectomía

CLASIFICACIÓN HERIDAS BILIARES GRADOLESION IContusión o hematoma de la vesícula o la triada portal IIAvulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o perforación de la vesícula IIIAvulsión completa de la vesícula, laceración del conducto cístico IVLaceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho o izquierdo, laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco VSección > 50% del hepático común o del colédoco.

TRATAMIENTO Grado I No requiere tratamiento Grado II Colecistectomía Grado III Colecistectomía Grado IV Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond. Hepático común o colédoco) Grado V Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux

TRAUMA ESPLÉNICO Ubicado en el hipocondrio izquierdo Suspendido por: ligamento frenoesplénico, gastroesplénico, esplenorrenal y el esplenocólico Tiene funciones hematológicas e inmunológicas Tiene gran flujo sanguíneo (200 ml por min) Sitio principal de depuración de bacterias

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS ESPLÉNICAS GRADOLESION I Hematoma subcapsular no expansivo, menos de 10% del área, herida capsular, no sangrante, menos de 1 cm de profundidad II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo, menor de 2 cm de diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1-3cm de profundidad sin compromiso de vasos trabeculares. III Hematoma subcapsular > 50% o en expansión, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm de profundidad y compromiso de vasos trabeculares IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que comprometa mas del 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares. V Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con desvascularización del bazo

PRESERVACIÓN DEL BAZO Sangrado <500 mL Lesiones asociadas mínimas. Hilio no herido. Ruptura esplénica mínima. No coagulopatía.

INDICACIÓN DE ESPLENECTOMÍA Sangrado >1000mL. Lesiones asociadas. Hilio herido. Rotura esplénica masiva. Coagulop atía.

COMPLICACIONES Hemorragia Pancreatiti s postoperat oria. Abscesos Sepsis Fístulas biliares Desvascula rización del estómago.

PÁNCREAS Y DUODENO -Posicion retroperitoneal, intima relacion, conveniente manejo conjunto. -Lesiones combinadas pancreato- duodenales. -Mayor causa de muerte es por sepsis. -Mayoría se da por trauma cerrado en epigastrio, compresión contra la columna vertebral.

COMPLICACIONES Pancreatitis Fístulas Abscesos Pseudoquistes

CLASIFICACION DE LAS LESIONES TIPO I Contusion y laceracion sin lesion del canal pancreatico. TIPO II Transección distal o lesion del parenquima con lesion del canal pancreatico. TIPO III Transección proximal o lesion del parenquima, probable lesion del canal pancreatico. TIPO IV Lesion combinada del pancreas y duodeno, o lesion masiva con destruccion de la ampolla de vater y desvascularizacion.

DIAGNOSTICO LAVADO PERITONEAL -Revela presencia de sangre, bilis o contenido intestinal. Revela la perforacion del duodeno. -Lesion del pancreas el resultado puede ser negativo. TAC - Visualizar los cambios inflamatorios.

GRACIAS